Бірінші ретті гиперальдостеронизм (альдостерома немесе Конн синдромы). 54 страница
Дене массасы артық болған жағдайда тағамның құнарлылығын (тәулігіне 1800 ккал дейін) азайту керек. Барлық жағдайда сұйықтық қабылдауды (1200 мл 600 мл-ге дейін) және ас тұзын (5 г-нан 2 г дейін) азайту керек. Тамақ қабылдау жиі (5-6 рет) болуы керек, тағамда витаминдер, белоктар, майлар және көмірсулар жеткілікті болуы керек. Емнің тиімділігін объективті бағалау үшін күн сайын қабылданған сұйықтық пен бөлінген сұйықтықты және бір мезгілде (дәретханадан кейін ертеңгілік) дене массасын анықтап (таразыға тартып) отыру керек.
Дәрімен емдеуді аурудың патогенездік буындарына қарап іске асырады және оның нәтижесінде төмендегі жағдайларға қол жеткізу керек:
1) миокардтың жиырылу функциясын жақсарту;
2) алдыңғы (айналымдағы қан көлемі) және артқы (жалпы шеткі тамыр кедергісі) жүкте-мені азайту;
3) симпатикалық нерв жүйесінің жүрекке әсерін жою;
4) антикоагулянттық әсер;
5) анти аритмиялық әсер.
Жүрек әлсіздігін емдеудің қазіргі кездегі «алтын стандарты» деп ААФ ингибиторларынан, диуретиктерден, жүрек гликозидтерінен және b-адреноблокаторларынан тұратын құрама емді айтады; аурудың басында монотерапия, соңғы сатыларында – құрама ем қолданылады.
|
|
|
ААФ ингибиторлары эндогендік нейрогормональдық механизмдер белсенділігін азайтады, жүрекке түсетін алғы және артқы жүктемені түсіреді, органдар мен тіндерде жергілікті қан айналысын жақсартады. Жергілікті – миокардиальды РАЖ әсер ете отырып, тіндердегі ангиотензин айналдырушы ферменттер белсендігіне бөгет көрсете отырып, олар кардиомиоциттерде АТ – ІІ синтезін азайтады, соның нәтижесінде олар миокард гипертрофиясының кері дамуына (регресс), жүрек дилатациясының дәрежесін азайтуға жағдай жасайды, яғни бұл препараттар жүректің ремодельдік өзгерістерінің үдей түсуіне кедергі жасайды.
ААФ ингибиторларын тағайындау кезінде ДДҰ нұсқауларын ескеру керек: систолалық АҚҚ с.б. 90 мм жоғары болуы керек, бұл топтың дәрілеріне қарсы көрсетпелер болмауы керек, басында аз сынама доза беріледі, калий сақтаушы диуретиктер және калий препараттары берілуі тоқтатылады, дәрінің дозасы біртіндеп көтеріледі.
ААФ ингибиторлары жүрек әлсіздігінің белгілері көрініс бергенде ғана емес, сол жақ қарыншаның бүркемелі дисфункциясында да беріледі.
|
|
|
ААФ ингибиторларын беруді аз дозадан бастайды, 3-7 күн сайын препарат дозасын екі есе көбейтіп отырып, мақсатты дозаға жеткізеді, кейін сүйемел дозаға көшеді (36-кесте).
36-кесте
Созылмалы жүрек әлсіздігін емдеуде ААФ ингибиторларын қолдану
| Препарат | Бастапқы доза мг/тәул. | Мақсаттық доза, мг/тәул. | Сүйемел доза мг/тәулігіне |
| Каптоприл | 18,75 3 рет | 150-300 | 25-30 мг 3 рет |
| Эналаприл | 2,5 | 20-40 | 10 мг 2 рет |
| Лизаноприл | 2,5 | 32,5 – 35 | 5-20 |
| Периндоприл | 2 | 4-8 | 4 |
ААФ ингибиторларына қарсы көрсетпелер:
1) Систолалық АҚҚ с.б. 80 мм төмен;
2) Бүйрек артерияларының екі жақты стенозы;
3) Қан сарысуындағы креатинин деңгейі > 3 мг/дл;
4) Гиперкалиемия > 5,5 ммоль/л;
5) Жеке көтере алмаушылық.
Жағымсыз әсерлері:
1) Артериялық гипотензия;
2) Құрғақ жөтел (брадикининнің көбеюі);
3) Бүйректер функциясының нашарлауы;
4) Ангионевроздық ісіну.
Препараттың жағымсыз әсері пайда болғанда препараттың дозасын азайтады немесе беруді тоқтатады.
