Случаи из терапевтической практики
«Я, пожалуй, слегка раздражен или слегка обижен», посо-
ветуйте ему остаться в таком состоянии; никто и не гово-
рил, что он может обсуждать только сильные эмоции. «Рас-
смотри свою обиду через лупу; как можно точнее опиши,
что это такое». Постарайтесь пресечь его привычные спо-
собы избегания: «Каким-то образом ты упустил что-то, что
казалось важным. Мы можем вернуться на пять минут
назад? Мне показалось, что ты почти плакал, когда ты раз-
говаривал с Джули. У тебя внутри что-то происходило».
Нужно, чтобы он научился наблюдать за своим телом; час-
то он не испытывает аффект, но может заметить его анато-
мические эквиваленты: спазмы в желудке, усиленное пото-
отделение, удушье, прилив крови к лицу и т. д. Постепенно
группа может научить его подбирать этому соответствую-
щие психологические состояния; они могут заметить зако-
номерности его реакций и их проявление в связи с опреде-
ленным событием в группе.
Терапевту также следует остерегаться оценивать собы-
тия исключительно с точки зрения своего опыта. Как мы
уже указывали ранее, пациенты могут переживать то же са-
мое событие совершенно по-разному; событие, кажущееся
одному из пациентов или терапевту совершенно незначи-
тельным, может представлять собой чрезвычайно значимое
переживание для другого. Малейшее проявление раздраже-
ния сдержанным шизоидным пациентом может означать
для него глобальный прорыв; возможно, это был первый
случай за всю его взрослую жизнь, когда он проявил гнев, и
этот случай воодушевит его применять на практике новые
способы поведения как в группе, так и вне ее.
|
|
|
Молчаливый пациент
Противоположность монополиста, молчаливый пациент,
представляет собой не настолько разрушительную, но тре-
бующую столь же пристального внимания проблему для те-
рапевта. Всегда ли молчаливый пациент представляет со-
919
Ирвинг Ялом
бой проблему для группы? Вполне возможно, что он полу-
чает пользу от терапии молча. Весьма сомнительная, воз-
можно не соответствующая действительности история, ко-
торая ходила среди групповых психотерапевтов несколько
лет, рассказывала об одном пациенте, который целый год
посещал собрания группы, не проронив ни единого слова.
В конце пятидесятой встречи он сообщил группе, что боль-
ше не вернется; его проблемы решены, на следующий день
была назначена его свадьба, и он хотел выразить свою бла-
годарность группе за помощь, которую они ему оказали.
Клинические терапевты единодушны во мнении, что
молчаливый пациент не получит пользы от групповой тера-
пии. Чем больше доля речевого участия, тем сильнее ощу-
щение вовлеченности и тем больше ценят пациента осталь-
ные члены группы, да и в конечном счете он сам.
|
|
|
Пациенты могут иметь множество причин для того,
чтобы молчать. Некоторые могут испытывать страх перед
самораскрытием; каждое произнесенное слово кажется им
шагом к дальнейшему раскрытию. Для других конфликт-
ной является область агрессии, поэтому они не могут само-
утверждаться за счет речи. Третьи слишком, до перфекцио-
низма, требовательны к себе; они не открывают рот из боязни
провала, в то время как кто-то еще сохраняет дистанцию
между собой и группой или пытается управлять ею, сохра-
няя надменное, высокомерное молчание. Некоторые паци-
енты боятся какого-то конкретного члена группы и обычно
говорят только в его отсутствие. Кто-то принимает участие
только в меньших собраниях или чередующихся (проходя-
щих без руководителя) собраниях. Другие боятся проявить
слабость и молчат, чтобы не впасть в истерику, не начать
жаловаться, не расплакаться. Еще кто-то будет периоди-
чески дуться и обиженно замолкать, наказывая группу или
пытаясь привлечь к себе ее внимание.
