ПРИНЦИП РАБОТЫ ЭХОКАРДИОГРАФА
. Датчик ультразвукового аппарата содержит в себе пьезоэлектрический элемент, который под влиянием переменного электрического напряжения генерирует ультразвуковые волны. Отраженные от границы раздела сред сигналы ультразвука возвращаются и улавливаются датчиком. Ударяясь о пьезоэлектрический элемент, они обратно преобразуются в электрический импульс и передаются в компьютерную систему обработки информации, и в зависимости от интенсивности сигнала отображаются на экране дисплея в виде ярких точек, сливающихся в изображение исследуемого объекта.
Рис.3. Эхокардиограф
ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Эхокардиография не требует специальной подготовки пациента. Противопоказания к проведению исследования отсутствуют. Для исследования взрослых пациентов обычно используются ультразвуковые датчики с частотой 3,5 МГц. Допплерэхокардиографию обычно регистрируют датчиком 2,5 МГц. У взрослых желательная глубина сканирования составляет 16-20 см.
Для проведения исследования пациент укладывается на левый бок, левая рука сгибается в локте и кладется под голову. В таком положении достигается максимальное приближение верхушки сердца к переднебоковой поверхности грудной клетки, межреберные промежутки увеличиваются, и создается достаточно широкое акустическое окно.
Врач может выполнять исследование правой или левой рукой, в зависимости от индивидуальных предпочтений. Если исследование проводится правой рукой, кушетка устанавливается справа от эхокардиографа, и врач своей рукой как бы «обнимает» больного (рис 4).
|
|
|
Рис. 4. Положение пациента и врача при проведении исследования правой рукой.
Многие исследователи предпочитают держать датчик в левой руке, а правой управлять кнопками эхокардиографа и делать сопутствующие записи. В этом случае пациент повернут лицом к исследователю.
СТАНДАРТНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОЗИЦИИ
Существуют стандартные позиции, в которых проводится эхокардиографическое исследование, и выполняются измерения. Они представляют собой не определенные положения ультразвукового датчика, а стандартные изображения структур сердца, полученные на экране. Для их визуализации используется несколько ультразвуковых доступов, то есть мест, куда устанавливается датчик. Введение стандартных позиций необходимо для унифицирования методики эхокардиографии, чтобы иметь возможность сопоставлять результаты, полученные разными специалистами, а также исследования одного и того же больного в динамике. Для уточнения диагноза можно использовать и другие произвольные позиции и положения датчика, которые будут иметь вспомогательное значение. Однако произведенные в них измерения не могут применяться для сравнения заключений разных исследователей. Выделяют следующие эхокардиографические доступы:
|
|
|
ü Парастернальный доступ – датчик устанавливается слева от края грудины примерно в 4-м межреберье (рис. 5).
Рис. 5. Положение датчика при исследовании из парастернального доступа.
ü Апикальный доступ – зона верхушечного толчка (рис. 6).
Рис. 6. Положение датчика при исследовании из апикального доступа.
ü Субкостальный доступ – область под мечевидным отростком (рис. 7).
Рис. 7. Положение датчика при исследовании из субкостального доступа.
Этот доступ особенно полезен у пациентов с низко стоящей диафрагмой и эмфизематозными легкими, так как позволяет выполнить необходимые измерения и оценить структуру и функцию сердца у больных с плохой визуализацией в парастернальной или апикальной позиции. Это исследование можно проводить в положении пациента на спине.
ü Супрастернальный доступ - яремная ямка. Исследование выполняется, когда пациент лежит на спине (рис. 8).
|
|
|
Рис. 8. Положение датчика при исследовании из супрастернального доступа.
Существует несколько доступов, имеющих вспомогательное значение. Они обычно редко используются при проведении эхокардиографии:
ü Правый парастернальный доступ – пациент лежит на правом боку, датчик устанавливается у правого края грудины во 2-3 межреберье. Это окно может быть особенно полезным при рассмотрении аорты или межпредсердной перегородки. Его используют для регистрации потока крови через аортальный клапан.
ü Правый апикальный доступ – может дать хорошую возможность рассмотреть нижнюю полую вену и печеночные вены.
ü Доступ из правой надключичной ямки – является методом выбора для визуализации верхней полой вены.
ü Правый паравертебральный доступ - используется для визуализации нисходящего отдела аорты, особенно при подозрении на расслоение.
