Бірінші ретті гиперальдостеронизм (альдостерома немесе Конн синдромы). 51 страница
Науқас тынышсыз күйде, ортопноэ қалпында болады. Терісі қуқыл тартқан, денені салқын тер басқан, акроцианоз, ауыр тахипноэ, тахикардия анықталады. Жүрек шектері солға және төмен ығысқан. Басында АҚҚ көтерілуі мүмкін. Өкпенің төменгі бөліктерінің үстінде перкуссиялық өкпе дыбысы қысқарған. Аускультацияда – аздап ұзарған сыртқа тыныстау бар қатқыл тыныс, құрғақ сырылдар, кейде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар болады.
Рентгенологиялық тексергенде өкпеде қан іркілу белгілері, Керлидің перделік сызықтары көрінеді.
Қанда – гипоксемия, гиперкапния, респираторлық алкалоз анықталады.
Өкпе шеменінің (ісінуінің) клиникасы. Жүрек тұншықпасынан айырмашылығы өкпе шеменінде үдемелі тұншықпа ұстамасымен қатар жөтел және ақ немесе қызғылт түсті қақырық бөлу болады. Тыныс алу шулы болып келеді, тынысты ішке алған және сыртқа шығарған кезде бұрқылдаған сырылдар алыстан естіліп тұрады. Науқас адам өте тынымсыз күйде болады, оны өлім үрейі билейді. Науқастың төсектегі қалпы ортопноэ. Салқын цианоз анықталады. АҚҚ басында көтерілуі мүмкін, бірақ ұзаққа созылған өкпе шеменінде АҚҚ түсіп кетеді. Өкпеде әуелі крепитация естіледі, кейін ол ұсақ көпіршікті ылғал сырылмен ауысады, кейін орташа – және ірі калибрлі ылғалды сырылдар өкпенің түгел үстінен естілетін болады.
|
|
|
Рентгенологиялық тексергенде альвеолаларды сұйықтық толтыратындықтан біркелкі емес көлеңке көрінеді, ол өкпе алаңының 2/3 бөлігін алып жатады, түрі көбелек қанаттарына ұқсас көлеңке болып көрінеді.
Артериялық гипоксемия анықталады, оған басында қосымша гипокапния қоса кездеседі (гипервентиляция нәтижесінде), кейін процесс асқындаған кезде гиперкапния анықталады.
Жедел сол қарыншалық әлсіздікті тыныс тұншықпасынан, ӨАТЭ-нан, пневмониядан ажырата білу керек.
Жүрек және тыныс тұншықпаларының айырмашылық белгілері 34-кестеде келтірілген.
34-кесте
Жүрек және тыныс тұншықпасының екшеу-іріктеу диагнозы
| Белгілері | Жүрек тұншықпасы | Тыныс тұншықпасы |
| Анамнез Ұстама тудыратын факторлар Ентігу сипаты Жөтел Ортопноэ Өкпе перкуссиясы Өкпе аус-культациясы Бұзылыстар ЭКГ | Жүрек ақаулары: ЖИА, жүрек ақаулары, АГ Физикалық күш түсу, психико-эмоциональдық стресс, АҚҚ кенет күшті көтерілуі, жедел МИ, стенокардия, ырғақ бұзылуының пароксизмдері Инспираторлық ентігу басым Тек ұстама кезінде: тұншықпалы, құрғақ, кейін көбікті қызғылт түсті қақырық болатын Әр уақытта Қорап реңді дыбыс, жиі артқы-төменгі бөлік үстінде өкпе дыбысының қысқаруы Тыныс қатқыл, әлсіреген, құрғақ немесе ылғалды сырылдар, ылғалды сырылдардың кең тарауы, бұрқыл тыныс (өкпе шемені) Қышқыл – негіз күйі: метаболизмдік ацидоз, тыныстық алкалоз болуы мүмкін, қанның газ құрамы болмашы өзгерген Жедел және бұрын болған МИ белгілері, сол жақ бөліктер гипертрофиясының белгілері, пароксизмальды тахикардия | Аллергиялық аурулар, өкпе аурулары Аллергенмен жанасу, созылмалы респираторлық аурулардың өршуі, ауа-райының өзгеруі (ылғалдылық-тың көбеюі мен ауа жылулығының төмендеуі) Экспираторлық ентігу Тұншықпалы, құрғақ, ұстама соңында жабысқақ қақырық бөлу; ұстамадан тыс уақытта жөтел сақталады, қақырық әр түрлі, көбіне мол қақырық бөлінеді Болмайды Қорап дыбысы Тыныс қатқыл, сыртқа тыныстау ұзарған, ысқырған, ызылдаған құрғақ сырылдар (жиі алыстан естіледі) Тыныс ацидозы, орташа дәрежелі гипоксемия, гиперкапния Жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясының немесе оларға күш түскен белгілер |
|
|
|
|
|
|
Емі. Шұғыл көмек көрсетіледі:
1. Науқас адамға аяғын төмен түсіріп, төсекте отырған қалып беру керек (жүрекке оралатын қан көлемін азайтып, оған түсетін күшті азайтады).