Важно, что молчание никогда не бывает безмолвным;
920
Случаи из терапевтической практики
эта манера поведения, как и все остальные способы поведе-
ния в группе, представляет собой <...> образец установле-
ния межличностных контактов. Таким образом, задача те-
рапии заключается в том, чтобы не только изменить пове-
дение (что необходимо, если пациент собирается остаться в
группе), но и помочь пациенту понять себя через свое пове-
дение.
|
|
|
Хорошим способом для усиления его вовлеченности
будет спровоцированный терапевтом анализ остальными
членами группы их восприятия молчаливого пациента, а
затем терапевт может поинтересоваться у него, насколько
верны оценки. Даже если его нужно постоянно подгонять,
льстить ему, приглашать вступить в разговор, можно избе-
жать обращения с пациентом как с пассивным объектом
воздействия, если постоянно контролировать процесс. «Ты
хотел бы, чтобы мы подбодрили тебя именно на этой встре-
че? Как ты себя чувствовал, когда Майк разоблачал тебя?
Он не слишком далеко зашел? Ты сообщишь нам, если мы
поставим тебя в затруднительное положение? Какой во-
прос нам лучше всего задать тебе сегодня, чтобы помочь
тебе присоединиться к группе?» Так или иначе, можно за-
вербовать пациента в качестве активного союзника в кам-
пании против его молчания. Если пациент, несмотря на все
усилия, продолжает сопротивляться и его участие в работе
группы остается минимальным через три месяца терапии,
то, как подсказывает мой опыт, прогноз весьма неутешите-
лен. Группа будет обескуражена и фрустрирована не при-
носящим результата упрашиванием, ободрением, провоци-
рованием закрытого, молчаливого пациента. На фоне оза-
даченности и неодобрения остальных его позиция в группе
становится еще более шаткой и вероятность участия все
слабее. В это время могут принести пользу проведение
одновременно и индивидуальных сеансов для молчаливого
пациента; если же и это не помогает, терапевту следует се-
рьезно рассмотреть возможность удаления его из группы.
Иногда, несмотря на тщательный отбор, непредвиден-
|
|
|
921
Ирвинг Ялом
ные житейские обстоятельства или определенная ситуация
в группе вызывают психоз у пациента на ранних стадиях те-
рапии. В такой ситуации только что сформированная груп-
па сталкивается с серьезными проблемами.
Любое событие, которое на ранних стадиях требует
больших затрат времени и тратит энергию, необходимую
для решения задач развития группы, представляет собой
потенциальную угрозу. Клинический пример наглядно
продемонстрирует ряд соответствующих проблем:
Джоан, тридцатисемилетняя домохозяйка, которую не-
сколько лет назад уже выводили из депрессии электросудо-
рожной терапией, обратилась за групповой терапевтической
помощью по настоянию своего личного терапевта, кото-
рый полагал, что изучение ее межличностных отношений
поможет ей наладить отношения с мужем. На первых со-
браниях она проявила себя в качестве активной участницы,
стремящейся раскрыть намного больше сокровенных по-
дробностей своего прошлого, чем все остальные члены
группы. Она время от времени проявляла злость по отно-
шению к другому члену группы, а затем долго вымаливала
прощение, перемежая обильные извинения с самоуничи-
жительными замечаниями. К шестому собранию ее поведе-
ние стало еще более неподобающим. Например, она пуска-
лась в длительные рассуждения о проблемах с моче выводя-
щими путями у ее сына, подробно и путано описывая
хирургическое вмешательство, которое потребовалось для
их освобождения. На следующем собрании она заметила,
что у их кота тоже началась закупорка мочевыводящих
путей; затем заставила остальных членов группы описывать
своих домашних животных. Джоан полностью сорвала
восьмое собрание. Она вела себя эксцентрично, и ее пове-
дение было полностью лишено здравого смысла; она ос-
корбляла остальных членов группы, откровенно флиртова-
ла с мужчинами, поглаживая их, в конце концов начала ка-
ламбурить, кричать, смеяться и плакать без причины. Один
из терапевтов вывел ее из комнаты, позвонил ее мужу и ор-
922
Случаи из терапевтической практики
ганизовал немедленное помещение женщины в психиатри-
ческую лечебницу. Джоан пребывала в состоянии умерен-
ного психотического помешательства в течение месяца,
затем постепенно поправилась.
