Бірінші ретті гиперальдостеронизм (альдостерома немесе Конн синдромы). 53 страница
Тұншықпа ұстамасы науқас адамның горизонтальды қалпында пайда болады, тік қалпында азаяды. Оған қоса жөтел болады. Өкпеде сырылдар естіледі. Тұншықпа ұстамасы интерстициальдық ісінумен байланысты, соңғы өзгеріс өкпенің альвеолярлы ісінуіне көшуі мүмкін.
Жүректің жиі соғуы (тахикардия) компенсаторлық реакция ретінде ерте пайда болады, сау адамнан ерекшелігі денеге түскен күш тоқтағаннан көп кейін басылады. Тахикардия қуыс венасы сағалары керілуден туындайтын рефлекстің нәтижесінде пайда болады.
Тез шаршау және жалпы әлсіздік жүрек әлсіздігі бар науқастардың бәрінде кездеседі және қаңқа бұлшық еттерінің қанмен қамтамасыз етілуі нашарлағанда бой көрсетеді. Қаңқа бұлшық еттерінің қанмен жеткіліксіз қамтамасыздығы вазоспазм, катехоламиндердің, ангиотензин – ІІ, цитокиндердің (ісік некрозының факторы – TNF) жоғарғы концентрациясының бұлшық ет метаболизміне жағымсыз әсер ететінінен туындайды.
Денеге түсетін физикалық күшке төзімділік нашарлайды, себептері – жүрек әлсіздігінде дамитын гиподинамия мен бұлшық еттер атрофиясы.
Жүрек айну, құсу, тәбеттің төмендеуі түріндегі диспепсиялық шағымдар және іштің өсуі (асцит) қанның бауыр мен қақпа венасы жүйесінде іркілуінен болады.
|
|
|
Оң жақ қабырға асты мен эпигастрий аймағының ауыруы қан іркілгеннен бауырдың үлкейіп, глиссон капсуласын керетінінен пайда болады.
Созылмалы жүрек әлсіздігінде ісіну дененің төменгі бөліктерінен басталып, біртіндеп жоғары көтеріледі. Олар баяу пайда болады және баяу жойылады, сипап тексергенде тығыз болып келеді. Оларға қоса жиі аяқтарда трофикалық өзгерістер болады. Организмдегі клеткадан тыс сұйықтықтың мөлшері 5 л асып кеткенде ісіну пайда болады. Олардың пайда болуы шумақтық фильтрация жылдамдығы азайғандықтан натрий мен су реабсорбциясының күшеюімен, симпатикалық нерв жүйесі активтігінің артуымен, ангиотензин – ІІ және альдостерон концентрациясының көбеюімен байланысты. Ісінудің пайда болуының тікелей себебі – ұсақ шеткі тамырлар мен капиллярларда гидростатикалық қысымның көтерілуі мен гипоксемия нәтижесінде олардың қабырғасының өткізгіштігінің күшеюі.
Жалпы қарағанда ортопноэ, цианоз және ісінулер анықталады.
|
|
|
Созылмалы жүрек әлсіздігінде цианоздың пайда болуы гемоглобиннің оттегімен қанығуының азаюымен (оксигенацияның азаюы) және қан ағысының шетте баяулауымен (оттегін тіндерге берудің күшеюі және редуцияланған гемоглобиннің көбеюі) байланысты. Акроцианоз байқалады: құлақ қалқанының, ерін ұштарының, мұрын, саусақ ұштарының цианозы. Созылмалы жүрек әлсіздігінде «салқын цианоз» болады (тері мен аяқ-қолдың салқын болуы).
Кахексияның дамуы анорексиямен, асқазан-ішек жолындағы абсорбцияның бұзылуымен, бауырдың протеин синтездейтін функциясының бұзылуымен және қаңқа бұлшық еттерінің семуімен байланысты болады. Кахексия ауыртпалығы мен қандағы ісік некрозы факторы (TNF - a) деңгейінің арасында айқын байланыс болады.
Ортопноэ – ауыр ентігуді азайту үшін науқас адамның төсекте тұрып отыру қалпы. Ауру адамның жатқан қалпында өкпе капиллярларында сұйықтықтың жиналуы көбейіп, гидростатикалық қысымды өсіреді және ентігуді күшейтеді. Сонымен қатар, жатқан қалыпта диаф-рагма жоғары көтеріліп, тыныс алуды қиындатады.
|
|
|
Ісіну әуелі аяқ басында және тілерсекте, кейін сирақта пайда болады. Жатқан күйде ісіну бел аймағында пайда болады. Ісіну оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгісі. Ауыр оң қарыншалық жүрек әлсіздігінде ісінумен қатар сұйықтық сірі қуыстарда жиналады: гидроторакс (жиі оң жақта), асцит, гидроперикард бой көрсетеді, өте ауыр жағдайда тері асты клетчаткада жайыла тараған ісіну – анасарка бой көрсетеді.
