Бірінші ретті гиперальдостеронизм (альдостерома немесе Конн синдромы). 48 страница
ЖД-де қарыншалар ырғағының жиілігін дәрілік ем көмегімен бақылайды. Таңдамалы препаратқа верапамил жатады. Оған қарағанда тұрақсыздау нәтижені b-адреноблокаторлар мен дигоксин береді.
Дәрімен емдеу тиімсіз болған жағдайда қарыншалар ырғағын бақылау үшін катетерлік абляция жасайды.
Қарыншалардың дірілі мен фибрилляциясы
Қарыншалар дірілі (ҚД) – қарыншалардың жиі (200-300/мин) және ырғақты қозуы мен жиырылуы.
Қарыншалар фибрилляциясы (жыбыры) – қарыншалар систоласының тоқтауына әкелетін әр-бір бөлек бұлшық ет талшықтарының жиі (200-500/мин. дейін), реті жоқ, ырғақсыз қозуы мен жиырылуы.
Қарыншалар дірілі – тұрақсыз ритм, ол жиі қарыншалар фибрилляциясына, сирек жағдайда синустік ритмге көшеді. Қарыншалық дірілде де, фибрилляцияда да қарыншалардың тиімді жиырылуы және қалыпты қан айдау болмайды. Сондықтан олар кенеттен болатын өлімнің негізгі себебі (75-80% жағдайда) болып табылады.
Этиологиясы және патогенезі. Қарыншалар дірілі мен фибрилляциясының себептері:
1. Қарыншалар фибрилляциясы туындауының жоғарғы қауіп маркері болатын ырғақ пен өткізгіштіктің бұзылыстары:
а) Жоғары градациялы қарыншалық экстрасистолиялар (жиі, жұптасқан, топтасқан);
|
|
|
б) Қарыншалық тахикардияның (тұрақты, тұрақсыз) қайталама ұстамалары;
в) QT аралығы ұзару синдромы мен/немесе дигиталистік интоксикацияда байқалатын «пируэт» типті екі бағыттағы ұршық тәрізді қарыншалық тахикардия;
г) WPW синдромы бар науқастарда кездесетін жүрекшелер дірілі мен фибрилляциясының ұстамасы;
д) толық АВ – блокада, әсіресе дистальды типті;
е) QRS комплексінің біршама кеңуі болатын қарыншаішілік блокада.
2. Алдында аритмия болмай-ақ, ҚФ түрткі болатын клиникалық жағдайлар:
а) Миокардтың ауыр ишемиясы (МИ, тұрақсыз, вазоспастикалық стенокардия және басқалары);
б) сол қарынша аневризмасы;
в) кез келген себепті кардиомегалия;
г) созылмалы жүрек әлсіздігі, жедел жүрек әлсіздігі, оның ішінде кардиогендік шок;
д) ауыр гипокалиемия, оның ішінде жүрек гликозидтерімен уланудың нәтижесінде болған гипокалиемия;
е) қандағы катехоламиндердің жоғары деңгейі;
ж) жүректің жабық жарақаты және электр шогі;
з) жүрекке жасалатын хирургиялық операциялар мен манипуляциялар.
|
|
|
Бұл жағдайларда электрлік біркелкіліктің болмауы және тұрақсыздық re-entry механизмін тудырады. Қарыншалар фибрилляциясында қарыншалар миокардында көптеген микрориентри тұзақтары пайда болады. Қарыншалар дірілінде ұзындау микрориентри тұзақтары байқалады.
Клиникасы. Қан айналысының кенеттен тоқтау және клиникалық өлім белгілері анықталады. Науқас адам есінен танады, оған қоса дененің құрысуы, еріксіз несеп және нәжіс бөлу болады. Көз қарашықтары кеңіген, жарыққа реакция бермейді. Жайылмалы цианоз пайда болады. Ұйқы және сан артерияларында пульс анықталмайды.
ЭКГ-лық критерийлері: қарыншалар фибрилляциясында жиілігі 400-600/мин. түрі мен амплитудасы әр түрлі толқындар анықталады.
Қарыншалар дірілінде жиілігі 300/мин. синусоида тәрізді осцилляциялар болады. Қарыншалар фибрилляциясы мен дірілі асистолиямен аяқталады.
Емі. Қарыншалар фибрилляциясы мен дірілі реанимациялық шаралар қолдануды қажет қылатын күйлер.
