Общие замечания о механизмах, вызывающих терапевтический прогресс в психоанализе 3 страница

Интересно сравнить используемые мной концептуаль­ные схемы (которые опираются на систематические пси­хоаналитические наблюдения за взрослыми пациентами с нарциссическими нарушениями личности) с концеп­туальными схемами Малер и ее коллег⁷, появившимися в результате систематического наблюдения за страда­ющими тяжелыми нарушениями детьми. Предложенные мною схемы согласуются с метапсихологическим подхо­дом психоаналитической теории (в частности, с динами-

ко-экономическим и структурно-топографическим подхо­дами), а широко активированные слои архаичного опыта (идеализирующий перенос, зеркальный перенос, колеба­ния в сторону кратковременной фрагментации самости) требуют эмпатической реконструкции соответствующих детских переживаний. Концептуальные схемы Малер основаны на тонких психоаналитических наблюдениях за поведением маленьких детей, и поэтому они соответ­ствуют теоретической системе, сообразной области ее на­блюдений. Таким образом, ее формулировки, касающиеся фаз аутизма-симбиоза и сепарации-индивидуации, отно­сится к социально-биологическому контексту непосред­ственного наблюдения за детьми.

В самом лаконичном изложении отличие теорети­ческого подхода, на основе которого проводятся, а затем переводятся в общие формулы соответствующие эмпи­рические наблюдения, пожалуй, является следующим. В системе понятий Малер ребенок представляет собой социально-биологическую единицу, взаимодействующую со средой. Малер концептуализирует последовательное психобиологическое развитие отношений ребенка с объ­ектом следующим образом: от (а) отсутствия отнесенности (аутизм) через (б) единство с ним (симбиоз) к (в) автоно­мии и взаимозависимости (индивидуация). Мой метапси-хологический психоаналитический подход, сообразный моему методу наблюдения, то есть оживление при пере­носе детского опыта, позволил мне выявить не только сосуществование двух линий развития (от архаичных уровней к высшим) — нарциссизма и объектной любви, по и двух важных ответвлений в развитии самого нарцис­сизма (грандиозная самость, идеализированное родитель­ское имаго). Эти различия концептуальных схем являются результатом двух разных исходных позиций, связанных с. наблюдением: Малер наблюдала поведение маленьких детей, я реконструирую их внутреннюю жизнь на основе реактиваций, возникающих при переносе.

Детальное сравнение формулировок психоаналитиче­ской метапсихологии и формулировок, полученных в ре­зультате непосредственного наблюдения за детьми, — в до­полнение к работам Малер, исследованиям Бенджамина

(Benjamin, 1950, 1961), Шпица (Spitz, 1949, 1950, 1957,1961, 1965) и многих других авторов, которых здесь следовало бы упомянуть⁸, — не относится к теме данной монографии. Особенно в последние два десятилетия понимание взаи­модействия между матерью и младенцем или маленьким ребенком углубилось благодаря многим важным исследова­ниям, проведенным психоаналитиками. Но именно Малер, которой принадлежат не только наиболее последователь­ные, но и наиболее интересные и важные работы, будет в дальнейшем рассматриваться в качестве главного пред­ставителя всей этой области исследования.

Формулировка Малер, касающаяся прогрессии от аутиз­ма через симбиоз к индивидуации, примерно соотносится с принадлежащей Фрейду классической концепцией либи-динозного развития от аутоэротизма через нарциссизм к объектной любви. Нарциссические переносы представ­ляют собой терапевтическую активацию стадий развития, которые, пожалуй, соответствуют прежде всего переход­ному периоду между поздней стадией симбиоза и ранней стадией индивидуации в понимании Малер. Но я хотел бы еще раз подчеркнуть, что мои собственные наблюдения привели меня к убеждению, что в соответствии с эмпи­рическими данными имеет смысл постулировать наличие двух отдельных и в значительной степени независимых линий развития: одна из них ведет от аутоэротизма через нарциссизм к объектной любви, другая — от аутоэротизма через нарциссизм к высшим формам и трансформациям

⁸ Попа горские исследования Бенедек (Bcncdek, 1949, 1956, 1959), хотя и не предпринимались п методических рамках непосред­ственного наблюдения за детьми, относятся, как и работы Малер, к концептуальной области психоаналитического интер-акционализма. Эта теоретическая система определяется пози­цией наблюдателя, который, будучи равноудаленным от взаимо­действующих сторон, находится на воображаемой точке вне переживающего индивида. Вместе с тем центральная область психоаналитической метапсихологии (см. Kohut, 1959) опреде­ляется позицией наблюдателя, который находится на вообра­жаемой точке внутри психической организации индивида, с интроспекцией которого он эмпатически идентифицируется (замещающая интроспекция).

