Случаи из терапевтической практики 15 страница
они все пугались, когда обнаруживали в самих себе те про-
блемы, о которых слышали от подобных пациентов, испы-
тывали страх от того, что могут подорвать свое психическое
здоровье в той же мере, в какой пациенты, чьи истории они
слушали, или что длительное наблюдение за этими пациен-
тами вызовет у них личностную регрессию. Еще одна паци-
ентка из этой же категории испытала резкую перемену в
своем отношении к остальным членам группы, высказав
следующее: «Я не выношу людей в группе. Они отврати-
тельны. С меня хватит смотреть на то, как они стараются
повесить на меня свои проблемы. Я не хочу о них слышать.
Я не испытываю к ним симпатии, и для меня невыносимо
смотреть на них. Они безобразные, толстые и отвратитель-
ные». Она ушла с первой групповой встречи на тридцать
минут раньше и больше никогда не возвращалась. В тече-
ние своей жизни она много раз переживала из-за болезней
других людей, старалась избегать больных; однажды, когда
ее мать упала в обморок, она «перешагнула через нее», ско-
рее чтобы уйти, чем позвать на помощь. Многие имеют
склонность избегать больных людей. Если при них проис-
ходил инцидент, они «тут же уходили» или старались «смот-
реть в другую сторону». На многих из них оказывал сильное
впечатление вид крови. Особенно они начинали беспоко-
иться, когда кто-то другой обсуждал проблемы, сходные с
их собственными.
Хотя большинство терапевтов понимают, что структура
группы сильно влияет на ее характер, сам механизм влия-
|
|
|
832
Случаи из терапевтической практики
ния не был окончательно изучен. У меня была возможность
близкого изучения этапов рождения и развития около вось-
мидесяти терапевтических групп, тех, которые вел я сам, и
тех, которые вели мои студенты, и я постоянно поражался
тому, что одни группы, казалось, «кристаллизовались» сразу
же, а другие намного медленнее, тогда как третьи болезнен-
но увядали, участники уходили, и группы начинали рабо-
тать только после нескольких циклов уменьшения и при-
бавления количества участников. У меня сложилось впе-
чатление, что то, «кристаллизовалась» группа или нет,
можно лишь отчасти отнести на счет умения и компетен-
ции психотерапевта или «хороших пациентов», в значи-
тельной степени критическая переменная — это какое-то
до сих пор неизвестное сочетание участников группы.
Недавний клинический случай заставил меня почувст-
вовать действие этого принципа очень отчетливо. По гра-
фику я должен был вести группу для профессионалов. Все
участники были подготовлены на одинаковом уровне и от-
носились примерно к одной возрастной категории. Мы ре-
шили создать две группы, но я не смог разделить участни-
ков так, чтобы учесть все их пожелания. В конце концов,
они согласились в течение пяти минут двигаться по комна-
те, изображая броуновское движение, так что по истечении
указанного времени часть из них оказалась на одной поло-
вине комнаты, а часть — на другой. (Лишь немногие из
участников сделали свой выбор спланированным.) Каждая
встреча происходила в течение полутора часов, одна группа
|
|
|
непосредственно за другой.
Хотя на первый взгляд может показаться, что группы
имели схожий состав, таинственное смешение участников
привело к тому, что каждая группа имела свой характер.
Эта разница проявилась уже на первой встрече и сохраня-
лась в течение всей работы группы.
Одна группа приняла чрезвычайно зависимую пози-
цию. На первую встречу я пришел на костылях с загипсо-
ванной ногой, так как повредил себе колено. Никто в груп-
833
27 - 7230
Ирвинг Ялом
пе не спросил меня о моем самочувствии. Они не постави-
ли сами кресла в круг. (Напомню, что все они профессио-
нальные терапевты и большинство когда-то вели группы!)
Они спрашивали моего разрешения даже на такие простые
действия, как открытие окна или курение. Большая часть
времени ушла на анализ их страха передо мной, дистанции
между мной и участниками и моего равнодушия и холод-
ности.
|
|
|
В другой группе в тот же день не успел я еще пройти в
дверь, как несколько человек спросили: «Что случилось с
вашей ногой?» Группа немедленно приступила к работе,
конструктивно используя свои профессиональные навыки.