Важно помнить, что положение сердца у каждого человека имеет свои особенности, что связано с типом телосложения, наличием сопутствующей патологии (например, кифосколиоз), с проведенными оперативными вмешательствами (удаление части легкого), заболеваниями самого сердца (дилатационная кардиомиопатия). Таким образом, положения датчика в каждом из доступов могут существенно варьировать и определяются местом наилучшей визуализации стандартной позиции сердца.
|
|
|
В каждом положении, вращая датчик по часовой стрелке, мы можем получить изображение сечения сердца по длинной или по короткой оси. Сечение вдоль длинной оси выполняется параллельно сердцу (левому желудочку). Сечение вдоль короткой оси перпендикулярно длинной оси (рис. 9).
Рис. 9. Схема, демонстрирующая ортогональные плоскости двухмерной
эхокардиографической визуализации.
Обычно эхокардиографическое исследование начинается со сканирования в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка (рис. 10, 11, 12). Датчик устанавливается под углом примерно 450 по отношению к грудине.
А 
Б 
Рис. 10. Эхокардиограмма. Парастернальная позиция, длинная ось левого желудочка;
А - диастола, Б - систола.
Рис.11. Эхокардиограмма. Парастернальная позиция, длинная ось левого желудочка в
диастолу.
Рис.12. Схематическое изображение сечения сердца в парастернальной позиции по
длинной оси левого желудочка.
Из этой позиции видны выносящий тракт правого желудочка (ПЖ) и его свободная стенка (рис. 12). В норме ширина выносящего тракта ПЖ не превышает 3 см, у некоторых пациентов до 4 см. Толщина стенки ПЖ составляет не более 5 мм. Хорошо визуализируется аорта и две створки аортального клапана (АК): вверху правая коронарная, внизу – некоронарная.
Аортальный клапан в норме состоит из 3-х створок: правой и левой коронарных и некоронарной (рис. 13). Коронарными створки называются потому, что за ними располагаются синусы Вальсальвы, где берут свое начало правая и левая коронарные артерии.
|
|
|
Рис. 1 3. Макропрепарат. Аортальный клапан в норме.
В сомкнутом состоянии створки аортального клапана визуализируются в виде тонкого эхо-сигнала в центре, параллельного стенкам аорты (рис. 10 А, 11). В раскрытом состоянии створки видны как два линейных эхо-сигнала, располагающихся непосредственно у стенок аорты и параллельные им (рис. 10 Б). Позади аорты находится левое предсердие (ЛП). В норме его переднезадний размер составляет не более 4 см. В этой позиции хорошо видны створки митрального клапана: вверху – переднемедиальная (ПСМК), которая выглядит как продолжение стенки аорты (так как формируется из аорто-митрального фиброзного продолжения), внизу – задняя створка (ЗСМК). За выносящим трактом ПЖ находится межжелудочковая перегородка (МЖП) и полость левого желудочка (ЛЖ), а внизу – задняя стенка ЛЖ (ЗСЛЖ). В норме конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ) не превышает 5,6 см, а конечно-систолический (КСР ЛЖ) – 3,8 см. Толщина МЖП и ЗСЛЖ в норме составляет около 0,9 см (не превышают 1,1 см). За стенкой ЛП часто визуализируется округлое изображение поперечного сечения нисходящей аорты. Коронарный синус на эхокардиограмме выглядит как округлая структура в задней предсердно-желудочковой борозде. Он располагается спереди от перикарда. Коронарный синус собирает венозную кровь из коронарных вен и впадает в задние отделы правого предсердия. В норме он практически не заметен и расширяется обычно в результате аномального впадения в него легочной вены либо персистирующей левой верхней полой вены.
Поворачивая датчик по часовой стрелке на 900, мы получаем сечение сердца в парастернальной позиции по короткой оси на уровне аортального клапана (рис. 14, 15).
А 
Б 
Рис. 14. Эхокардиограмма. Парастернальная позиция, короткая ось на уровне
аортального клапана; А – диастола, Б - систола.
Рис. 15. Схематическое изображение сечения сердца в парастернальной позиции по короткой оси на уровне аортального клапана.
Рис. 14 и поясняющая схема на рис. 15 демонстрируют многие структуры сердца, которые можно видеть с помощью такого сканирования. Эти структуры включают аорту и створки аортального клапана (в центре), ЛП (внизу под аортой), далее по часовой стрелке – межпредсердную перегородку (МПП), правое предсердие (ПП), трикуспидальный клапан (ТК), выносящий тракт ПЖ (ВТПЖ), клапан и ствол легочной артерии (ЛА). При хорошей визуализации можно увидеть левую главную коронарную артерию рядом с левой коронарной аортальной створкой (ЛКС).