ААФ ингибиторларын көтере алмаушылықта (жағымсыз әсерлері пайда болғанда), ангиотензин – ІІ бірінші типті рецепторларының блокаторлары (АТ1) тағайындалады. Олар ангиотензин – ІІ мен рецепторлар арасындағы өзара әрекеттестіктің алдын алады. Оларды тағайындаудағы қарсы көрсетпелер ААФ ингибиторларымен бірдей. Бірақ оларды қолданғанда ешқашан жөтел болмайды және аллергиялық реакция өте сирек кездеседі. Бастапқы дозалары өте аз болуы керек (лосартан – 25 мг шамасы, вальсартан – 80 мг шамасы, ирбесартан – 50 мг/тәул. шамасы).
|
|
|
Жүрек әлсіздігін емдеуде АТ1 блокаторларының ААФ ингибиторларымен салыстырғанда әзірше онша артықшылығы байқалған жоқ.
СЖӘ емдеуде диуретиктер ААФ ингибиторларынан кейін екінші орын алады (37-кесте).
Диуретиктер артық сұйықтықты организмнен сыртқа бөледі, айналымдағы қан көлемін азайтады, алдыңғы жүктемені азайтады, жүрек жұмысын жеңілдетеді.
Әсер ету нүктесіне қарай диуретиктер үш топқа бөлінеді:
1) тұзақтық диуретиктер, Генле тұзағының деңгейінде әсер ететін диуретиктер (фуросемид, этакрин қышқылы, буметанид);
2) өзекшелердің проксимальді бөлігі деңгейінде әсер ететін диуретиктер (тиазидтік диуретиктер, карбоангидраза ингибиторлары, осмотикалық диуретиктер);
|
|
|
3) өзекшелердің дистальді бөлігі деңгейінде әсер ететін диуретиктер (альдостерон антагонистері).
Әсер ету механизміне қарай диуретиктер үш топқа бөлінеді: 1) салуретиктер (тиазидтік диуретиктер, фуросемид, этакрин қышқылы, клопамид, буфенокс, индапамид); 2) калий ұстағыш диуретиктер (спиронолактон, триамтерен, амилорид); 3) осмотикалық диуретиктер (мочевина, маннит).
Әсер ету күшіне қарай диуретиктер күшті (тұзақтық диуретиктер), орташа әсерлі (тиазидті диуретиктер) және әлсіз (калий ұстағыш диуретиктер) болып бөлінеді.
Диуретиктер организмде сұйықтық жиналғанда қолданылады. Ісінулерде қолданылатын активті диуретикалық емнің мақсаты – тәулік ішінде бөлінетін сұйықтықтың орташа көлемі 2,0-2,5 л құрап, тәулік ішінде ішке қабылданатын сұйықтық көлемінен 800-1500 мл артық болуы керек. Ауқымды диурез бөлінуін қамтамасыз ететін несеп жүргізетін дәрілердің тиімділік критерийі – дене массасының тұрақты төмендеуі (күнде 0,5-1 кг-ға).
Жүрек әлсіздігінің бастапқы сатысында тиазидтік диуретиктер – гипотиазид және тиазидтік емес сульфонамидті диуретиктер – оксодолин (гигротон) беріледі, немесе осы препараттарды калий ұстағыш дәрілермен қосып береді.
Жүрек әлсіздігінің ауыр сатысында (ЖІІБ-ІІІ немесе ІІІ, IV ФК) әдетте тұзақты диуретиктер – фуросемид, этакрин қышқылы тағайындалады.
37-кесте
Диуретиктердің клиникалық сипаттамасы
| Классификация | Препараттың аты мен дозасы | Әсер ету күші | Әсер ету механизмі | Әсер ету басы |
| Тиазидтік диуретиктер | Дихлотиазид 50-150 мг/күн Гидрохлортиазид 50-200 мг/күн. Метолазон 2,5-10 г/күнге | Орташа | Генле тұзағының қабықты сегментінде Na мен Cl реабсор-бциясын азайтады | 1-2 сағ. кейін |
| Тұзақтық диуретиктер | Фуросемид ішке 40-200 мг/күнге, венаға 40-400 мг/күнге (әсеріне қарай) Этакрин қышқылы ішке 50-200 мг/күнге, көбейтуге болады; венаға – сол доза Клопамид ішке 20-60 мг/күнге | Жоғары Жоғары Жоғары | Генле тұзағының өр-леме тізесінің бойын-да Na мен Cl реаб-сорбциясын тежейді Сондай Сондай | Ішке қа-былдаған-да 1 сағ. кейін; ве-наға еккенде 10-20 мин. кейін |
| Калий ұстағыш диуретиктер | Спиронолактон 25-50 мг 2-4 рет/күнге Триамтерен 100-200 мг/күнге Амилорид | Әлсіз Орташа Орташа | Альдостеронның конкурентті антагонисі Дистальдік бөлікте К реабсорбциясын тежейді Na мен Cl бөлінуін тездетеді, К бөлінуін азайтады | 2-3 күннен кейін 1-2 сағ. кейін 2 сағ. кей-ін |
Рефрактерлі ісіну синдромында диуретиктердің құрама емі қолданылады. Тұзақтық диуретиктерді альдостеронның конкурентті антагонистерімен (верошпирон) қосып берген жөн. Басқа да құрама емдер қолдануға болады.