Сильный дискомфорт, который испытывали члены
группы на собрании, был очевиден, их чувства варьирова-
лись от расстройства и страха до раздражения. После ухода
Джоан они выразили чувство вины за то, что неизвестно
каким образом довели Джоан до такого состояния. Другие
говорили о своем страхе, а один пациент вспомнил другого
человека, который вел себя подобным образом, но, в довер-
шение всего, размахивал пистолетом,
Во время следующего собрания члены группы обсужда-
ли вызванные инцидентом эмоции. Один пациент выразил
свою уверенность в том, что никому нельзя доверять; хотя
он был знаком с Джоан семь недель, ее поведение оказа-
лось непредсказуемым. Другие высказывали облегчение,
ведь по сравнению с Джоан они были психически здоровы;
еще кто-то, боясь точно так же потерять над собой кон-
троль, погрузился в отрицание и уводил дискуссию от этой
темы. Некоторых пугала перспектива того, что Джоан вер-
нется и устроит в группе бойню. Также пациенты выражали
свою неуверенность в эффективности госпитализации.
Они спрашивали, какую пользу может принести Джоан
госпитализация. Некоторые пациенты отметили ослабле-
ние веры в групповую терапию; один из членов группы по-
просил применить гипноз, а другой принес на собрание
статью из научного журнала, в которой утверждалось, что
групповая терапия неэффективна. Потеря веры в терапевта
получила отражение в сне одного из членов группы, в кото-
ром терапевт оказался в больнице и был спасен пациентом.
На последующих нескольких собраниях эти темы ушли
в подполье; собрания проходили вяло и носили характер
поверхностных философских рассуждений. Посещаемость
ухудшилась, и группа, казалось, смирилась со своим бесси-
лием. На четырнадцатом собрании терапевт объявил, что
923
Ирвинг Ялом
Джоан выздоровела и вернется на следующей неделе. Это
вызвало горячую эмоциональную дискуссию. Члены груп-
пы опасались,что:
1. Они расстроят ее, интенсивное обсуждение снова вы -
зовет приступ, поэтому прогресс группы будет замедлен и
собрания будут носить поверхностный характер.
2. Джоан непредсказуема; в любой момент она может
потерять над собой контроль и стать опасной и пугающей.
3. Из-за того что Джоан не может контролировать себя,
ей нельзя будет доверять; в группе пропадет доверие.
В то же время члены группы выражали сильное беспо-
койство и чувство вины из-за желания исключить Джоан из
группы, и вскоре воцарилась тяжелая, напряженная тиши-
на. Подобная реакция группы вынудила терапевта на не-
сколько недель отложить возвращение Джоан (которая,
между прочим, проходила в это время курс индивидуаль-
ной психотерапии).
Когда Джоан вернулась в группу, с ней обращались так,
словно она была чем-то хрупким, и осторожность группы
носила оборонительный характер. К двадцатому собранию
пять из семи членов группы выбыли, оставив только Джоан
и еще одного пациента.
Терапевт доукомплектовал группу пятью новыми
участниками. Интересно отметить, что несмотря на то, что
в группе осталось только два человека из исходного состава
и терапевт продолжил занятия с вновь собранной группой,
культура старой группы была сохранена: новые члены груп-
пы обращались с Джоан настолько бережно и аккуратно,
что это замедлило продвижение вперед; группа запуталась в
собственной вежливости и условностях. Только когда тера-
певт открыто выдвинул эту проблему и обсудил с группой
их страхи расстроить Джоан и спровоцировать у нее воз-
никновение еще одного психоза, члены группы смогли
справиться со своими эмоциями и страхами по отношению
к Джоан. С этого момента группа стала намного быстрее
продвигаться вперед; Джоан оставалась в новой группе в
924
Случаи из терапевтической практики
течение года и значительно усовершенствовала свое умение
общаться с окружающими и улучшила представления о
себе.