Немного изменив угол наклона датчика (приподняв «хвостик» датчика), получаем изображение в парастернальной позиции по короткой оси на уровне митрального клапана (МК) (рис. 16, 17). МК виден в пределах окружности полости ЛЖ. Вверху визуализируется переднемедиальная створка МК (ПСМК), внизу – задняя (ЗСМК). Сверху и несколько левее к ЛЖ в виде полулуния примыкает ПЖ.
Рис. 16. Эхокардиограмма. Парастернальная позиция, короткая ось на уровне
митрального клапана.
Рис.17. Схематическое изображение сечения сердца в парастернальной позиции по
короткой оси на уровне митрального клапана.
Если еще немного отклонить датчик «хвостиком» вверх, ультразвуковой луч будет пересекать ЛЖ по короткой оси на уровне папиллярных мышц, как показано на рис. 18, 19:
Рис. 18. Эхокардиограмма. Парастернальная позиция по короткой оси ЛЖ на уровне
папиллярных мышц.
Рис. 19. Схема парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ на уровне папиллярных
мышц с демонстрацией вариантов их положения в полости ЛЖ.
На эхокардиограмме визуализируются головки переднелатеральной (ПЛПМ) и заднемедиальной (ЗМПМ) папиллярных мышц. Если представить поперечное сечение ЛЖ в виде циферблата, то папиллярные мышцы чаще всего располагаются на 3 и 7 часах. Однако их положение у разных пациентов может варьировать (рис 19).
Продолжая менять угол наклона датчика, получаем проекцию по короткой оси на уровне верхушки сердца. Не видны ни митральный клапан, ни папиллярные мышцы (рис 20).
Рис. 20. Эхокардиограмма. Парастернальная позиция по короткой оси ЛЖ на уровне
верхушки, AP – apex.
Проекции левого желудочка в парастернальной позиции по короткой оси на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки сердца дают прекрасную возможность оценить локальную сократительную способность ЛЖ, о чем речь пойдет ниже.
Устанавливая датчик в область верхушечного толчка, мы можем получить две общепринятые эхокардиографические проекции – апикальную четырехкамерную и пятикамерную. Плоскость сканирования 1, как показано на рис. 21 дает апикальную четырехкамерную позицию (рис 22).
Рис. 21. Схема, демонстрирующая плоскости сканирования в апикальной
четырехкамерной (1) и пятикамерной (2) позициях.
Рис. 22. Эхокардиограмма. Апикальная четырехкамерная позиция. Левые отделы
сердца расположены справа.
Рис. 23. Апикальная четырехкамерная позиция, схема.
Эта позиция получила свое название из-за того, что она дает возможность визуализации четырех камер сердца: двух предсердий (ЛП, ПП) и двух желудочков (ЛЖ, ПЖ). Причем на экране мы получаем «перевернутое» изображение сердца: желудочки наверху, а предсердия внизу. Это происходит из-за того, что к датчику ближе всего расположена верхушка сердца, а на экране исследуемые структуры изображаются сверху вниз по мере их удаления от датчика. На приведенной эхокардиограмме ЛЖ расположен справа. Если датчик развернуть на 1800, то мы получим обратное изображение: справа будет ПЖ, а ЛЖ слева. Принципиального значения местоположение правых и левых отделов сердца на экране эхокардиографа не имеет и зависит от предпочтений специалиста, выполняющего исследование (рис. 22, 24).
Рис. 24. Апикальная четырехкамерная позиция, левые отделы сердца расположены
слева.
В норме ЛЖ отличается от ПЖ по следующим признакам:
ü ЛЖ образует верхушку сердца.
ü ЛЖ больше по объему, чем ПЖ.
ü ПЖ примыкает сбоку к ЛЖ и имеет треугольную форму.
ü Эндокардиальная поверхность ПЖ трабекулярная за счет наличия мышечных пучков, особенно модераторного пучка (рис. 23).
ü МК прикреплен более базально, а ТК смещен по направлению к верхушке.
ü При незначительном повороте датчика со стороны ЛЖ появляется корень аорты.
Апикальная позиция позволяет увидеть и оценить межжелудочковую и межпредсердную перегородки, которые располагаются в центре. Хорошо визуализируются переднемедиальная и задняя створки митрального клапана, а также септальная и передняя створки трикуспидального клапана (ТК). Задняя створка ТК в этой позиции не видна.
Если центральный ультразвуковой луч немного отклонить вверх (рис. 21), то плоскость сканирования «рассекает» сердце вдоль его длинной оси и проходит через оба атриовентрикулярных клапана, а также через начальные отделы восходящей аорты. Такая позиция носит название апикальной «пятикамерной», т.к. на экране кроме изображения обоих желудочков и предсердий появляется «пятая камера» - корень аорты. Данная проекция используется преимущественно для допплеровского исследования выносящего тракта ЛЖ (ВТЛЖ) и аортального клапана (Aо), а также дает возможность оценить геометрию ЛЖ и его сократительную способность (рис. 25, 26).
