Случаи из терапевтической практики 14 страница
Отбор пациентов
Судьба пациентов групповой терапии и терапевтической
группы по большей мере может определиться еще перед
первой групповой встречей. Несмотря на использование
критерия тщательного отбора, большинство пациентов, за-
писавшихся в групповую терапию, могут покинуть тера-
пию в унынии, не получив никакой пользы. Исследования
показывают, что первичная композиция группы оказывает
сильное влияние на конечный результат целой группы.
Как может терапевт определить, пригоден ли данный
пациент для групповой терапии?
Клиницисты пришли к единому мнению о том, что па-
циенты являются плохими кандидатами на участие в амбу-
латорных группах интенсивной терапии, если у них обна-
822
Случаи из терапевтической практики
руживаются: мозговые травмы, паранойя, выраженный на-
рциссизм, ипохондрия, суицидальные попытки, наркоти-
ческая и алкогольная зависимость, острые психозы или со-
циопатия.
Эти пациенты в групповой терапии обречены на неуда-
чу из-за невозможности их участия в решении главной за-
дачи группы; они вскоре выстраивают интерперсональную
роль, которая вредна как для них самих, так и для группы.
Возьмем социопатичного пациента, участие которого в ам-
булаторной интерактивной группе является в высшей сте-
пени рискованным. Такие пациенты по определению в
группе становятся деструктивными. Хотя в начале терапии
они могут стать активными и важными участниками, в
конце концов они демонстрируют свою базовую неспособ-
ность строить социальные отношения, часто с драматич-
ными и деструктивными последствиями. Вот клинический
пример.
Мистер Глеб, тридцатипятилетний в высшей степени
сообразительный пациент с историей алкогольной зависи-
мости, которому были свойственны чрезвычайная непо-
стоянность и утрата межличностных связей, был введен
вместе с двумя другими пациентами в действующую груп-
пу, которая перед этим сократилась до трех человек, так как
несколько ее участников завершили свой курс лечения. Ко-
терапевты понимали, что его присутствие на занятиях рис-
кованно, но, поскольку группа была обучающей и находи-
лась под наблюдением, им было важно восстановить ее размер;
он же был одним из нескольких потенциально подходящих
пациентов. Вдобавок они были несколько заинтригованы
его намерением изменить свой стиль жизни. Классический
социопат бесконечно добивается поворотного пункта в
своей жизни. Мистер Глеб к третьей встрече стал явным со-
циально-эмоциональным лидером группы — казалось, он
был способен чувствовать острее и страдать глубже осталь-
ных членов группы. Он представил группе, так же как пред-
ставлял терапевту, большей частью выдуманный отчет о
823
Ирвинг Ялом
своей истории и текущей жизненной ситуации. К четвер-
той встрече, как терапевты узнали позже, он соблазнил
одну из участниц группы и к пятой возглавил дискуссию на
тему неудовлетворенности группы краткосрочностью
встреч. Он предложил группе, с разрешения терапевта или
без него, встречаться чаще, возможно, в доме у кого-то из
членов группы и без терапевта. К шестой встрече он, без
всякого предупреждения, исчез. Терапевты узнали потом,
что он неожиданно решил предпринять велосипедное путе-
шествие на две тысячи миль, надеясь продать записи путе-
шествия в журнал.
Этот достаточно яркий пример демонстрирует причины,
по которым включение социопатичного индивида в гетеро-
генную амбулаторную группу вредоносно: его социальное
«лицо» обманчиво; он часто растрачивает необычайно
много энергии группы, так много, что его уход оставляет
группу истощенной, озадаченной и обескураженной; он
редко ассимилирует терапевтические нормы и вместо этого
часто эксплуатирует других членов группы и группу в це-
лом для получения немедленного удовлетворения. Это не
означает, что терапевтические группы противопоказаны
этим пациентам. На самом деле специализированная фор-
ма групповой терапии (10) с более гомогенным составом и
разумным использованием сильной группы с постоянным
давлением может быть верным выбором лечения. Этот
принцип также применим к другим сложным случаям,
перечисленным выше. Таким образом, применительно к
людям, страдающим тяжелыми нарушениями психическо-
го здоровья, гораздо правильнее было бы говорить о пользе
терапевтических групп специфического типа.
Изучение одного очевидного критерия — досрочного
ухода из терапии — представляет богатый источник инфор-
мации, касающейся процесса отбора. Известно, что преж-
девременно покидающий группу пациент не получает пользы
от своего кратковременного пребывания в ней.
В ходе группового курса пациенты неизбежно пережи-
824
Случаи из терапевтической практики
вают периоды смятения и фрустрации. У каждого из них
будет много дней, когда они будут чувствовать сильное же-
лание не идти на встречу.