Мойын веналары ісінген, олардың солқылы, гепатоюгулярлық рефлюкс (Плеш симптомы) – бауырды басқанда мойын веналарының ісінуі, анықталады; бұл белгілер оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің және үшжармалы қақпақтардың шартты кемістігінің (оң жақ қарыншаның шамадан тыс дилатациясында) белгілері.
Чейн-Стокстың периодтық тынысы тыныс орталығының қанның газ құрамының өзгерісіне сезімталдығының төмендеуінен пайда болады. Онда апноэ кезеңдері болады, ол кезеңдер кезінде артериялық қандағы оттегі азаяды да, көмір диоксидының мөлшері анағұрлым көбейеді.
|
|
|
Жүрек-тамыр жүйесі жағынан негізгі ауруға тән өзгерістер болады. Ауыр жүрек әлсіздігінде жүрек шектері кеңіген, жүрек тондары, көбіне І тон әлсіреген, патологиялық тондар (шоқырақ ырғағы), қос немесе үш жармалы қақпақтардың шартты кемістіктерінің белгілері, систолалық АҚҚ с.б. 100 мм төмен болуы анықталады. Пульстік қысым төмендеген, пульстің толықтығы төмендеген. Жүрек әлсіздігінің клиникалық белгілері оның сатысына тәуелді болады. Жүрек әлсіздігінің І сатысында – ауру белгілері (ентігу, тез шаршау және жүрек соғуы) денеге әдеттегі күш түскенде пайда болады, тыныш күйде жойылып кетеді. ІІ А сатысында – онша айқын емес белгілер болады. Сол қарыншалық жүрек әлсіздігі қанның кіші қан айналымы шеңберінде жиналуымен сипатталады: күш түскенде инспираторлық ентігудің пайда болуы, түнгі ентігу ұстамалары, тез шаршағыштық. Оң қарыншалық жүрек әлсіздігінде қан іркілуі қан айналымының үлкен шеңберінде қалыптасады – оң жақ қабырға астының ауыруы, диурездің азаюы, бауыр үлкейген, сипағанда ауырсыну байқалады. Тиісті ем қолданғанда бұл сатының белгілері толық жойылады. ІІ Б сатысы гемодинамиканың ауыр өзгерістерімен, процеске барлық қан айналысы жүйесінің қатысуымен сипатталады. Шамалы күш түскенде ентігу пайда болады, оң жақ қабырға астында салмақ сезіну, жалпы әлсіздік, ұйқының бұзылуы, ортопноэ, ісіну, асцит, гидроторакс, гидроперикард белгілері болады. ІІІ саты – ақырғы, дистрофиялық саты, өте ауыр, қайтымсыз зат алмасу өзгерістерімен сипатталады. Науқас адамның жағдайы ауыр болады. Ентігу тыныш күйде байқалады. Аумақты ісінулер, сұйықтықтың қуыстарда жиналуы, жыныс мүшелерінің ісінуі. Бұл сатыда кахексия дамиды.
Басқа мүшелерде болатын өзгерістер осы мүшелерде қан іркілуімен және осы мүшелер тіндерінің гипоксемиясымен байланысты болады.
Өкпелер жағынан – олардың төменгі жақтарында ылғалды сырыл естіледі, гидроторакс (жиі оң жақта) белгілері болады.
Асқорыту мүшелері жағынан – асқазанда, бауырда қан іркілуімен байланысты белгілер анықталады (гастрит, бауырдың ұлғаюы). Бауырдың өсуі ісінуден бұрын болады. Бауырдың үсті тегіс, сипағанда ауырады, көбіне сол жақ бөлігі үлкейген. Талақтың үлкеюі сирек болады.
Бүйрек жағынан – никтурия, протеинурия анықталады («қан іркілген бүйрек»).
Қосымша тексерулер.
ЭКГ. Қарыншалар мен жүрекшелер гипертрофиясының белгілері, аритмиялар мен блокадалар, патологиялық Q тісшесі (болған МИ белгісі) анықталады. Қалыпты ЭКГ сирек кездеседі.
Эхо-КГ созылмалы жүрек әлсіздігінің себебін дәлдеуге, жүректің функциясы мен оның бұзылу дәрежесіне баға беруге көмектеседі. Жүрек әлсіздігіне тән белгілер – сол жақ қарынша қуысының кеңуі (кейін басқа қуыстардың кеңуі, сол жақ қарыншаның соңғы систолалық және соңғы диастолалық мөлшерлерінің өсуі, айдалма қан фракциясының азаюы.