На собственном опыте я убедился, что созревшая груп-
па вполне способна оказать неотложную психиатрическую
помощь и, хотя некоторые попытки могут быть неудачны-
ми, группа сможет принять в расчет любые непредвиден-
ные обстоятельства и поступать так, как следует терапев-
там. Рассмотрим следующий клинический случай:
На сорок пятую встречу Рона, сорокатрехлетняя разве-
денная женщина, опоздала на несколько минут и появи-
лась сильно взволнованная и в растрепанных чувствах. В те-
чение предыдущих недель она постепенно впадала в деп-
рессию, но процесс внезапно ускорился. Она плакала, была
подавлена, были очевидны признаки психомоторного тор-
можения. В начале собрания она постоянно плакала и го-
ворила об ощущении полного одиночества, безнадежнос-
ти, неспособности любить, ненавидеть и вообще — испы-
тывать сильные эмоции; она описывала ощущение полной
отчужденности от всех и каждого, в том числе и от группы,
затем по подсказке начала обсуждать свои суицидальные
мысли.
Члены группы проявили огромное сочувствие и заботу.
Они расспросили о том, что произошло за последнюю не-
делю, и помогли ей рассказать о двух важных событиях, ко-
торые, судя по всему, и спровоцировали депрессивный
кризис: (1) она несколько месяцев откладывала деньги для
запланированного на лето путешествия по Европе; ее сем-
надцатилетний сын за прошедшую неделю решил откло-
нить предложение о работе в летнем лагере и отказывался
искать другой вариант работы на лето — такой поворот со-
бытий, по мнению Роны, ставил под вопрос ее путешест-
вие; (2) после нескольких месяцев нерешительности она
решила сходить на танцы для разведенных «кому за...» лю-
925
Ирвинг Ялом
дей, и это был провал: никто даже не пригласил ее танце-
вать, и она уехала домой с ощущением своей абсолютной
никчемности.
Группа помогла ей рассмотреть отношения с сыном:
она впервые выразила свою злость на него за недостаточ-
ную заботу о матери. С помощью группы она попыталась
ограничить свою ответственность за него. Роне было труд-
но обсуждать танцы после того стыда и унижения, которые
ей пришлось перенести. Две другие женщины в группе,
одна разведенная, другая одинокая, проявили глубокое со-
чувствие и поделились своими переживаниями и способа-
ми борьбы с недостатком мужчин. Группа также напомни-
ла Роне о том, что на собраниях она истолковывала малей-
шее проявление пренебрежения как полное отвержение и
обвинение в свой адрес. В конце концов, после того, как
Рона получила огромное количество внимания, заботы,
тепла, один из членов группы указал ей на то, что опыт, по-
лученный ею на танцах, был опровергнут прямо здесь, в
группе: несколько человек, которые хорошо ее знали, были
заинтересованы в ней и тесно с ней связаны. Рона отвергла
этот аргумент, заявив, что группа, в отличие от танцев,
представляла собой искусственно созданную, нереальную
ситуацию, в которой люди придерживаются искусствен-
ных, неестественных правил поведения. Члены группы тут
же ответили, что все с точностью до наоборот: танцы, за-
планированное скопление незнакомых людей, представля-
ют собой искусственно созданную ситуацию, а группа ре-
альна, так как именно члены группы смогли составить о
ней истинное и наиболее полное представление.
