Опишите последовательность развития осложнений и путь распространения гнойно-воспалительного процесса в анализируемой клинической ситуации.
Инфицированная мозоль -> подапоневротическое пространство -> предплечье через пространство Пирогова
Первичный очаг – мозольный абсцесс, который впоследствии через комиссуральное отверстие апоневроза в обл 3-4 м/п промежутка проник в межпальцевое (комиссуральное) и подапоневротическое пространства. Через карпальный канал гной проник в пространство Пирогова-Парона.
Перечислите, какие еще осложнения возможны у данного больного и почему?
Местные –Флегмона тыла кисти, остеомиелит, Миозит. Системные – ССВО, ДВС, ПОН
Тендовагинит сухожилий сгибателей 3-4 пальцев (глубокие сгибатели соседствуют с комиссуральной флегмоной), пандактилит (гнойное поражение всех тканей пальцев), остеомиелит фаланг 3-4 пальцев (костный панариций), сепсис.
Возможно развитие процесса с затеканием гноя в пространство тенара (из срединного в латеральное фасциальное пространство, отсюда сообщение с предплечьем через синовиальное влагалище I пальца); в глубокий отдел срединного пространства ладони, а оттуда:
1) опять же - в пространство Пирогова-Парона, образуя глубокую флегмону предплечья;
2) по каналам червеобразных мышц на тыльную поверхность межпальцевых промежутков с развитием тыльной подапоневротической флегмоны
3) по клетчатке межпальцевых промежутков с развитием тыльной подкожной флегмоны;
Где и какое лечение показано пациенту?
Экстренная госпитализация в отделение гнойной хирургии, -> проводниковая анастезия или наркоз -> вскрытие мозоли, контрапертурные разрезы на ладони, ревизия и обнаружение затеков на предплечье -> контрапертурные разрезы на предплечье. Промываем, дренируем -> асептическая повязка, иммобилизация, возможно введение анатоксина противостолбнячного, Гемоделюция с форсированным диурезом, АБ, НПВС.
|
|
|
Точно определить локализацию гноя до операции сложно. Только во время операции появляется возможность исследовать все пути распространения гнойного экссудата.
1) Госпитализация в хирургический стационар.
2) Операция с обязательным дренированием раны резиновыми полосками и марлевыми полосками с гипертоническим раствором.
а) Разрез на ладони соответственно межпястному промежутку III-IV. По желобоватому зонду осторожно вскрывают ладонный апоневроз несколько в стороне от кожного разреза (Danger! непосредственно под ладонным апоневрозом расположены поверхностная артериальная ладонная дуга и ветви срединного нерва, лежащие на сухожилиях сгибателей пальцев!). Резко измененный некротизированный апоневроз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей. После рассечения ладонного апоневроза манипуляцию необходимо осуществлять тупым путем, опасаясь повреждения ладонно-артериальных дуг. В глубокое подсухожильное пространство срединного фасциального ложа ладони проникают между сухожилиями сгибателей III и II пальцев.
|
|
|
В формирующийся на ладони рубец могут вовлекаться сухожилия сгибателей с образованием контрактур пальцев, что является недостатком срединного доступа.
Комиссуральные (флегм??) (локализ в дист части кисти) вскрывают линейными или полудугообразными разрезами соответствующих процессу межкостных промежутков на ладонной и тыльной поверхности. На передней поверхности предплечья 2 параллельных латеральных разреза.
б) При способе Пика, когда разрезы для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства проводят у внутреннего края возвышения I и V пальцев, достигается хороший дренирующий эффект, однако не исключается повреждение двигательной ветви срединного нерва и глубокой артериальной дуги (см. запретная зона кисти).
в) Вскрытие флегмон срединного ладонного пространства по А. Канавелу в зависимости от течения и локализации гнойно-некротического процесса представляется линейным разрезом, 3-4 см., который, проводят на уровне головок пястных костей. При необходимости параллельно первому проводят для достижения лучшего дренирования второй разрез. При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы Канавел рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет дренировать не только гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья. См картинку.
|
|
|
3) Кисть и пальцы иммобилизуют на шине/лангете в полусогнутом положении.
4) Сочетанное применение антибиотиков, детоксикационная терапия.
Доп. инфа
Класс. флегмон кисти: Кожный абсцесс. Мозольный абсцесс. Межпальцевая флегмона. Подапоневротическая флегмона ладони. Флегмона срединного ладонного пространства. Флегмона пространств мышц возвышения 1 пальца. Флегмона пространства мышц возвышения 5 пальца. Подкожная флегмона тыла кисти. Подапоневротичсокая флегмона тыла кисти.
Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара при соответствующей клинической картине вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости необходимо дренировать её узкой турундой.
|
|
|
При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти. С этой целью применяют разрез по Изелину длиной 3-4 см., проходящий по первой межпальцевой складке. По методу Канавела флегмоны тенара вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. Флегмону тенара можно вскрыть тыльным разрезом параллельно лучевому краю середины II пястной кости.
Консервативное лечениедопустимо только в начальной стадии флегмоны: назначают постельный режим, покой для пораженной конечности, внутримышечно большие дозы антибиотиков, обильное питье, молочно-растительная диета, сердечные, болеутоляющие средства. Местно в окружности флегмоны производят обкалывание тканей раствором пенициллина в новокаине, применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. При отграничении процесса и формировании гнойников (ограниченная флегмона) консервативное лечение завершается вскрытием их и дренированием.
Задача №3
У больной 30 лет около 6 часов назад появились боли в эпигастральной области, однократная рвота желудочным содержимым. При осмотре в поликлинике состояние удовлетворительное. Язык влажный, слегка обложен. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии и правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Температура тела 37,8℃, ЧСС 80, лейкоциты крови 9,0х109/л. Гинекологический анамнез без особенностей, очередная менструация должна начаться через 2-3 дня.
1. Острый аппендицит
2. Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Однократная рвота, может быть жидкий стул, так же однократный. Язык, темпер и лейкоцитоз.
3. Подпеченочное (иммитация печеночной колики) тазовое ( имитация гинекологических болей) ретроцекальное и забрюшинное – очень похожи на МКБ с печеночной коликой – определяй Симптом Образцова (боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги. Причиной является раздражение рецепторов воспаленного аппендикса при напряжении большой поясничной мышцы (лат. Psoas major, часть подвздошно-поясничной мышцы, Iliopsoas) и мышц передней брюшной стенки.)
4. Урология: МКБ, Пиелонефрит. Гинекология – апоплексия, Сальпингит, Внематочная. Инфекции – ПТИ, сальмонеллёз, псевдотуберкулез.
5. Вызываем скорую и в хирургический стационар.
Задание
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 570; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!