- Қарыншалар фибрилляциясында шұғыл дефибрилляция жасау мүмкін емес жағдайда жүрек алды аймақты ұрып жіберіп, жүрек - өкпе реанимациясын бастау керек;
|
|
|
- Жиілігі 1 минутта 80 жүректің жабық массажы және қолда бар кез-келген тәсілді қолданып, өкпені жасанды желдендіру (науқасқа екі адам көмек көрсеткенде массаж бен тыныс беру қатынасы 5:1; бір адам көмек бергенде – 15:2). 100% оттегімен дем алу. Трахея интубациясы (30 с артыққа созылмауы қажет, жүрек - өкпе реанимациясын 30 с ұзақ тоқтатуға болмайды);
- Орталық немесе шеткі венаны катетерлеу;
- Адреналиннің 1 мг, жүрек - өкпе реанимациясының 3-5 минутінен кейін егу;
- Дефибрилляция, разрядтың қуаты әуелі 200 Дж, кейін 360 Дж;
- Жүрек массажы мен өкпені желдету 1 минут бойына, дефибрилляция 360 Дж, одан кейін лидокаин жіберу 1,5 мг/кг дозасында, одан кейін қайталап лидокаин, прокаинамид 1 г, пропафенон 280 мг.
- Өмірге маңызды функцияларды мониторлау.
Жүрек блокадалары
Жүрек блокадасы – жүректің өткізгіш жүйесінің анатомиялық немесе функциональдық зақымдануына байланысты ол арқылы импульсті өткізудің бұзылуы.
Этиологиясы. Жүрек блокадасының барлық себептерін функциональдық, органикалық және ятрогендік себептерге бөлуге болады.
|
|
|
Функциональдық блокадалар кезбе нерв тонусы күшейтетін ауруларда және спортсмендерде байқалады.
Жүрек блокадасының ең жиі органикалық себептеріне жататындар: ЖИА (миокард инфарктісі, инфарктіден кейінгі кардиосклероз, миокардтың өткінші ишемиясы), миокардиттер, кардиомиопатиялар, ревматизм, жүректің туа болған және жүре пайда болған ақаулары, гипертония ауруы және т.б.
Ятрогендік блокадалар дигиталистік интоксикацияда, хинидиннің, b-адреноблокаторлар-дың, верапамилдің және басқа антиаритмиялық дәрілердің дозасы асып кеткенде кездеседі.
Патогенезі. Антиаритмиялардың этиопатогенезін қараңыз.
Классификациясы.
Орнына қарай:
1) Синоатриальдық блокада
2) Жүрекшеішілік блокада
3) Атриовентрикулярлық блокада
4) Қарыншаішілік блокада
5) Синус түйінінің дисфункциясы (автоматизм мен өткізгіштіктің құрама бұзылысы)
Даму барысына қарай: өткінші блокада; тұрақты блокада
Ауыртпалығына қарай:
І дәрежелі блокада - өткізу уақыты ұзарады, бірақ импульстер өткізіледі;
ІІ дәрежелі блокада – импульстің кейбірі өткізілмейді;
ІІІ дәрежелі блокада – ешқандай импульс өткізгіш жүйесінің бір бөлімінен екінші бөлімге өткізілмейді.
Блокаданың І және ІІ дәрежесі толық емес блокада, ал ІІІ дәрежесі толық блокада деп аталады.
Синоатриальды блокада
Синоатриальды блокада (САБ) – синоатриальдық түйінде пайда болған импульстің жүрекшелерге баяу өтуі немесе өтуінің тоқтауы.
Басты себептері: жүректің органикалық аурулары (МИ, СЖИА, миокардиттер, жүрек ақаулары), дигиталис және хинидин препараттарымен улану, b-адреноблокаторлардың, кальций антагонистерінің дозасының асып кетуі және ваготонияның ауыр түрі.
САБ-ң 3 дәрежесін бөледі:
ЭКГ бойынша САБ-ң ІІ дәрежесін анықтауға болады, онда импульс мезгіл-мезгіл жүрекше жетпейді. ЭКГ-да болатын белгілер:
1. Ритм синустік, бірақ ырғақты емес: мезгіл-мезгіл кейбір цикл түсіп қалып отырады.
2. Блокададан тыс РР аралығымен салыстырғанда блокада кезіндегі РР аралығы екі есе ұзарған (кейде мұндай ұзарған 3-4 ретке жетеді).
3. Ұзақ үзілістен кейін РР аралығының біртіндеп қысқаруы.
4. Ұзақ үзілістер кезінде баяу шығып кету комплекстері мен ырғақтарының болуы.
САБ ІІІ дәрежесінің диагнозын электрофизиологиялық зерттеулердің нәтижесіне қарап қояды; онда импульс синоатриал түйінінен жүрекшеге өтпейді.
Емі. Синус түйінінің әлсіздігі синдромын қараңыз.
Жүрекшеішілік блокада
Жүрекшеішілік блокада – жүрекшелердің өткізгіш жүйесінің бойымен электр импульсі өтуінің бұзылуы.
