Какой диагноз наиболее вероятен?
Основной: Острая сосудистая недостаточность кишечника. Тромбоз мезентеральных сосудов в бассейне верхне-брыжеечной артерии. Некроз тонкой кишки? Разлитой перитонит, реактивная фаза?
Фон: ИБС. Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь
Подозрение (Ивченко) на опухоль поперечной ободочной кишки (нисходящей ободочной) Осложнения – острая тонко-толстокишечная непроходимость. Перетонит ?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Острая сосудистая недостаточность кишечникаа, тромбоз мезентеральных сосудов в бассейне верхне-брыжеечной артерии - на основании острого начала заболевания, наличия в анамнезе ИБС, мерцательной аритмии (следствие тромбоэмболии). Учитывая возраст, нельзя исключить АС верхнебрыжеечной а.
Некроз кишки предположен на основании длительности клинической картины (> 6 часов)
Описываем клинику, результаты физикальных данных, рентген, лейкоцитоз и СОЭ в ОАК.
Алгоритм дальнейшей диагностики: УЗИ с допплером -> СКТ с контрастом -> диагностическая лапароскопия (при необходимости).
Анемия, кровотечения, Конгломерат при пальпации, Опухоль в стадии распада Т4
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
Острая спаечная (странгуляционная) кишечная непроходимость – уточнить операции в анамнезе;
Кишечная непроходимость вследствие новообразования БП – нет данных на УЗИ и Rn;
Инвагинационная кишечная непроходимость – редко кровотечение (только при некрозе стенки), чаще в подвздошной области;
|
|
|
Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты (аускультативно шум);
Острый панкреатит, панкреонекроз;
Кишечный амебиаз. Заворот, Болезнь Гершпрунга, Аневризма брюшного отдела аорты, Опухоль какого то другого органа брюшной полости или забрюшинного пространства со сдавлением петель. Для диагностики проводим колоноскопию, Пассаж бария, УЗИ с доплером СКТ (подходит дл атеросклеротических изменений и повреждений кровеносных сосудов;, при хронических и острых течениях заболеваний печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, их функциональных нарушениях; опухолевые процессы или аномалии в функциях или строении органов; для точной оценки состояния лимфоидной ткани; при травмах внутренних органов.
На фоне каких заболеваний обычно развивается данная патология?
Инфаркт кишечника вследствие эмболии верхней брыжеечной артерии обычно возникает у больных с: ИБС и мерцательной аритмией; неспецифическим аортоартериитом; атеросклерозом висцеральных ветвей аорты; перенесших инфаркт миокарда.
Предраковых) – облигатных и факультативных.
Какое лечение показано у данного больного?
|
|
|
В случае сохранения перистальтики, цвета, блеска – эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии; возможна рентгенэндоваскулярная дилятация и стентирование верхней брыжеечной артерии.
В случае наличия изменений (более вероятный вариант) – лапаротомия (средне-срединная с возможным расширением разреза), субтотальная резекция тонкой кишки, как следствие – мальабсорбция (останется < 1 м тонкой кишки).
Лапаротомия – ревизия – обращаем внимание на печень, лимфоузлы, брюшину. Если М1 – то двуствольная колостома, опухоль оставляем , ушиваемся. Если М0 – опухоль убрать, и операция Гартман – 1. Через 12 месяцев – вторым этапом наложение анастомоза и восстановление целостности кишечной трубки.
Задача №5
Женщина 45 лет, ранее ничем не болевшая и не обследовавшаяся, предъявляет жалобы на боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым с примесью желчи. Заболела остро 2 суток назад - около 8 часов вечера появились довольно сильные боли, описанные выше, уменьшившиеся в интенсивности на следующее утро. В течение двух дней отмечается субфебрилитет. Общее состояние удовлетворительное. Отмечается субиктеричность склер. Положителен симптом Ортнера. В правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат с нечеткими контурами. Перитонеальных знаков нет. Диастаза мочи 16 единиц.
|
|
|
Задание
1. Какой наиболее вероятный диагноз? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Острый холецистит (флегмонозный ?) Инфильтрат правого подреберья, Паравизикальный абсцесс.
Острый обструктивный холецистит. Механическая желтуха.
На основании жалоб (боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым с примесью желчи, субфибрилитет), анамнеза (заболела остро 2 суток назад - около 8 часов вечера появились довольно сильные боли, уменьшившиеся в интенсивности на следующее утро), объективного исследования (субиктеричность склер, положительный симптом Ортнера, в правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат с нечеткими контурами).
2. Составьте дополнительный план дообследования пациента. УЗИ-ОБП, КТ, биохимия, ОАК, ОАМ.