Внешнее давление оказалось существенным фактором
для ухода нескольких пациентов из группы, которые были
настолько «выбиты из колеи» внешними событиями в их
жизни, что им было трудно найти в себе силы продолжать
заниматься в группе. Они не могли исследовать свои отно-
шения с другими членами группы, пока им грозил разрыв
отношений с наиболее значимыми людьми в их жизни. Им
казалось особенно бессмысленным и фрустрирующим слу-
шать, как другие члены группы обсуждают свои проблемы,
в то время как их собственные проблемы казались такими
непреодолимыми. Среди внешних давлений назывались
следующие: супружеские разногласия, связанные с грозя-
щим разводом, проблемы, связанные с гетеросексуальнос-
тью, надвигающиеся неприятности в учебе, разрушающие-
ся отношения с родителями.
Значимость внешних давлений как фактора, связанно-
го с уходом пациентов, было трудно оценить, поскольку
этот фактор часто становился вторичным по сравнению с
внутренними силами. Психологическое смятение пациен-
та может быть причиной резкого ухудшения его жизненной
ситуации — так возникает вторичное, внешнее давление;
либо пациент может сосредоточиться на внешней пробле-
ме, искусственно раздувая ее, чтобы избежать тревоги, воз-
никающей в терапевтической группе. Несколько пациен-
тов расценили внешнее давление в качестве главной при-
чины своего ухода, но подробное выяснение обстоятельств
показало, что внешний стресс был, в лучшем случае, до-
полнительной, но не весомой причиной для ухода. Излиш-
няя сосредоточенность на внешних событиях часто оказы-
валась проявлением механизма отрицания, который помогал
пациенту избежать чего-то в группе, что он воспринимал
825
Ирвинг Ялом
как опасное. Пациенты используют внешние давления как
рационализацию, объясняющую их уход, чтобы избежать
ожидаемых опасностей самораскрытия, агрессии, близости
или столкновения с неизвестными аспектами самих себя.
Групповая девиантность. Изучение пациентов, которые
отказались от терапии из-за того, что стали групповыми де-
виантами, дает дополнительную информацию, имеющую
отношение к процессу отбора; но прежде всего надо точно
определить понятие «девиантный». Почти каждый пациент
в группе обладает чем-то исключительным — он может
быть самым молодым или единственным холостым членом
группы, самым больным, единственным азиатом, единст-
венным, кто не учится в колледже, самым сердитым или
самым тихим. Как бы то ни было, многие пациенты суще-
ственно, по нескольким признакам, отличаются от осталь-
ных членов группы, и эта девиантность с соответствующей
реакцией на нее явилась главной причиной отказа пациен-
тов продолжать групповые занятия. Роли у пациентов были
самые разные — от молчаливых и пассивных до шумных и
раздраженных, но все эти пациенты были изолированы и
воспринимались терапевтами и другими членами группы
как препятствие для движения группы.
Как мы сказали, все эти пациенты воспринимались —
группой, терапевтами, иногда и самими пациентами — как
«невписывающиеся». Это определение трудно перевести в
объективные измеряемые факторы. Чаще всего их связыва-
ют с недостатком психологического опыта, недостатком
межличностной сензитивности и с недостатком личной
психологической интуиции, что проявляется, в частности,
в распространенном использовании отрицания. Пациенты
часто имели более низкие социоэкономический статус и
образовательный уровень, чем остальная группа. Терапев-
ты, описывая их поведение в группе, подчеркивали, что эти
пациенты тормозили группу, общаясь на отличном, по
826
Случаи из терапевтической практики
сравнению с остальными участниками, уровне. Они стре-
мились остаться на уровне описания симптомов, обмена
советами или на уровне осуждения, но избегали участво-
вать в обсуждении спонтанно возникающих чувств и взаи-
модействия здесь-и-сейчас.
Среди пациентов имелась важная подкатегория из пяти
пациентов, которые были хроническими шизофрениками,
и после индивидуального лечения их состояние стабилизи-
ровалось. Они были «закрыты» и часто прибегали к исполь-
зованию отрицания и вытеснения. Их обособленность бы-
ла достаточно очевидной для других членов группы, из-за
их странной одежды, манерности и того, что они говорили.
Две другие пациентки отличались от остальных членов
группы своим стилем жизни. Одна из них раньше была
проституткой, и у нее был незаконнорожденный ребенок;
другая раньше была наркоманкой и имела обязательные
для такого случая контакты с представителями преступного
мира. Однако эти две пациентки не отличались от других
ни по одному из признаков, тормозящих групповое разви-
тие (они обладали психологической интуицией, межлич-
ностной сензитивностью и умели эффективно общаться), и
никогда не были групповыми девиантами.