Гемодинамиканың басты көрсеткіштері – систолалық қан көлемі (СҚК) ЖЖС және минуттік қан көлемі (МҚК) өзгереді. Минуттік қан көлемінің (СҚК х ЖЖС) деңгейі миокардтың жиырылу функциясымен қатар жүрекке оралатын веналық қан көлемімен (яғни алғы жүктемемен) және қанды магистральды тамырларға айдауға көрсетілетін кедергімен (яғни артқы жүктемемен) анықталады. Дәлірек көрсеткішке жүрек индексі (ЖИ) жатады – МҚК-ң дене бетінің ауданына қатынасы. Сау адамдарда және горизонтальды қалыпта МҚК мөлшері 3-8 л/мин., ал ЖИ – 3-3,5 л (мин. м2) тең. Жалпы шеткі тамыр кедергі ЖШТК = ОҚҚ/МҚК; мұнда ОҚҚ – орташа қан қысымы. Қалыпты күйде ЖПТК 1200-2500 дин. с/см-5 тең және тамырдың салалы бұлшық етінің тонусын сипаттайды. Миокардтың жиырылу функциясының маңызды көрсеткішінің бірі – айдалма қан фракциясы (АҚФ). Ол СҚК сол жақ қарыншаның соңғы диастолалық көлеміне (СДК) % алынған қатынасы болып табылады және қалыпты күйде 60-73% тең.
АҚФ = СҚК/СДК х 100%
АҚФ < 50% миокардтың жиырылу функциясының төмендегенін көрсетеді.
Рентгенологиялық тексеру өкпеде қан іркілу белгілерін (қабырға – диафрагма синустарындағы Керли сызықтары), немесе өкпе шеменін анықтауға көмектеседі. Гидроторакс (көбіне оң жақтың), кардиомегалия (еркектерде жүректің көлденең мөлшері 15 см жоғары, әйелдерде 14,5 см жоғары, немесе кардиоторакальды индекс 50% жоғары) анықталады.
Жүрек қуыстарын катетерлеу өкпе артериясындағы тығындалу қысымының с.б. 18 мм жоғары екенін анықтайды.
Жүрек әлсіздігінің бүркемелі (клиника алды) сатысын анықтау үшін мөлшерлі күш түсіру сынамасы қолданылады. Сау адамдарда мөлшерлі күш түсіру сынамасы кезінде СҚК 25-30% көбейеді. Бүркемелі жүрек әлсіздігінде немесе оның алғашқы сатысында күш түскен кездегі СҚК мен МҚК (ЖИ) көтерілу деңгейі төмен болады, кей жағдайларда МҚК азайғаны, ал ЖЖС сәйкесті емес көбейгені анықталады.
Шынтақ венасындағы қысым су бағанасының 100 мм жоғары болады.
Реография жалпы және жергілікті гемодинамика жөнінде мәлімет береді.
Жүрек әлсіздігінің асқынулары:
1) Ми қан айналысының бұзылуы, дисциркуляторлық энцефалопатия;
2) Жүрек аритмиясы;
3) Қан іркілмелі пневмония;
4) Үлкен және кіші қан айналым шеңберлерінің тромбоздары мен эмболиялары;
5) Бауырдың кардиальды циррозы;
6) Қан іркілмелі бүйрек және СБЖ.
Даму барысы. Жүрек әлсіздігі үдемелі дамумен сипатталады. Оған негізгі аурудың күшейе түсуі, миокардтың ремодельденуі, ырғақ бұзылысының және басқа асқынулардың қосылуы жағдай жасайды.
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.
Дүние жүзінде жүрек әлсіздігінің диагнозын қою үшін фремингем критерийлерін қолданады (35-кесте).
35-кесте
Созылмалы жүрек әлсіздігі диагнозының критерийлері
| Үлкен критерийлері | Кіші критерийлері |
| Түнгі пароксизмальды ентігу (жүрек тұншықпасы немесе ортопноэ) Мойын веналарының ісінуі Өкпедегі сырылдар Кардиомегалия Өкпе шемені Жүректің ІІІ патологиялық тоны Вена қысымының көтерілуі (су бағ. 160 мм жоғары) Қан ағысы уақыты 25 с жоғары Оң мәнді гепатоюгулярлық рефлюкс | Аяқтағы ісіктер Түнгі жөтел Күш түскенде болатын жөтел Бауырдың өсуі Гидроторакс Тахикардия 120/мин. жоғары ӨТС ең максимальды мөлшердің 1/3 төмендеуі |
Созылмалы жүрек әлсіздігінің диагнозын қою үшін не бір үлкен критерий, не екі кіші критерий болуы керек. Белгілі бір симптомдар жүрек ауруымен байланысты болуы керек.