Тек ісіну синдромы толық жойылғаннан кейін несеп жүргізетін дәрілердің сүйемел дозасына көшуге болады, оның мәні – дене массасын бір деңгейде ұстаған қалыпта, күнде қабылдайтын сұйықтық көлемі мен бөлінетін сұйықтық көлемінің арасындағы тепе-теңдікті ұстап тұру.
Жағымсыз әсердің пайда болуы (гипокалиемия және басқа электролиттік өзгерістер, қышқыл-негіз күйінің өзгеруі, гиперурикемия, қан реологиясының бұзылуы және т.б.) препаратты қабылдауды уақытша тиюды немесе оны басқа дәрімен ауыстыруды қажет қылады. Электролиттік өзгерістер мен қышқыл – негіз күйінің бұзылуы арнайы түзетуді қажет қылады.
Жүрек гликозидтері жүрек әлсіздігін емдеуде бірінші орыннан үшінші орынға ауысты.
Жүрек гликозидтері Na-K-АТФ-аза ферментінің функциясын тежейді, оның нәтижесінде кальцийдің натрийға алмасып клеткадан шығуын азайтады. Бұл процестің нәтижесінде кальцийдің клетка ішіндегі концентрациясы көбейеді, тропониндік блокада дәрежесі азаяды, актин мен миозиннің өзара әрекеттестігі күшейтеді, миокардтың жиырылғыштығы күшейеді.
Жүрек гликозидтерінің жүрекке көрсететін әсерлері:
1) оң мәнді инотропты әсер; жиырылудың күші мен жылдамдығын арттырады;
2) теріс мәнді хронотропты әсер; жүрек қызметінің ырғағын баяулатады;
3) теріс мәнді дромотропты әсер; жүрекішілік өткізгіштікті тежейді;
4) оң мәнді батмотропты әсер; миокард қозғыштығын күшейту.
Жүрек гликозидтерін тағайындау көрсетпелері:
1) Жүректің систолалық функциясының әлсірегенінен туындаған клиникалық ауыр жүрек әлсіздігі (ІІІ, IV ФК NYHA классификация бойынша; ІІ Б – ІІІ сатысы Стражеско – Василенко классификациясы бойынша);
2) Жыбыр аритмиясы (жүрекшелердің фибрилляциясы мен дірілі) – жүрекше фибрилляциясында жүректің жиырылысын сирету үшін және жүрекше дірілін жүрекшелер фибрилляциясына немесе синустік ритмге көшіру үшін.
Жүрек гликозидтерін тағайындауға абсолюттік қарсы көрсетпелер:
1) гликозидтік интоксикация;
2) атриовентрикулярлық блокаданың ІІ-ІІІ дәрежесі;
3) жеке көтере алмаушылық.
Шартты қарсы көрсетпелер:
1) қарыншалық аритмиялар;
2) синус түйінінің әлсіздік синдромы;
3) айқын синустік брадикардия (ЖЖС < 50/мин);
4) жыбыр брадиаритмиясы;
5) атриовентрикулярлық блокада, І дәрежесі (әсіресе, PQ > 0,26 с);
6) WPW синдромы;
7) гипокалиемия және гиперкальциемия;
8) СБЖ;
9) тыныс жетіспеушілігі ІІ-ІІІ дәрежесі.
Ең жиі қолданылатын гликозидтер:
- строфантин; ампула, 0,05% және 0,025% 1 мл; венаға ағынды және тамшылатып жібереді;
- коргликон; ампула, 0,06% - 1 мл; венаға, ағынды егеді;
- дигоксин; ампула, 0,025% - 1 мл; таблетка 0,25 г;
- изоланид (целанид, лантозид С); табл. 0,25 г; ампула, 0,02% - 1 мл;
- дигитоксин (кардиотоксин); табл., 0,1 мг; балауыз – 0,15 мг;
- талузин (просцилляридина), теңіз пиязының гликозиді; табл. 0,25 және 0,5 мг;
- клифт (мепросциллярин), теңіз пиязының гликозиді, табл. 0,25 мг.
Жүрек гликозидтерімен қанықтырудың 3 варианты бар: 1) тез қанықтыру – бір тәулік ішінде қанықтыру;
2) орташа жылдамдықта қанықтыру, 3-4 тәулік бойы;
3) баяу қанықтыру, 5-7 тәулік бойы.
Ең тиімдісі – баяу қанықтыру.