Еще один пациент стал исключительно девиантным в
своей группе из-за собственных моральных и религиозных
норм. Его терапевтическая группа состояла из молодых
студентов колледжа, которые свободно обсуждали интим-
ную сферу взаимоотношений и часто затрагивали вопросы
секса. Пациент был квакером и добросовестно возражал
против этого, выполняя альтернативную службу больнич-
ного санитара. Его моральные воззрения настолько отлича-
лись от воззрений других, что он оказался в изоляции и
ушел из группы. Терапевты сообщали, что группа почувст-
вовала облегчение, когда он ушел, потому что он «затыкал
кляпом чувства группы».
Члены группы, которые не могут участвовать в реше-
нии групповой задачи и которые тормозят движение груп-
827
Ирвинг Ялом
пы в сторону завершения решения задачи, гораздо менее
привлекательны для группы и мотивируются прервать свое
участие в ней. Индивиды, чей вклад не соответствует высо-
ким групповым стандартам, имеют больше шансов уйти из
группы, и это особенно заметно, когда индивид имеет низ-
кий уровень самоуважения. Задачей терапевтической груп-
пы является вовлечь своего участника в содержательное об-
щение с другими членами группы, помочь ему раскрыть
себя, дать ему обоснованную обратную связь и проверить
скрытые и неосознаваемые аспекты его чувств, поведения
и мотивации. Индивиды, которые не могут, решать эту зада-
чу, страдают недостаточно развитыми навыками общения,
или у них отсутствует мотивация. Им не хватает необходи-
мой психологической заинтересованности, они менее спо-
собны к интроспекции, менее любознательны и склонны
использовать защитные механизмы самообмана, они с не-
охотой принимают пациентскую роль и едва ли считают
стремление к достижению личностных изменений полез-
ным занятием.
Эти открытия имеют прямое отношение к процессу от-
бора. Пациентов, которые станут девиантными, не сложно
определить, проанализировав их интервью. Отрицание, от-
сутствие акцента на интрапсихических и межличностных
факторах, склонность приписывать дисфорию соматике и
внешним факторам часто являются вполне очевидными.
Существуют способы, позволяющие распознавать хро-
нических шизофреников. У этих пациентов страдает при-
способляемость, они не могут вступать в близкие отношения
с членами мобильной интерактивной группы без серьезной
коррекции этой приспособляемости. Все пациенты, стра-
дающие хронической шизофренией, пришли в группу по
сходным причинам: их индивидуальные терапевты поняли,
что они, вероятно, достигли в лечении некоего плато и что
теперь пациентам нужно развивать социализирующие на-
выки; в нескольких случаях перевод пациента в групповую
терапию использовался как способ постепенного освобож-
828
Случаи из терапевтической практики
дения от него без возникновения чувства вины у терапевта.
Ошибка, таким образом, заключается не в идентификации
этих пациентов, а в допущении, что, даже если они не най-
дут общий язык с остальной группой, они тем не менее
будут получать пользу от групповой поддержки и возмож-
ности улучшить свои социализирующие техники. В нашем
эксперименте ожидания не оправдались. Результат был не-
благоприятным — ни пациент, ни группа не получили ни-
какой выгоды. В конце концов группа заставит девианта
уйти. Члены группы могут обмениваться улыбками, когда
такой девиант что-то говорит невпопад или неадекватно
ведет себя; они будут обращаться с ним как с вещью, они,
скорее, будут игнорировать его, чем тратить время на то,
чтобы понять его действия и высказывания. Короче говоря,
создается среда, несовместимая с терапевтическим процес-
сом.
Ригидные установки вместе с незрелыми желаниями
могут быстро привести индивида в положение девианта.
Одним из наиболее трудных пациентов, с которым мне до-
велось работать в группе, был человек, использующий для
отрицания фундаментальные религиозные воззрения. Этот
пациент был невосприимчив к обычно эффективному дав-
лению группы, потому что считал их всех спящими, — так
говорила секта, к которой он относился. Интерпретации,
которые он убежденно использовал с позиции базовой
догмы с нереалистичной буквальностью, как правило,
были неэффективны, а лобовая критика занимаемой им
позиции только укрепляла ее.