Рис. 25. Эхокардиограмма. Апикальная пятикамерная позиция.
Рис. 26. Апикальная пятикамерная позиция, схема.
Апикальная двухкамерная позиция получается при отклонении центрального ультразвукового луча несколько влево и поворота датчика против часовой стрелки. При этом плоскость сканирования меняется таким образом, что на экране исчезает изображение правых отделов сердца и остается ЛЖ, ЛП и митральный клапан («двухкамерное» сердце). Справа на экране располагается передняя стенка ЛЖ и, соответственно, передняя створка МК, а слева – задняя стенка ЛЖ и задняя створка МК (рис. 27, 28).
А 
Б 
Рис. 27. Эхокардиограмма. Апикальная двухкамерная позиция.
На рис. Б визуализируется ушко ЛП (*).
Рис. 28. Апикальная двухкамерная позиция, схема.
Используя субкостальный доступ (рис. 7), можно получить изображение нижней полой вены (НПВ), печеночных вен и брюшной аорты. Кроме того, этот доступ может быть очень полезен у больных с выраженной эмфиземой легких, затрудняющей исследование в парастернальной и апикальной позиции. Располагая датчик под мечевидным отростком, центральный ультразвуковой луч направляют вверх и влево. При этом плоскость сканирования ориентируют по длинной оси сердца. При правильной установке датчика мы получим изображение, напоминающее апикальную четырехкамерную позицию. На экране регистрируются ЛЖ, ЛП, ПЖ, ПП, МЖП (рис. 29, 30).
Рис. 29. Эхокардиограмма (вверху) и схема (внизу) субкостальной четырехкамерной
позиции.
Рис. 30. Эхокардиограмма (вверху) и схема (внизу) субкостальной четырехкамерной
позиции.
Из субкостальной позиции по короткой оси можно получить проекции сердца, сходные с таковыми при сканировании из парастернального доступа (рис. 31).
А 
Б 
Рис. 31. Эхокардиограммы субкостальной позиции по короткой оси; А – на уровне
папиллярных мышц, Б – на уровне аортального клапана.
Для визуализации по длинной оси нижней полой вены (НПВ) или брюшной аорты плоскость датчика должна быть ориентирована параллельно сагиттальной оси тела. Отклоняя датчик влево, добиваются визуализации НПВ, которая впадает в ПП. В месте ее впадения можно увидеть евстахиев клапан НПВ и часть ПП (рис. 32). Исследование состояния НПВ и степени ее зависимости от акта дыхания является обязательным у всех пациентов. В норме НПВ на вдохе спадается более чем на 50%.
Рис. 32. Эхокардиографическое исследование нижней полой вены.
Если отклонить датчик вправо, то можно получить изображение брюшной аорты в виде пульсирующего образования (рис 33). Анализ кровотока в брюшном отделе аорты является важным у больных с аортальной недостаточностью. К тому же у пациентов преклонного возраста можно обнаружить аневризму брюшного отдела аорты.
Рис. 33. Эхокардиографическое исследование брюшной аорты.
Супрастернальный доступ (рис. 8) используют для исследования кровотока в восходящем и нисходящем отделах грудной аорты, дуги аорты. Эта позиция используется выборочно у больных с подозрением на аневризму аорты, у больных с аортальным стенозом, подозрением на коарктацию аорты, открытый артериальный проток. Доступ дает возможность исследовать правую ветвь легочной артерии, верхнюю полую вену. Исследование проводится по длинной и короткой оси дуги аорты (рис. 34). В супрастернальной позиции по длинной оси дуги аорты визуализируется часть восходящего отдела аорты, дуга и часть нисходящего отдела. Ниже по короткой оси расположена правая ветвь легочной артерии и ЛП. Справа на экране от дуги аорты отходит левая подключичная артерия (ЛПА) и левая сонная артерия. При ротации датчика по часовой стрелке можно получить срез дуги аорты по короткой оси. Под ней расположена ветвь легочной артерии по длинной оси и ЛП.
А 
В 
Б 
Г 
Рис. 34. Эхокардиографическое исследование из супрастернального доступа; А – эхокардиограмма, длинная ось дуги аорты; Б - схема, длинная ось дуги аорты, ПГС – плечеголовной ствол, ЛПА – левая подключичная артерия, ВПВ – верхняя полая вена; В – эхокардиограмма, короткая ось дуги аорты; Г - схема, короткая ось дуги аорты.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 487; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!