2. Маска арқылы 100% оттегін 6-8 л/мин. жылдамдығымен беріп, оксигенация жасау (көпіршік басушы заттармен – этил спирті, антифомсилан қосып берген жөн). Өкпе шемені үдей түскенде (өкпенің барлық бетін ірі көпіршікті сырыл басқанда) интубация жасап, өкпені жасанды желдетуге көшеді. Альвеола ішілік қысымды көбейтіп, транссудацияны азайту үшін тынысты сыртқа шығарар кезде оң мәнді қысым жасау керек.
|
|
|
3. Тыныс алу орталығының шектен тыс активтілігін тежеу үшін морфиннің 2-5 мг венаға егу керек.
4. Айналымдағы қан көлемін азайту үшін, веналарды кеңіту үшін, жүрекке оралатын веналық қан көлемін азайту үшін фуросемидтің 40-100 мг венаға егеді.
5. АҚҚ көтеру үшін кардиотониялық препараттарды (добутамин, допмин 2-3 мкг/мин. жылдамдығымен венаға тамшылатып жібереді) егеді. Жедел миокард инфарктісі болмаса, жүрек гликозидтері қолданылады.
6. Систолалық қан қысымы с.б. 100 мл жоғары жағдайда артқы жүктемені азайту мақсатында натрий нитропрусиді 20-30 мкг/мин. жылдамдығымен (арнайы дозатор қолданып) өкпе шемені жойылғанға дейін егеді. Натрий нитропруссидінің орнына венаға нитроглицерин егуге болады.
7. Бронхоспазмды азайтып, бүйрек қан айналысын жақсарту үшін эуфиллиннің 240-480 мг венаға егеді.
8. Жүрекке оралатын қанды азайту мақсатында аяқ-қолдың үшеуіне веналық қан ағысын тоқтататын жгут (турникет) салу керек.
9. Өкпе шеменінің себебіне байланысты жүргізілетін арнайы ем:
а) артериялық гипертония фонындағы өкпе шеменінде:
1) ганглиоблокаторлар
2) перифериялық артериодилататорлар (натрий нитропрусиді – 5 мг)
3) тұзақты диуретиктер (фуросемид), қан жіберу, сүлгі салу
4) кальций антагонистері мен ААФ ингибиторларын (коринфар, капотен) тіл астына салу
б) жедел миокард инфарктісінде:
1) нитроглицерин
2) тұзақты диуретиктер
в) жүректің митральдық ақауларында:
1) тұзақты диуретиктер
2) перифериялық вазодилататорлар (нитроглицерин)
Жүргізілген емнің тиімділік критерийлері:
1) Айдалма қан фракциясы > 30%;
2) Орталық вена қысымы с.б. 10-12 мм-нен жоғары болмауы керек (қалыпты күйде с.б. 4-8 мм);
3) Өкпе артериясын катетерлегенде анықталатын өкпе артериясының тығындалу қысымы с.б. 18 мм жоғары болмауы керек.
Кардиогендік шок («Миокард инфарктісін» қараңыз).
Оңқарыншалық жедел жүрек әлсіздігі.
Оңқарыншалық жедел жүрек әлсіздігі немесе жедел өкпе-текті жүрек - өкпе тамырларының обструкциясында өкпе артериясындағы қан қысымының кенет көтеріліп кеткенінен дамитын клиникалық синдром. Ол бірнеше минут, сағат немесе күн мөлшерінде дамиды.