Тез әсер ету үшін жүрек гликозидтерін венаға жібереді (строфантин, дигоксин, коргликон), одан кейін дигоксиннің сүйемел дозасына көшу керек.
Гликозидтік интоксикация дамуының қаупі гипокалиемияда, гипокалийгистияда, ӨАТЭ, өкпе-текті жүрек белгілері бар өкпенің созылмалы обструктивті ауруларында, миокардтың ауыр зақымдануларында, өткізгіштік бұзылғанда, миокардитте, гипертиреозда күшейе түседі.
Қауіпті аритмиялар пайда болу қаупі жоғары болатындықтан көптеген авторлар жүрек гликозидтерін жедел миокард инфарктісінде, созылмалы өкпе-текті жүректе, миокардитте қолдануға болмайды деп есептейді.
Гликозидтік интоксикация белгілері:
1) диспепсиялық синдром – жүрек айну, құсу, іш өту, тәбеттің болмауы;
2) нервті – психикалық синдром: депрессия, дезориентация, бас ауруы, ұйқы қашу, тынышсыздық;
3) аритмогендік синдром: қарыншалық экстрасистолия, қарыншалық тахикардия, атриовентрикулярлық блокадалар І-ІІІ дәрежесі;
4) көз көруінің бұзылуы: көру жітілігінің нашарлауы, қарашықтардың тарылуы, түсті айырудың бұзылуы (көз алдында әр түсті шеңберлердің пайда болуы, сары түске боялу);
5) жүрек әлсіздігінің үдей түсуі және коронарлық қан айналысының бұзылуы;
6) ЭКГ-да: ST аралығының күмбез тәрізді ығысуы.
Гликозидтік интоксикацияны емдеу:
1) Гликозидтерді беруді тоқтату;
2) Аритмогендік синдром бой көрсеткенде калий препараттары – калий хлориды, панангин беріледі;
қарыншалық экстрасистолияда: дифенин 100 мг венаға баяу егіледі, кейін 100 мг 4-6 рет тәулігіне ішке қабылдау және лидокаин -–100 мл венаға, кейін 400 мг 4 сағат сайын етке егеді;
қарыншаүстілік аритмияларда b-адреноблокаторлар беріледі;
атриовентрикулярлық блокадалардың ІІ-ІІІ дәрежесінде – атропин 0,5-1 мг венаға егіледі.
3) Гликозидтік интоксикацияны азайту үшін унитиол тағайындалады: 5% - 5 мл 2-3 рет/күнге, 3-6 күн бойы.
Гликозидтік емес инотропты дәрілер. Оларға жататындар:
1) b-стимуляторлар (изопротеренол, сальбутамол, ксаметерол);
2) катехоламиндер және олардың дериваттары (норадреналин, допамин, синтетикалық симптатолитиктер – добутамин және басқалары);
3) фосфодиэстераза ингибиторлары (амринон, милринон).
Бұл топтарға жататын препараттардың кардиотониялық әсері клетка ішілік цАМФ көбеюімен байланысты; ол кальцийдің миокард клеткасына енуін және саркоплазмалық тордың ішіне кіруін қамтамасыз етеді, оның нәтижесінде миокардтық жиырылу күшейеді.
1-ші топтың дәрілері жүрек әлсіздігін емдеуде қолданылмайды.
Допамин, добутамин көбіне жедел жүрек әлсіздігін және кардиогендік шокты емдеуде қолданылады.
Фосфодиэстераза ингибиторлары (амринон, милринон) жүрек гликозидтері мен диуретиктер әсеріне көнбейтін, ауыр гипотензия мен брадикардия қоса болатын жүрек әлсіздігінің ауыр түрінде беріледі.
Бұл препараттарды ұзақ қолдану қарыншалық аритмияларды, аритмогендік өлім, АҚҚ көтерілуі түрінде жағымсыз әсер тудырады. Сондықтан олар жүрек әлсіздігін емдеуде қысқа уақытта ғана қолданылады.
Кальций сенситизаторлары (пимобендан, левосимендан, сульмазол) кардиомиоциттердің жиырылатын белоктарының кальцийге сезімталдығын жоғарлатып, сол арқылы миокардтың жиырылу қабілетін күшейтеді. Бұл препараттарды жүрек әлсіздігін емдеуде қолдану зерттеу үстінде.
b-Адреноблокаторлар созылмалы жүрек әлсіздігінде төмендегідей жағымды әсерлер көрсетеді:
- миокардты катехоламиндердің жағымсыз әсерінен тікелей қорғау;
- катехоламиндер тудырған гипокалиемиядан қорғау;
- ЖЖС азайту және миокардтың диастолалық босаңсуын жақсарту арқылы тәж артерияларындағы қан ағысын жақсарту;
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 162; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!