Басты себептері – жүрекшелер зақымданатын органикалық аурулар мен дәрімен улану. Дамудың басты механизмі – импульстің Бахман будасы бойымен өтуінің баяулауы немесе тоқтауы.
Жүрекшеішілік блокаданың 3 дәрежесін ажыратады.
ЭКГ-лық белгілері: Блокаданың І дәрежесінде болатын ЭКГ-белгілер:
1. Аяқ-қол тіркемелерінде Р тісшесі ұзақтығының тұрақты ұлғаюы;
2. Р тісшесінің жарықшақтануы немесе Р тісшесінде ұсақ тісшелердің пайда болуы (тұрақсыз белгі).
ІІ дәрежесінің ЭКГ-белгілері:
1. Аяқ-қол тіркемелерінде Р тісшесінің біртіндеп ұзаруы және жарықшақтануы;
2. V1 тіркемесінде Р тісшесінің сол жақ жүрекшеге тиісті фазасының мезгіл-мезгіл жойылып кетуі.
Блокаданың ІІІ дәрежесі өте сирек кездеседі.
Емі. Негізгі ауруды емдеу.
Атриовентрикулярлық блокадалар
Атриовентрикулярлық блокадалар (АВ – блокадалар) – электр импульсінің жүрекше-лерден қарыншаларға өтуінің бұзылуы.
АВ – блокадаларының себептеріне блокадалардың жалпы себептері жатады.
Классификациясы.
Тұрақтылығына қарай:
а) өткінші
б) ұстамалы
в) созылмалы (тұрақты)
Орнының деңгейіне қарай:
а) проксимальдық (жүрекшелер немесе АВ – түйіні деңгейінде)
б) дистальдық (Гис будасының бағаны немесе оның тармақтары)
Дәрежесіне қарай: 3 дәрежені ажыратады (І, ІІ, ІІІ). АВ-блокаданың дәрежесі ЭКГ-ға қарап анықталады, тұрақтылығы ЭКГ-ны холтерлік мониторлау жолымен анықталады, ал орнының деңгейі – электрофизиологиялық зерттеу жолымен, дәлірек айтқанда Гис будасының электрографиясының көмегімен анықталады.
АВ-блокадасының І дәрежесі – жүректің өткізгіш жүйесінің кез-келген жерінде өткізгіштіктің баяулауы.
ЭКГ – белгілері:
1. PQ (R) аралығының ұзаруы, негізінен PQ (R) сегментінің ұзаруының салдарынан;
2. Р тісшесі мен QRS комплексінің ұзақтығының қалыпты күйде болуы.
Блокаданың проксимальды түрінің ЭКГ-белгілері:
1. P-Q (R) аралығының ұзаруы Р тісшесінің ұзаруына байланысты болады (P > 0,11 с).
2. Р тісшесі жиі жарықшақтанған.
3. P-Q (R) сегментінің ұзақтығы 0,10 с жоғары емес.
4. QRS комплексінің түрі мен ұзақтығы өзгермеген.
Блокаданың дистальды түрінің ЭКГ-белгілері:
1. P-Q (R) аралығы ұзарған.
2. Р тісшесінің ұзақтығы 0,11 с аспайды.
3. QRS комплекстері кеңіген (0,12 с жоғары) және деформацияланған.
Емі. АВ – блокадасының І дәрежесінің функциональдық түрінде негізгі ауруды емдеу керек және кезбе нервтің тітіркенуімен байланысты патологиялық рефлекстерді азайту керек. АВ – блокадасының І дәрежесінің органикалық түрінде клиникалық белгілер жоқ болса, арнайы емнің қажеті жоқ. Гемодинамикалық ауытқулар болса, онда қос камералы ЭКС қою керек.
АВ – блокадасының ІІ дәрежесі импульстің жүрекшелерден қарыншаларға өтер жолында мезгіл-мезгіл бөгет (блокада) пайда болуымен сипатталады.
АВ – блокадасының ІІ дәрежесінің 2 типін ажыратады.
І тип, немесе Мобитцтің І типі көбіне блокаданың проксимальді түрінде кездеседі және төмендегідей ЭКГ-белгілермен сипатталады:
1. P-Q (R) аралығы біртіндеп (бір комплекстен келесі комплекске) ұзарып отырып, бір қарыншалық QRST комплекс түсіп қалғанға дейін жетеді (ЭКГ-да Р тісшесі сақталған);
2. Қарыншалық комплекс түсіп қалғаннан кейін P-Q (R) аралығы қалыпты күйге оралады (немесе сәл ғана ұзарған болады). Әрі қарай көрсетілген өзгерістер қайталап отырады (Самойлов – Венкебах кезеңдері).