Этиологиясы және патогенезі. Оңқарыншалық жедел жүрек әлсіздігінің себептері:
1) Өкпе артериясының тромбоэмболиясы
2) Майлы, газды немесе ісіктік эмболия
3) Клапанды пневмоторакс, пневмомедиастенум
4) Өкпе инфарктісі
5) Толық пневмония
6) Тыныс тұншықпасының ауыр түрі, тұншықпа күй
7) Өкпенің рактік лимфангиті
8) Орталық және шеткі генезді гиповентиляция (ботулизм, полиомиелит, миастения)
9) Өкпе артериясының артерииттері
10) Өкпе резекциясы
11) Өкпенің ауқымды ателектазы
12) Плевра қуысында сұйықтықтың тез жиналуы (гемоторакс, экссудатты плеврит, сұйықтықтың плевра қуысына қате қойылған бұғана асты катетер арқылы енуі)
13) Қабырғаның көптеген сынығы, төстің сынуы
Оң қарыншалық жедел жүрек әлсіздігі дамуының қатерлі факторлары:
1) Аяқтың терең веналарының тромбофлебиті
2) Операциядан немесе босанудан кейінгі кезең
3) Бронх-өкпе патологиясы
Көрсетілген себептердің бәрінде жедел өкпе артериясының гипертензиясы пайда болады. Оның нәтижесінде оң жақ қарынша қанды қан айналымының кіші шеңберіне айдау қабілетін азайтады немесе ол қабілетінен айырылады. Оңқарыншалық жедел жүрек әлсіздігі дамиды. Оң жақ қарыншаның систола кезінде толық босамауы оның дилатациясын тудырады, соңғы диастолалық қысым (СДҚ) көтеріледі, оның өзі қанның жүрекке келер жолдарында қан іркілісін тудырып, оң жақ жүрекшедегі, шеткі веналардағы және капиллярлардағы қан қысымын көтереді. Бұл жағдайда сұйықтық капиллярлардан тіндерге көшеді (трансудация), ісік пайда болады және қанның тиімді алмасуы азаяды. Сонымен қатар, өкпе-жүрек, өкпе-тамыр және өкпе – коронарлық артериялар рефлекстері бой көрсетіп, оның нәтижесінде АҚҚ түсіп кетеді, коронарлық қан айналысы бұзылады.
Ауыр бронхоспазм және басқа факторлар жедел тыныс жетіспеушілігін тудырады.
Клиникасы. Аурудың клиникасы кенеттен бой көрсетеді, бірнеше минут немесе сағат (сирек күн) ішінде пайда болады. Ауыр ентігу, тұншығу және кеуденің ауыруы пайда болады. ӨАТЭ – бүйірдің ауыруы тыныс алумен байланысты болады (жиі қан қақыру қоса кездеседі). Бауыр өскендіктен оң жақ қабырға асты күшті ауырады. Бұл шағымдармен бірге науқас адамды өлім үрейі билейді. Айқын цианоз, акроцианоз, мойын веналарының ісінуі көрінеді.
Тыңдағанда себеп ауруға тән симптомдар естіледі.
АҚҚ коллаптойдты күйге дейін төмендейді және 100-160/мин. деңгейінде тахикардия болады (айдалма қан көлемінің азаюы). Жүректі тыңдағанда - өкпе артериясының үстінде ІІ тонның акценті, кейде үшжарма қақпақ кемістігіне тән систолалық шу және шоқырақ ырғағы естіледі.
Жүрек солқылы күшейген, жиі аритмия (жүрекшелік және қарыншалық экстрасистолия, жыбыр аритмиясы) анықталады.
Оң қарыншалық жедел жүрек әлсіздігі баяулау дамыған кезде (бірнеше күн ішінде) бауырдың өскен белгілері, гидроторакс, гидроперикард, асцит және шеткі ісіктер белгілері пайда болады. Бұл белгілермен қатар, негізгі аурудың белгілері болады.
Қосымша тексерулер.
Рентгенологиялық тексергенде пневмоторакс, плевра қуысында сұйықтық, толық пневмония, өкпе ателектазасының белгілері анықталады.
Өкпе тамырларының ангиографиясы тромбтың орнын анықтауға көмектеседі.
ЭКГ-да:
1) Жедел өкпе-текті жүрек белгілері анықталады: ІІ, ІІІ, avF, V1 – V2 тіркемелерінде терең Q тісшесі және теріс мәнді Т тісшесі, V1-3 тіркемелерінде R амплитудасының өсуі; стандартты және кеуде тіркемелерінде ST сегментінінің депрессиясы.
2) Жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясының және оларға қоса шектен тыс күш түсу белгілері: жүректің электр өсінің оңға ығысуы, І стандартты, V5 – V6 тіркемелерде терең S тісшесі; avR тіркемесінде биік R тісшесі; ауыспалы зонаның солға ығысуы; P-pulmonale; Гис будасы оң сабағының толық немесе жартылай блокадасы.