Самое неприятное, что случалось со мной в этой группе, —
это возникновение чувства собственной ненужности: груп-
па работала самостоятельно, и мне лишь один раз удалось
обратить их внимание на пренебрежение моей персоной.
Таким образом, очевидно, что состав обеих групп дра-
матически повлиял на характер их дальнейшей работы.
Если бы группы были более продолжительными, а не огра-
ниченными по времени Т-группами (16 сессий), то воз-
можно, что различные окружающие обстановки могли в
конце концов свести на нет разницу в благотворном воз-
действии группы на каждого из ее участников. Однако
члены первой группы чувствовали себя более напряженно,
неловко и в силу более скромного диапазона переживаний
узнали себя меньше.
Существует всеобщее клиническое убеждение, что ге-
терогенные группы имеют преимущество перед гомоген-
ными в интенсивной групповой терапии. Гомогенным
группам приписываются более быстрая «кристаллизация»,
лучшая сплоченность, более быстрое обеспечение поддержки
членов группы, лучшая посещаемость, меньшая конформ-
ность и более быстрое снятие симптомов облегчения. Но, с
другой стороны, терапевты глубоко убеждены, что гомоген-
ные группы, в противоположность гетерогенным, имеют
тенденцию оставаться на поверхностном уровне, такие
|
|
|
834
Случаи из терапевтической практики
группы также имеют неблагоприятную среду для измене-
ния структуры характера.
Результатом клинических наблюдений является прави-
ло: между пациентами и культурой межличностных потреб-
ностей группы должна существовать определенная степень
несовместимости. Принцип, состоящий в том, что измене-
нию предшествует состояние диссонанса или рассогласо-
ванности, опирается на клинические и социально-психо-
логические исследования, и к этой идее мы еще будем воз-
вращаться в дальнейшем. Как бы то ни было, участники
группы не извлекут никакой пользы из диссонанса без аде-
кватной силы «эго», следовательно, гетерогенность по
линии конфликтов и гомогенность по силе «эго».
Гетерогенность группы не должна достигаться ценой
групповой изоляции. Учитывайте разность в возрасте: если
в группе молодых людей находится только один пятидеся-
тилетний, то он может выбрать сам или быть вынужденным
принять роль персонифицированного старшего поколе-
ния. Происходит стереотипизация этой роли и роли моло-
дых пациентов, и необходимая взаимная искренность и
близость не возникают. Такая же ситуация и в группе взрос-
лых, где присутствует один юноша, который играет роль
непослушного подростка.Тем не менее есть и преимущест-
ва в разбросе в возрасте: пациенты, взаимодействуя друг с
другом, придут к пониманию своих настоящих, прошлых и
будущих взаимоотношений со значимыми людьми — роди-
телями, сверстниками и детьми.
Идея гетерогенности, даже с балансом или парами, все
же не без недостатков. Например, если в группе существует
слишком большая разница в возрасте, то жизненные про-
блемы одних могут быть настолько чуждыми и непонятны-
ми другим, что сплоченность группы окажется под угрозой.
Люди в возрасте, только и думающие о средствах к сущест-
вованию и бракоразводном процессе, оказываются иногда
слишком несовместимы с юношами и молодыми людьми,
проходящими через кризис идентичности.
835
27'
Ирвинг Ялом
Как супервизор и исследователь, я имел возможность
хорошо изучить полный тридцатимесячный амбулаторный
курс групповой терапии, который вели доктор Р. и доктор
• М., оба компетентные психиатры. Группа состояла из семи
двадцатилетних пациентов, шестеро из которых могут быть
определены как шизоиды. Одна пациентка, значительно
отличающаяся от остальных своей пассивной агрессивнос-
тью, была напугана перспективой близости и ушла из груп-
пы через пять месяцев. Еще одного пациента призвали в
армию в конце года. На замену ушедшим в группу пришли
два новых пациента.
Самой яркой особенностью этой гомогенно шизоидной
группы была ее экстраординарная монотонность. Все, что
было связано с группой — встречи, магнитофонные запи-
си, письменные отчеты, супервизорские сессии, — все бы-
ло тихим, безэмоциональным, медленным и скучным.
Казалось, ничего не происходит: не было никаких ви-
димых изменений, как на индивидуальном уровне, так и на
уровне группы в целом. Но тем не менее посещение было
почти идеальное, а групповая сплоченность очень высокой.