Созылмалы жүрек әлсіздігін нефроз синдромынан және бауыр циррозынан айыра білу керек.
Нефроз синдромы бүйрек ауруларына тән ісіктермен (тез пайда болады, қуқыл тартқан, сипағанда жұмсақ, беттен басталады) және ауқымды протеинуриямен сипатталады. Жүрек әлсіздігінің басқа белгілері болмайды немесе олар онша анық емес. Нефроз синдромы негізінен бүйрек ауруымен байланысты болады. Жүрек әлсіздігінде протеинурия болмашы болып келеді, жүрек әлсіздігіндегі ісінулердің өзіне тән белгілері болады (жоғарыда келтірілді).
Бауыр циррозында ісінулер гепатомегалиядан кейін пайда болады, онша ауқымды емес, көбіне аяқтарда болады. Жүрек әлсіздігінен ерекшелігі бауыр циррозында «бауыр ауруының белгілері» және портальдық гипертензия белгілері болады. Анамнезде – бауыр аурулары туралы мәліметтер болады. Созылмалы жүрек әлсіздігінде кездесетін «кардиальдық цирроз» деп аталатын күй жүрек әлсіздігінің соңғы сатыларында кездеседі, диагнозын қоюда онша қиындық тудырмайды.
Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: а) негізгі ауруды; б) созылмалы жүрек әлсіздігінің сатысын және функциональды класын; в) асқынуларын.
Диагнозды тұжырымдау мысалдары:
1. ЖИА. Инфарктан кейінгі кардиосклероз. Ж ІІ А, ІІ ФК.
2. Миокардиттік кардиосклероз. Ж І, І ФК.
3. Жүректің ревматизмдік ауруы. Ревматизмдік жүрек ақауы. Стенозы басым күрделі митральдық ақау. Ж ІІ, ІІІ ФК. Жыбыр аритмиясы.
Емі. Жүрек әлсіздігін емдегенде оның себебін, оның дамуы мен үдей түсуіне түрткі болатын факторларды, жүрек әлсіздігінің сатысы мен сол жақ қарынша дисфункциясының варианттарын (систолалық, диастолалық, аралас) және өкпе, бауыр, бүйрек функцияларының күйін ескеру керек.
Жүрек әлсіздігін емдеудің мақсаты:
1) Өмір сапасын жақсарту немесе өмірді сақтау (клиникалық симптомдарды жақсарту немесе олардың нашарлауының алдын алу, емнің жағымсыз әсерінің алдын алу, басты асқынулардың жиілігін азайту);
2) Өмірдің ұзақтығын созу.
Жүрек әлсіздігін емдеудің басты принципі комплексті емдеу, оның құрамына кіретін ем шаралары:
а) себеп ауруды емдеу;
б) жүрек әлсіздігінің үдей түсуіне түрткі болатын ауруларды емдеу;
в) түсетін дене күшінің режимін сақтау;
г) диета;
д) дәрімен емдеу;
е) оксигенотерапия.
Барлық ем әдістері дәрісіз және дәрімен емдеу болып бөлінеді.
Дәрісіз емдеу шараларына түсетін дене күшінің режимін, диетаны сақтау, ультрафильтрация мен миопластика кіреді. Бұлармен бірге дәрісіз емге ішімдік қабылдау мен шылым шегуді тоқтату да кіреді.
Күш түсу режимін сақтауға жататыны: ауыр жүрек әлсіздігінде төсек немесе жартылай төсек режимін сақтау және жүрек әлсіздігінің жеңіл түрінде дене шынықтыру. Дене шынықтыру қаңқа бұлшық еттерінің метаболизмін жақсартады, симптоматикалық нерв жүйесі мен ренин-ангиотензин жүйесінің активтілігін төмендетеді.
Дене шынықтыруды жүрек әлсіздігінің І-ІІ кластарында қолданады. Динамикалық жүктемелерге баса көңіл бөлген жөн. Алғашқы жүктеме мен оны көбейтуді әр науқаста жеке шешеді. Беретін жүктеменің деңгейі ЖЖС ең максимальды деңгейін тудыратын жүктеменің 80% құрайтындай деңгейде болуы керек, немесе жүктемеден кейін ЖЖС, тыныс саны, АҚҚ деңгейі алғашқы деңгейге 5-6 минуттан кейін оралатындай болуы керек. Аптасына 3-5 рет кем дегенде күніне 25-30 мин. қыдыру керек.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 153; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!