ІІ тип, немесе Мобитцтің ІІ типі көбіне дистальді блокадада кездеседі. Оның ЭКГ-белгілері:
1. QT комплексінің жүйелі (3:2, 4:3, 5:4 т.с. типтес) немесе жүйесіз түрде түсіп қалып отыруы;
2. Үдемелі ұлғаюы жоқ тұрақты (қалыпты немесе ұзарған) P-Q (R) аралығының болуы;
3. Кейде QRS комплексінің ұзаруы және деформациялануының болуы (дистальды блокада).
Егер қатарынан бірнеше жүрекшелік импульс өткізілмесе және Р тісшесі мен қарыншалық комплекстің ара қатынасы 4:1, 5:1 болатын болса, ондай блокаданы асып кеткен блокада деп атайды.
Емі. Вегетативтік проксимальды блокадаларда негізгі ауруды емдейді. Органикалық проксимальды блокадаларда жоспарлы түрде ЭКС қояды. Дистальдық АВ – блокадаларда толық АВ – блокада даму қаупі болатындықтан ЭКС шұғыл түрде қою керек. Миокард инфарктісі мен АВ – блокаданың ІІ дәрежесі қоса кездескенде уақытша эндокардиальды ЭКС қояды.
АВ – блокаданың ІІІ дәрежесі – импульстің жүрекшелерден қарыншаларға өтуінің толық тоқтауы. Жүрекшелер мен қарыншалар бір-біріне тәуелсіз түрде бөлек қозып, бөлек жиырылады.
АВ – блокадасының ІІІ дәрежесінің (толық АВ – блокадасының) проксимальды түрінде импульс өтуінің тоқтауы АВ – құрамасының деңгейінде болады, ал қарыншалардың жиырылу жылдамдығы атрио-вентрикуляр құрамында орналасқан орнын басушы ырғақ жетекшесінің қызметіне байланысты болады.
ЭКГ – белгілері:
1. Жүрекшелер және қарыншалар ырғағының арасындағы байланыстың толық үзілуі (атриовентрикулярлық диссоциация).
2. Р-Р және RR аралықтары тұрақты болып келеді, бірақ RR – ұзақтығы РР ұзақтығынан жоғары болады.
3. Қарыншалар жиырылуының саны 1 минутта 40 пен 60-тың арасында болады.
4. Қарыншалық комплекстер кеңімеген және деформацияланбаған.
Толық АВ – блокадасының дистальді түрінде қарыншалар жетекшісі Гис будасы сабақтарының бір тарамының бойында орналасады.
ЭКГ-лық белгілері:
1. Жүрекшелер және қарыншалар ырғағының арасындағы байланыстың толық үзілуі (атриовентрикулярлық диссоциация).
2. PP және RR аралықтары тұрақты болып келеді, бірақ RR ұзақтығы РР ұзақтығынан жоғары болады.
3. Қарыншалар жиырылуының саны 1 минутта 40-45 аспайды.
4. Қарыншалық комплекстер кеңіген және деформацияланған.
Фредерик синдромы – толық АВ – блокадасының жүрекшелер фибрилляциясымен немесе дірілімен қоса кездесуі. Бұл синдромда жүрекшелердің кейбір бұлшық ет талшықтарының ретсіз қозуы мен жиырылуы болады. Импульстер жүрекшелерден қарыншаларға тарамайды.
Фредерик синдромы жүректің ауыр органикалық ауруларында кездеседі.
Фредерик синдромының ЭКГ-белгілері:
1. ЭКГ-да Р тісшесінің болмауы, оның орнында жүрекшелердің жыбыр толқындарының (ff) немесе діріл толқындарының (FF) тіркелуі.
2. Қарыншалар ырғағы синустік емес (эктопиялық ритм: түйіндік немесе идиовентрикулярлық) болуы.
3. RR аралықтары тұрақты (дұрыс ырғақ).
4. Қарыншалардың жиырылу саны 1 минутта 40-60-тан аспайды.
Морганьи-Адамс-Стокс синдромы көбіне толық емес АВ – блокада толық блокадаға ауысар кезде бой көрсетеді. Қарыншалар ырғағының жаңа эктопиялық жетекшісі іске кіріскенге дейінгі мерзім ішінде, ұзақтығы 5-10 секундтан 2 минутқа дейін созылатын қарыншалар асистолиясының кезеңдері болады. Асистолия қарыншалар дірілі мен жыбырының нәтижесінде пайда болуы мүмкін.
Асистолия 10-20 с ұзаққа созылса, науқас адам есінен танады, құрысу синдромы бой көрсетеді (ми гипоксиясы). Мұндай ұстамалар Морганьи – Адамс – Стокс синдромы деп аталады. Бұл синдромның болжамы қауіпті болып келеді, ұстама кезінде науқас адам өліп кетуі мүмкін.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 269; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!