нарциссизма. Что касается первой линии развития, то, разумеется, не будут сюрпризом утверждения некоторых аналитиков, что рудиментарные предварительные стадии объектной любви можно обнаружить уже в аутоэротиче-ской и нарциссической фазах, то есть что следует пред­положить наличие отдельной линии развития объектного либидо, началом которой являются самые архаичные и рудиментарные формы объектной любви. (См. в этой связи М. Balint, 1937, 1968, р. 64 etc.) Однако я предпочитаю оставаться верным классической формулировке и склонен считать, что приписывание очень маленькому ребенку способности к объектной любви, пусть даже и в самых рудиментарных формах (разумеется, ее не следует путать с объектными отношениями), основывается на ретроспек­тивных фальсификациях и адультоморфических ошибках эмпатии.

Клинические рассуждения

У некоторых пациентов установить различие между идеали­зирующим и зеркальным переносом не так просто, по­скольку либо чередование этих двух позиций происходит очень быстро, либо сам нарциссический перенос является переходным или смешанным и содержит признаки идеа­лизации аналитика и вместе с тем наличия потребностей в зеркальном отражении, восхищении или отношениях с ним по типу второго «я» или слияния. Однако подобные случаи встречаются не так часто по сравнению со случаями, и которых, по крайней мере в течение длительных перио­дов анализа, можно провести четкую дифференциацию. В промежуточных случаях — особенно когда быстрое чере­дование активации грандиозной самости и идеализирован­ного родительского имаго не допускает четкой фокусиров­ки интерпретаций — аналитику желательно не задержи­ваться ни на скоротечном катексисе грандиозной самости, ни на катексисе идеализированного родительского имаго, а сосредоточить свое внимание на смещениях, которые происходят между этими позициями, и на событиях, ко­торые их провоцируют. Наконец, в некоторых случаях быстрота таких колебаний, по-видимому, служит защитным

отрицанием пациентом своей ранимости. Протягивает ли пациент «чувствительный усик» идеализации в направле­нии аналитика или совершает робкую попытку продемон­стрировать свое любимое «я», или приглашает аналитика вместе полюбоваться собой, он быстро разворачивается к противоположной позиции и, как черепаха в басне, остается там все время, пока аналитик пытается «поймать его за хвост».

Еще одним практическим вопросом является форма интерпретаций, фокусируемых на нарциссическом перено­се, особенно на зеркальном. Помехами в процессе анализа нарциссических личностей могут стать две совершенно противоположные ошибки, допускаемые аналитиками. Первая связана с готовностью аналитика занять этическую или этически окрашенную реалистическую позицию по от­ношению к нарциссизм)' пациента; другая связана с его тен­денцией давать абстрактные интерпретации.

В целом можно сказать, что триада «оценочные сужде­ния, реальная этика (ср. введенное Гартманном понятие здоровой этики [Hartmann, 1960, р. 64]) и активность терапевта» (воспитательные меры, увещевание и т.д.), относящаяся к ощущениям аналитика, что он должен вый­ти за рамки базисной установки (то есть не ограничи­ваться интерпретациями) и стать лидером, учителем и ру­ководителем пациента, пожалуй, чаще всего возникает тогда, когда исследуемую психопатологию нельзя понять метапсихологически. Поскольку в этих условиях аналитик должен относиться с терпением к своему терапевтиче­скому бессилию и отсутствию успеха, едва ли его можно упрекать, если он отказывается от неэффективного ана­литического инструментария и обращается к суггестии (например, предлагая себя пациенту в качестве образца или объекта для идентификации), чтобы добиться тера­певтических изменений. Но если он проявляет терпение, сталкиваясь с постоянными неудачами в областях, кото­рые пока еще не поняты метапсихологически, не отка­зывается от аналитических средств и не проявляет тера­певтической активности, то тогда не создается помех для появления новых терапевтических инсайтов и можно добиться научного продвижения.

Еще один родственный феномен можно наблюдать в областях, где метапсихологическое понимание хотя и не отсутствует полностью, но является неполным. Здесь аналитики имеют склонность дополнять свои интерпрета­ции и реконструкции суггестивным давлением, и влияние личности терапевта приобретает гораздо большее значе­ние, чем в случаях, являющихся в метапсихологическом отношении вполне понятными. Про некоторых аналити­ков можно сказать, что они обладают исключительным даром проведения анализа нарциссических нарушений личности, и в аналитических кругах повсюду рассказы­вают истории об их терапевтической работе⁹. Но подобно