Важно, что терапевт пытается выделить пациентов, ко-
торые станут девиантными в отношении целей конкретной
группы, для которой они были сформулированы. Как я сказал,
все другие формы девиантности, не касающиеся групповой
задачи, значения не имеют. Индивид, девиантный при вы-
боре сексуального объекта, — подходящий пример. Возь-
мем тех же участников с гомосексуальной ориентацией —
некоторые из них чувствуют себя очень плохо в группах, со-
829
Ирвинг Ялом
Случаи из терапевтической практики
стоящих из гетеросексуальных мужчин и женщин. Но их
поведение все же неадекватно не из-за их девиантного сек-
суального стиля, а из-за их межличностного поведения в
группе, которое противодействует выполнению групповой
задачи. Они могут быть настолько замкнуты и скрытны, что
не могут установить хоть в какой-то мере доверительные
отношения с другими участниками; они могут использо-
вать группу как платформу для пропаганды идеи освобож-
дения геев, воздерживаясь от самоанализа и проявления
интереса к другим членам группы; или они могут быть на-
столько сексуально озабочены, а их озабоченность настолько
эгоистична, что они могут использовать межличностные
контакты только для явных или едва прикрытых сексуаль-
ных целей. Как бы то ни было, я нашел, что большинство
гомосексуалистов, которые хотят лечиться добровольно (а
не пришли под чьим-либо давлением), вписываются в груп-
повую терапию очень хорошо. Не имеет значения, пришел
ли индивид в группу для того, чтобы изменить свою сексу-
альную ориентацию на гетеросексуальную, или он хочет
обрести больший комфорт и самопонимание внутри гомо-
сексуальной ориентации. И та, и другая цели полностью
приемлемы для терапевтической группы, в которой приня-
то уважать индивидуальные различия.
Конфликтные чувства, связанные со сближением,
представляют собой распространенную причину ухода из
группы. Уход из группы обнаруживает конфликты сближе-
ния разными способами: 1) шизоидным уходом, 2) дезадап-
тивным самораскрытием (нерегулярными самораскрытия-
ми или постоянным страхом самораскрытия) и 3) нереа-
листичными требованиями постоянной близости.
Несколько пациентов были продиагностированы как
личности с шизоидными нарушениями из-за их межлич-
ностной холодности, отчужденности, интроверсии и тен-
денции к аутизму, из-за постоянных проблем, которые они
испытывали в отношениях с другими членами группы и
при общении с ними. Каждый из них начал заниматься в
группе, приняв решение выразить свои чувства и откоррек-
тировать свои прежние неадаптивные паттерны отноше-
ний. Они не смогли завершить достижение поставленных
целей и испытывали фрустрацию и тревожность, которые,
в свою очередь, не давали им говорить. Терапевты описы-
вали их групповую роль как: «шизоидно-одинокий», «мол-
чаливый участник», «ничтожество», «периферийный», «ту-
пой», «подручный доктора». Признав, что причина неудачи
находится в них самих, большинство этих пациентов пре-
рвали лечение, будучи совершенно обескураженными из-за
невозможности получить помощь от групповой терапии.
Другой шизоидный пациент, чей диагноз находился
где-то между шизофренией и шизоидной личностью, ушел
из группы по другим причинам — из-за страха проявления
собственной агрессии по отношению к другим членам
группы. Изначально он пришел в терапию, по его словам,
из-за «желания взорваться... страха убить кого-нибудь при
этом... что выражалось в том, что я держался подальше от
людей». Он участвовал в дискуссиях на первых четырех
встречах, но пугался эмоций, выражаемых другими. На пя-
той встрече один из членов группы в течение всего занятия
все время рассуждал на отвлеченные темы. Пациент очень
сильно рассердился на завладевшего разговором члена
группы и на других участников, которые разрешили ему это
сделать; ничего на сказав терапевту, он быстро покинул
группу.
Другие пациенты по-иному выражали свои проблемы в
сфере дружественных отношений: некоторые испытывали
постоянный, навязчивый страх самораскрытия, который
мешал им принимать участие в групповой жизни и, в ко-
нечном итоге, склонял их к уходу; третьи совершали преж-
девременное, хаотичное самораскрытие и внезапно уходи-
ли из группы, в то время как остальные, требуя от других
членов группы немедленного вступления в искусственно
создаваемые близкие отношения, ставили себя в ложное
положение.
830
831
Ирвинг Ялом
Несколько пациентов, покинувших групповую тера-
пию, сообщили, что были психологически травмированы,
познакомившись с проблемами других членов группы.
Один пациент утверждал, что в течение трех недель своего
пребывания в группе он чувствовал, как проблемы других
участников оказывают на него сильное негативное влия-
ние, они снились ему каждую ночь, преследовали его в те-
чение дня. В каждой группе находился хотя бы один паци-
ент, чьи проблемы сильно волновали других участников;
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 103; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!