ОАК (лейкоцитоз); ОАМ (желчные пигменты); Б/ХАК (общ., пр. билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ, СРБ). УЗИ органов гепато-панкреатобилиарной зоны. МРТ- холангиография для определения проходимости желчных протоков).
|
|
|
3. Какова Ваша лечебная тактика? Экстренная госпитализация, после проведения диагностических мероприятий, подтверждающих острый холецистит – начинаем консервативную терапию – АБ, спазмолитики, анальгетики, дезинтоксикационная терапия. Если состояние не удалось консервативно купировать в течение 3х дней –полостная холецистэктомия (если купировалось, то можно немного выждать, но всё равно нужно будет убирать абсцесс ) – это из-за паравезикального абсцесса. Всё убрать, резецировать часть сальника принимавшего участие в формировании инфильтрата , промыть брюшную полость, дренировать правое подреберье под ложем ЖП. (применяют сигарообразный дренаж)
Цель лечения: максимально полное и быстрое снижение уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной гипертензии. Госпитализация в хирургический стационар. Консервативной терапии в качестве предоперационной подготовки: голод в течение первых 2 дней от начала заболевания, на 3-5 день - «полуголодное» существование; питание ограничивается жидкими кашами, сухариками, некрепким бульоном, протертым слизистым супом; можно давать клюквенный кисель или морс; антибактериальная терапия (пенициллин (до 40 млн. ЕД в день, капельно, на 400-800 мл изотонического раствора хлорида натрия), ампициллин ( до 2 г в день), гентамицин (160 мг в день)). Спазмолитики: но-шпа или папаверин внутрь (по 1-2 таблетки 3-4 раза в день или по 2 мл внутримышечно дважды в день, в течение 5-7 дней), инфузионная терапия (Рингер, физ. р-р, глюкоза).
Показано проведение в течение 72 часов лапароскопической холецистэктомии.
ДАША:
А) Паппилосфинктеротомия -> холецистэктомия (либо сразу, либо через несколько дней)
Б) Острый деструктивный: лапаротомия – холецистэктомия+холедохотомия+удаление камня+наружный дренаж
4. Показания к оперативному лечению при данной патологии? Деструкивный процесс, Абсцесс , Угроза развития перетонита, Угроза развития перфорации ЖП.
острый деструктивный холецистит с явлениями распространенного перитонита, острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания).
5. Укажите вероятные причины данного заболевания. ЖКБ, Описторхи.
Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90- 95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или желчью и др. В патогенезе важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и F1a. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа.
Задача №6
Больной, 38 лет, обратился с жалобами на боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды, похудание, периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Около года назад лечился в стационаре по поводу острого панкреатита. Злоупотребляет алкоголем. Ухудшение состояния в течение последних 6 месяцев. Амбулаторно перенес 3 отчетливых обострения. В момент осмотра состояние относительно удовлетворительное. Живот участвует в дыхании, мягкий, практически безболезненный. Около пупка рубец от лапароцентеза. В эпигастрии пальпируется инфильтрат, образование без четких контуров, неподвижное. Общий анализ крови и мочи, билирубин, мочевина, креатинин, амилаза. щелочная фосфатаза, трансаминизы - в пределах нормы. При УЗИ - в области тела и хвоста поджелудочной железы определяется жидкостное образование до 8 см с хорошо выраженными стенками, без внутренних структур.
1. Какой наиболее вероятный диагноз? Постнекротическая ложная киста поджелудочной железы Обострение хронического (калькулезного) панкреатита. Киста ПЖ. (кисты могут быть истинные или ложные, связанные с протоками или не связанные с протоками.) + Кисты ПЖ разделяют на врождённые — истинные и приобретённые — ложные, псевдокисты. Истинные кисты имеют внутреннюю эпителиальную выстилку. Стенки ложных (псевдокист) лишены такой выстилки и состоят из фиброзной ткани.
2. Перечислите необходимые дополнительные обследования. КТ, кал на эластазу, ГЛЮ крови, РХПГ после купирования обострения.
Эндосонография. Под эндосонографическим контролем может быть произведена диагностическая пункционная биопсия, для цитологической и гистологической верификации, внутреннее дренирование постнекротических кист.
КТ с контрастированием. Постнекротические кисты не меняют плотности и размеров после контрастирования, что помогает в проведении дифференциального диагноза с кистозными опухолями.
МРТ Наличие жидкости внутри псевдокисты является естественным контрастом, что позволяет диагностировать последнюю как при стандартной МРТ, так и при МРХПГ. МРТ дает возможность различать и геморрагический компонент жидкости
ЭРПХГ ( Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) позволяет оценить состояние протока поджелудочной железы и его ветвей при хроническом панкреатите. При этом можно обнаружить расширение (как правило, неравномерное – «цепь озер»), искривленный ход, стеноз протока, а также возможное наличие кист или камней в протоках. Наибольшую ценность ЭРПХГ представляет при отсутствии данных эндосонографии или сомнительных результатах МРПХГ.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 1151; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!