⁰ Оценка влияния личности терапевта является исключительно важной при обсуждении результатов лечения в психотерапии психозов и так называемых «пограничных» состояний (Stern, 1938). Едва ли можно сомневаться в том, что квазирелигиозное рвение терапевта или его глубокое чувство внутренней святости (см., например, Schwing, 1940, р. 16) является сильнодейству­ющим терапевтическим средством при лечении взрослых и де­тей, страдающих серьезными нарушениями, чем и объясняются некоторые совершенно поразительные терапевтические успе­хи. Значительное влияние может исходить непосредственно от харизматической фигуры терапевта, или же оно может пере­даваться через коллектив терапевтов, в котором он является лидером. (В этой связи некоторые упоминают внушительную личность К. Г. Юнга, который, несомненно, оказывал глубокое влияние на своих коллег в терапевтическом сообществе и, таким образом, косвенно на больных с тяжелыми психическими нару­шениями.) В конечном счете мы имеем дело с лечением через любовь — хотя и в значительной степени через нарциссическую любовь! — в соответствии с подходом, против которого возражал Фрейд, когда он столкнулся с заключительными терапевтиче­скими экспериментами Ференци. (См.письмо Фрейда к Ферен-ци от 13 декабря 1931 года, цитируемое Джонсом [Jones, 1957, р. 113].) Однако не только мессианская или непогрешимая личность терапевта, но и история его жизни, по-видимому, играет важную роль в терапевтических успехах, и миф о воскре­шении из мертвых — подобно Христу — благодаря самообразу­ющейся, животворной любви, похоже, иногда является важной составляющей божье-го дара (см. в связи с этим работы Виктора Франкла [Frankl, 1946, 1958], выживание которого в концентра­ционном лагере — «лагере смерти»! — стало главным аспектом его личных терапевтических дарований и его терапевтической

тому, как хирург в героическую пору развития хирургии являлся харизматически одаренным человеком, совер­шавшим подвиги личного мужества и владевшим удиви­тельным мастерством, тогда как современный хирург — это скорее невозмутимый, хорошо вышколенный специа­лист, точно так же обстоит дело и с аналитиками. По мере углубления наших знаний о нарциссических нарушениях процедура лечения, прежде столь зависевшая от личных качеств аналитика, постепенно превращается в умелую работу проницательного и понимающего специалиста, который не опирается на какой-либо особый дар своей личности, а ограничивается использованием только тех инструментов, которые обеспечивают рациональный успех, — интерпретациями и реконструкциями.

Последствия склонности аналитика отвечать при контр­переносе на нарциссические фиксации анализанда раздра­жительностью и нетерпением — даже едва различимым — будут обсуждаться в главе 11. Здесь я лишь повторю то, что утверждалось мною ранее (Kohut, 1966a), а именно: желание терапевта заменить нарциссическую позицию паци-

9 (продолжение) _ПОЗиции). Разумеется, никто не будет оспаривать те­рапевтические успехи в работе с практически неизлечимыми на­рушениями лишь на основе того, что эти успехи были достигнуть! в результате непосредственного или косвенного влияния личности терапевта. Единственное, что можно оспорить, так это вторичные рационализации, с помощью которых пытаются придать научную респектабельность используемым процедурам. К решению вопроса о том, является ли эта специфическая форма терапевтического управления по своей сути научной или она — продукт вдохновения (то есть вопроса о том, находятся ли задействованные иррацио­нальные силы под рациональным контролем терапевта), можно подойти, лишь ответив на следующие вопросы: (1) есть ли у нас системное теоретическое понимание процессов, задействованных в терапии? (2) Можно ли передать метод другим людям, то есть можно ли ему обучиться (и в конце концов применять его) в отсут­ствие его изобретателя? И, наконец, наиболее важный вопрос (3): продолжает ли терапевтический метод оставаться успешным после смерти его создателя? Увы! Именно этот последний пункт слишком часто показывает, что терапевтическая методология не была научной и что успех зависел от реального присутствия отдельного, особо одаренного человека.

ента объектной любовью объясняется неуместным проник­новением альтруистической системы ценностей западной культуры, а не беспристрастными рассуждениями о зрелости развития или об адаптивной пользе. Иначе говоря, во мно­гих случаях воссоздание нарциссических структур и их ин­теграция в личность должны расцениваться как более реаль­ные и надежные результаты терапии, чем сомнительное согласие пациента с требованиями заменить свой нарцис­сизм объектной любовью. Разумеется, при анализе некото­рых нарциссических личностей бывают моменты, когда веские доводы оказываются вполне уместными в качестве последнего шага при убеждении пациента в том, что удовле­творение, получаемое им от неизменных нарциссических фантазий, является иллюзорным. Например, умелый анали­тик старшего поколения, как следует из провозглашаемой психоаналитической доктрины, выберет стратегическую позицию молчаливой передачи «короны и скипетра» своему ничего не подозревающему анализанду и не будет противо­поставлять ему еще одну вербальную интерпретацию.