3) Ырғақ бұзылыстары (экстрасистолалар, жүрекшелер фибрилляциясы).
Емі. Басты емі – этиотропты ем. Симптоматикалық ем гипоксия мен ацидозды түзеуге, гиперволемияны бақылауға және оң жақ қарынша әлсіздігін түзеуге бағытталған. Қолданылатын емдер:
1) Оксигенация. Ауа – оттегі қоспасында оттегінің концентрациясы 90% жоғары болмауы керек, себебі көптеген ауру адам оттегіне сезімтал болып келеді.
2) Сұйықтық жиналғанда диуретиктер береді.
3) Гематокрит деңгейі 50-60 жоғары болғанда қан жіберу.
4) Сол қарыншалық жүрек әлсіздігінде жүрек гликозидтерін қолданады.
5) Тамырлардың облитерациялы аурулары мен өкпе фиброзында – вазодилататорлар тағайындалады.
Созылмалы диастолалық жүрек әлсіздігі
Диастолалық жүрек әлсіздігі деп сол жақ қарыншаның гипертрофия, фиброз немесе инфильтрация нәтижесінде босаңсуының және қанмен толуының бұзылып, ондағы соңғы диас-толалық қан қысымы көтеріліп, жүрек әлсіздігі белгілерінің пайда болуын айтады. Диастолалық жүрек әлсіздігі барлық жүрек әлсіздігінің 20-30% құрайды.
Этиологиясы және патогенезі. Диастолалық жүрек әлсіздігінің себептері:
1) ЖИА
2) Гипертрофиялық кардиомиопатия
3) Жүрек амилоидозы
4) Артериялық гипертензия
5) Жүректің клапандық ақаулары
6) Констрикциялы перикардит
7) Қант диабеті
Сол жақ қарыншаның серпінділігі (икемділігі) азайып, оның қанмен толуы нашарлағанда соңғы диастолалық қысым көтеріліп, ол айдайтын қан көлемі азаяды. Мұның нәтижесінде сол жақ жүрекшедегі және кіші қан айналымы шеңберіндегі қысым көтеріледі. Кейін оң қарыншалық жүрек әлсіздігі дамуы мүмкін.
Клиникасы. Диастолалық жүрек әлсіздігінің міндетті белгілеріне жатады:
1) Созылмалы жүрек әлсіздігінің белгілері – сол жақ жүрекшедегі қысым көтерілуінің белгілері: күш түскенде ентігу, ортопноэ, шоқырақ ырғағы, өкпедегі сырылдар, өкпе шемені.
2) Сол жақ қарыншаның қалыпты жиырылуының немесе оның жиырылуының аздап төмендеуі белгілері (Эхо-КГ мәліметтеріне қарап анықталады): айдалма қан фракциясы 45% төмен емес; сол жақ қарыншаның ішкі диастолалық мөлшерінің индексін дене бетінің М2 есептегенде 3,2 см/м2 төмен, сол қарыншаның соңғы диастолалық көлемінің индексі дене бетінің М2 есептегенде 102 мл/м2 төмен.
3) Сол жақ қарыншаның патологиялық босаңсу және қанға толу белгілері, сол жақ қарыншаның қалыпты емес диастолалық керілу белгілері (ЭхоКГ және жүрек қуыстарын катетерлеу мәліметтері): сол қарыншаның изоволюмиялық босаңсу уақыты 92 мс жоғары (30 жасқа дейінгілер үшін), 100 мс жоғары (30-50 жастағылар үшін), 105 мс жоғары (50 жастан жоғарылар үшін); Е шыңы амплитудасының А шыңы амплитудасына қатынасы 1 төмен (50 жастан төмендегілер үшін), 0,5 төмен (50 жастан жоғарылар үшін); сол жақ қарыншаның соңғы дистолалық қысымы с.б. 16 мм жоғары немесе өкпе капиллярларының тығындалуының орташа қысымы с.б. 12 мм жоғары (жүрек қуыстарын катетерлеу мәліметтері).
Емі.
1. Созылмалы систолалық жүрек әлсіздігін емдегендей дәрісіз емдеу әдістерін қолдану керек: ас тұзын қабылдауды азайту, сұйықтық көлемін шегеру, дене қызметімен тиімді шұғылдану.
2. Дәрімен емдеу әдістері:
а) b-Адреноблокаторлар – ЖЖС азайтады, диастоланы ұзартады.
б) Баяу кальций каналдарының блокаторлары (верапамил, дилтиазем) ГКМП қолданы-лады, b-блокаторларындай әсер етеді.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 138; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!