Рона, поглощенная ощущением собственной абсолют-
ной никчемности, начала ругать себя за неспособность от-
ветить группе взаимностью на тепло и участие. Один из
членов группы быстро пресек эту попытку, указав ей, что
это был свойственный для нее образец поведения: чувства,
которые она испытывала к остальным членам группы, вы-
ражались в ее позах, мимике, но ее позиция «я должна»
926
Случаи из терапевтической практики
преобладала в ней и мучила ее, утверждая, что она «долж-
на» чувствовать больше тепла и больше любви, чем кто бы
то ни был. Следствием этого было моментальное уничто-
жение ее истинных чувств ураганом ее невыполнимых тре-
бований к самой себе.
В сущности, Рона постепенно начала обнаруживать не-
соответствие того, с каким уважением относятся к ней ок-
ружающие, и того, как она оценивает себя сама (описание
см. в 3 главе). В конце собрания Рона разрыдалась и плака-
ла несколько минут. Члены группы не хотели расходиться,
но разошлись, когда каждый убедился, что Рона больше не
рассматривает всерьез вероятность самоубийства. На про-
тяжении всей следующей недели члены группы поддержи-
вали неформальную связь; каждый из них позвонил Роне
как минимум один раз.
Довольно быстро, еще в начале курса терапии, терапевт
получил ясное представление о важной динамике, опреде-
ляющей депрессию Роны, и, если бы он счел это нужным,
мог бы дать соответствующие объяснения, что позволило
бы пациентке и группе намного быстрее достигнуть когни-
тивного понимания проблемы — но за это пришлось рас-
плачиваться тем, что собрания потеряли бы свой глубокий
смысл и ценность как для героини, так и для группы в це-
лом. С одной стороны, группа была бы лишена возможнос-
ти испытать свою силу; любой успех работает на сплочение
группы и повышает самоуважение каждого участника. Это
представляет трудность для некоторых терапевтов, но все
же терапевту необходимо учиться сдерживать свою муд-
рость. Иногда глупо быть мудрым, а мудро хранить молча-
ние. Терапевту следует найти другие, более продуктивные
способы удовлетворения своей потребности в шумном пуб-
личном одобрении.
Едва ли не самое губительное бедствие, которое только
может обрушиться на терапевтическую группу, это присут-
ствие в группе маниакально-депрессивного пациента. Па-
927
Ирвинг Ялом
Случаи из терапевтической практики
циент на пике сильного обострения легкого маниакального
помешательства представляет собой чуть ли не единствен-
ную угрозу группе. (И наоборот: полноценная мания пред-
ставляет собой гораздо меньшую проблему, ибо решение ее
очевидно: требуется госпитализация.)
Одной из моих терапевтических групп довелось в тече-
ние года иметь дело с маниакально-депрессивной пациент-
кой. Большую часть времени она была очень ценным членом
группы; она была полностью предана группе, проницатель-
на, восприимчива и обладала способностью побуждать дру-
гих. Когда она впала в депрессию, группа очень заботилась
о ней и, опасаясь самоубийства, посвятила много времени
стараниям поддержать ее Я-концепцию и отговорить ее от
совершения самоубийства. В приступе мании она домини-
ровала в группе; она не могла удержаться, чтобы не отреа-
гировать на каждую фразу, постоянно прерывала осталь-
ных членов группы, и некоторые пациенты были очень
обеспокоены ее многочисленными неразумными и им-
пульсивными решениями, касающимися финансовых дел
и личной жизни. Постепенно депрессивные и маниакаль-
ные эпизоды становились все острее, а периоды просветле-
ния между ними — все короче. В конце концов, потребова-
лась госпитализация, и она покинула группу, не получив
никакой пользы от пребывания в ней.
Этот клинический пример свидетельствует о том, что
классический случай маниакально-депрессивного расстрой-
ства требует фармакологического лечения и, вероятно, не-
восприимчив к лечению на психологической основе, даже
если терапию проводит самый опытный клиницист. Поэ-
тому совершенно неразумно позволять группе посвящать
так много времени лечению, которое почти наверняка не
будет успешным. Иногда пациент, ради него самого и ради
остальных членов группы, должен быть из группы удален.