<...> Пациенты этой группы — и те, что были в ней с самого
начала, и те, что пришли позднее, — имели потрясающие
успехи, претерпели значительные характерологические из-
менения и имели полную симптоматическую ремиссию.
По правде говоря, немногие из изученных мной групп име-
ли такие же хорошие результаты. Именно эта группа по-
влияла на мое мнение о формировании групп вообще, и я
приписал первостепенную значимость таким характерис-
тикам группы, как сплоченность, посещаемость и стабиль-
ность.
Хотя теоретически я и соглашаюсь с идеей формирова-
ния группы из людей с различными межличностными ак-
центами и потребностями, я чувствую, что на практике это
может оказаться труднодостижимым. Работая с имеющим
ограниченную прогностическую ценность традиционным
скрининговым интервью, мы, вероятно, обманываем себя,
836
Случаи из терапевтической практики
если думаем, что можем получить тип группы, отличаю-
щийся тонким, неуловимым балансом и личностной спло-
ченностью, который требует реальной дифференциации
группового функционирования. Например, хотя шесть па-
циентов из семи, составляющих группу доктора Р. и докто-
ра М., были диагносцированы как шизоидные личности,
между ними было гораздо больше различий, чем сходства.
Эта явно «гомогенная» группа, несмотря на официальное
клиническое мнение, не сохранялась на поверхностном
уровне и привела к значительным личностным изменениям
своих участников. Хотя я и изучил много так называемых
гомогенных групп (например, состоящих из пациентов с
язвой желудка, кожными заболеваниями, из женщин, стра-
дающих ожирением, из родителей детей-преступников),
которые действительно оставались на поверхностном уров-
не, но я полагаю, что это результат не гомогенности, а уста-
новки терапевта и ограниченной культуры, которая сфор-
мировалась в группе с его помощью.
Объединение людей на основе одинаковых симптомов
или одинаковых проблем в их взаимоотношениях с детьми
может сообщать сильные скрытые культурно-релевантные
импульсы, которые будут способствовать выработке соот-
ветствующих групповых норм — ограниченность, поиск
сходства, затопление индивидуальности и ослабление
самораскрытия и взаимной искренности. Нормы, как мы
определили в пятой главе, будучи однажды запущенными в
действие, могут стать самосохраняющимися и с трудом
поддающимися изменению.
Обстановка
Групповые встречи могут проводиться в любой обстановке,
при условии отсутствия раздражающих или отвлекающих
факторов. Одни терапевты предпочитают, чтобы их паци-
енты сидели за круглым столом (прямоугольный неудобен,
837
Ирвинг Ялом
так как не все пациенты могут видеть друг друга). Другие
предпочитают вообще не иметь никаких препятствий в
центре, для того чтобы невербальные реакции, жесты паци-
ентов и все тело можно было наблюдать.
Открытые и закрытые группы
По мнению многих исследователей, группы могут быть оп-
ределены как открытые и закрытые: закрытые группы за-
творяют свои врата для новых членов и встречаются обыч-
но определенное количество раз; открытые группы сохра-
няют постоянный размер путем замещения уходящих
участников новыми. Открытые группы также могут иметь
заранее определенное количество встреч, например, груп-
пы университетской студенческой медицинской службы
могут договориться о встречах только в течение одного де -
вятимесячного семестра. Обычно открытые группы встре-
чаются в течение неопределенного количества времени,
хотя через каждые два года может происходить полная сме-
на участников и даже ведущего. Я знал группы в психиатри-
ческих учебных центрах, которые встречались в течение
двадцати лет, передаваясь каждые два-три года вновь вы-
пустившимся терапевтам или пришедшему студенту.
Продолжительность и частота встреч
До середины шестидесятых годов казалось, что продолжи-
тельность сеансов в психотерапии четко определена: пять-
десят минут на индивидуальную работу и восемьдесят — де-
вяносто минут на сеанс групповой терапии — это было час-
тью укоренившихся традиций. Большинство групповых
психотерапевтов соглашались с тем, что удачно сформиро-
ванной группе первые шестьдесят минут необходимы для
того, чтобы разогреться и поработать над основными во-
838
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 94; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!