В целом, однако, аналитический процесс значительно интенсифицируется, когда мы демонстрируем пациенту в правдивых и объективно приемлемых терминах роль его нарциссизма в архаичной вселенной, в которую, несмотря па все свое нежелание и сложности, он все же допустил аналитика. И нам лучше всего доверять спонтанным синте­тическим функциям Эго пациента, чтобы достичь посте­пенного контроля над нарциссическими частями лично-i ти в атмосфере аналитико-эмпатического принятия, а не побуждать анализанда к полной имитации презри­тельного отвержения аналитиком отсутствия реализма у пациента. В этом смысле аналитик особенно эффекти­вен, если может в значительной мере реконструировать архаичные состояния Эго и специфическую роль, которую играют в них нарциссические позиции, и если он может установить связь между переживаниями, возникающими при переносе, и соответствующими детскими травмами. Краткое указание Фрейда в последней работе по техни­ке психоанализа, касающееся стиля и формы таких рекон­струкций, хотя и не предназначено для иллюстрации их ро-ли при анализе нарписсических нарушений, пожалуй,

является особенно подходящим, чтобы проиллюстриро­вать в данном контексте тональность принимающей, пояс­няющей беспристрастности, которая должна доминиро­вать в этих вмешательствах. «'Вплоть до вашего такого-то года [Фрейд обращается к своему воображаемому пациенту] вы рассматривали себя как единственного и неограни­ченного владельца матери; затем появился другой ребенок, а с ним и ваше сильнейшее разочарование. Ваша мать на ка­кое-то время оставила вас, да и потом, после ее возвраще­ния, она уже никогда больше не посвящала себя исключи­тельно вам. Ваши чувства к матери стали амбивалентными, а отец приобрел для вас новое значение'... и т. д.» (Freud, 1937b, p. 261).

Относительная приемлемость или неприемлемость вос­питательного давления, оказываемого аналитиком на па­циента — либо при помощи беспристрастных взвешенных формулировок, либо в форме морализаторских увеще­ваний, — должна оцениваться с учетом метапсихологиче-ского понимания нереалистичных структур, находящихся в центре внимания терапевта. Разумеется, помимо нереа­листичных идеализации со стороны пациента, аналитик склонен автоматически отвечать воспитательными мерами (противопоставлением реальности) — то есть, если пере­фразировать Гартманна (Hartmann, I960), — с позиции реальности или зрелой морали, прежде всего на его нереа­листичную грандиозность (особенно если она открыто выражается в виде высокомерного превосходства или над­менности, а также в требованиях безграничного внимания, которые пациент предъявляет, явно не считаясь с правами и ограничениями других людей, например аналитика).

Однако способность выбрать подходящий ответ на яв­ную грандиозность анализанда предполагает понимание специфической структуры и, следовательно, специфи­ческого психологического значения его требований. Точ­нее говоря, открытые нарциссические требования при нарциссических нарушениях личности предъявляются в трех следующих формах, которые можно определить в структурных и динамических терминах. Каждая из этих форм должна вызывать терапевтические реакции со сто­роны аналитика, которые согласуются со специфическими

структурными и динамическими детерминантами пове­дения пациента.

1. Грандиозное поведение может быть проявлением вертикально отщепленного сектора психики (см. обсужде­ние случая К. и диаграмму 3 в главе 7). Я пришел к выводу, что противопоставление реальности — в форме воспи­тательного убеждения, увещевания и т.п. — открытым нар-циссическим проявлениям отщепленного сектора психики не способствует психоаналитическому прогрессу, то есть достижению здоровья посредством структурного изме­нения. Основная аналитическая работа должна совершать­ся на границе между бросающимся в глаза отщепленным сектором и центрально локализованной, но незаметной реальностью Эго, служащей связующим звеном для базис­ного нарциссического переноса. Вместе с тем сопротивле­ние на этой границе преодолевается не в результате борьбы с отщепленным высокомерием, а благодаря его разъясне­нию (посредством динамико-генетических реконструкций) центрально локализованному сектору личности с целью убедить его в необходимости допустить это высокомерие в свою область. Успешное осуществление этой попытки имеет два следствия: (а) моральные, эстетические и реали­стические адаптационные силы центрального Эго сами начнут трансформировать архаичные нарциссические требования и делать их более приемлемыми в социальном и более полезными в психоэкономическом отношении. И, что даже еще важнее, (б) смещение архаичных нарцис­сических катексисов от вертикально отщепленного сектора к центральному сектору сопровождается усилением склон­ности к установлению (нарциссического) переноса. Акцент делается на том, чтобы вызвать смещение с вертикально отщепленной части психики (которая не обладает потен­циалом для установления переноса) к горизонтально рас­щепленному сектору психики (который действительно способен сформировать [нарциссический] перенос). Я мог бы добавить здесь, что такие же условия преобладают в случае тех перверсий (причем они составляют подав­ляющее большинство), которые формируются на нарцис-сической основе. Извращенное поведение относится к вер­тикально отщепленному сектору психики и, прежде чем

---

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 101; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!