Конечно, сложно понять, когда именно наступает для это-
го время; в основном уверенно мы можем оценивать си-
туацию только постфактум. Однако маниакально-депрес-
928
сивного пациента узнать довольно легко. Такое решение
обязательно надо принимать в сотрудничестве с группой,
но терапевт должен оставаться активным лидером. Тера-
певт должен договориться о дальнейшем лечении пациен-
та, иначе остальные члены группы будут думать, что их
тоже могут выгнать.
Самовлюбленный пациент
Здоровая любовь к себе необходима для становления само-
уважения и уверенности в себе; чрезмерная самовлюблен-
ность принимает форму любви к себе до полного пренебре-
жения остальными, потери из вида того факта, что они
также являются чувствующими существами, имеющими
право голоса личностями, каждая из которых создает и
переживает свой собственный уникальный мир. Короче го-
воря, самовлюбленный человек представляет собой солип-
систа, который уверен, что весь мир и люди, его населяю-
щие, существуют исключительно для него.
Нарциссический образ поведения может принимать
форму множества различных личностных стилей, поэтому
я не могу предложить универсальный подход групповой те-
рапии к самовлюбленному пациенту. Однако существуют
проблемы, вытекающие из сущности нарциссической по-
зиции, которые принимают определенные формы в группе.
Самовлюбленный пациент обычно разворачивает в груп-
пе особо бурную деятельность по сравнению с индивиду-
альной терапией. Фактически индивидуальная терапия
приносит такое удовлетворение, что ключевая проблема
проявляется не так сильно: пациент знает, что терапевт
слышит каждое его слово, все чувства, фантазии, сны под-
вергаются тщательному исследованию, все для него, в то
время как от него ничего не требуется. В свою очередь, в
группе пациент вынужден давать время остальным, пони-
мать, сочувствовать им, вступать в отношения, иметь дело с
929
30 - 7230
Ирвинг Ялом
чужими переживаниями, получать обратную связь, пре-
имущественно критику.
Одна пациентка, Хейзл, часто критиковала групповую
терапию, говоря о своем предпочтении индивидуальной.
Она часто подтверждала свою позицию, цитируя психоана-
литическую литературу, критикующую групповой подход к
психотерапии Ей не хотелось уделять время остальным
членам группы. Например, однажды, когда прошло уже три
четверти собрания, терапевт отметил, что, как ему кажется,
Хейзл и Джона что-то гнетет. Они оба ответили, что нужда-
ются в помощи группы и хотят ее получить; после минут-
ной заминки Джон уступил, сказав, что его проблема может
подождать до следующего собрания. Хейзл заняла все ос-
тавшееся время и на следующем собрании продолжила с
того момента, на котором закончила в прошлый раз. Когда
стало ясно, что она собирается посвятить разбору своей
проблемы все собрание, один из членов группы заметил,
что Джон так и остался «в подвешенном состоянии» с про-
шлого собрания. Но перейти к проблеме Джона было не-
легко, так как, по заявлению терапевта, только Хейзл могла
освободить группу, а она, судя по всему, не собиралась де-
лать такой широкий жест (Хейзл надулась и замолчала).
Тем не менее группа переключилась на Джона, который
пребывал на пике глобального жизненного кризиса. Джон
рассказал о своем положении, но никакого решения найде-
но не было. В самом конце собрания Хейзл начала тихонь-
ко плакать, и группа, решив, что она плачет из-за Джона,
обратила свое внимание к ней. Однако она заявила, что, на-
оборот, оплакивает время, потраченное на Джона, которое
можно было бы посвятить ей. За год групповой терапии
Хейзл не смогла понять, что подобный инцидент не являл-
ся подтверждением того, что ей требовалась индивидуаль-
ная терапия; совсем наоборот: тот факт, что трудности та-
кого плана возникают в группе, являлся точным показате-
лем того, что ей предписана именно групповая терапия. .
Другая самовлюбленная пациентка, Рут, которая нуж-
930
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 147; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!