Хроническая сердечная недостаточность. Диагностика. Классификация
Инструментальные исследования
Электрокардиография. Самый доступный инструментальный метод, позволяющий объективно оценить состояние сердца.
Дисфункция миокарда так или иначе всегда найдет отражение на ЭКГ. Нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил (отрицательное предсказующее значение >90%).
Наиболее частые изменения стандартной ЭКГ у больных с ХСН - признаки гипертрофии ЛЖ и отклонение электрической оси сердца влево (встречаются у 50-70% обследованных). Преобладание этих признаков может быть связано с тем, что АГ - одна из частых причин СН или распространенное сопутствующее заболевание.
• Признаки рубцового поражения миокарда и блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС как предикторы низкой сократимости ЛЖ.
• ЭКГ-признаки перегрузки левого предсердия и гипертрофии ЛЖ - свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции (но при низкой прогностической ценности).
• Диагностику аритмий, особенно мерцательной аритмии - частой причины декомпенсации.
• ЭКГ-признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
Эхокардиография. Наиболее значимым эхокардиографическим показателем считают ФВ ЛЖ. Обычно в качестве точки разделения используют следующие значения ФВ ЛЖ:
• менее 40% - очевидно сниженная;
• 40-50% - «сумеречная зона»;
• более 50% - очевидно сохраненная ФВ ЛЖ.
Стресс-ЭхоКГ. Нагрузочная, или фармакологическая, стресс-ЭхоКГ - высокоинформативная методика для уточнения ишемической или неишемической этиологии СН, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий (реваскуляризации, медикаментозного восстановления сократительного резерва). Однако, несмотря на высокую чувствительность и специфичность этой методики для выявления жизнеспособного миокарда у пациентов с ИБС и систолической СН, она не может быть рекомендована в качестве метода рутинной диагностики.
|
|
|
Магнитно-резонансная томография. Наиболее точный метод с максимальной воспроизводимостью расчетов по вычислению объемов сердца, толщины его стенок и массы ЛЖ, превосходящий по этому параметру ЭхоКГ и радиоизотопную ангиографию (РИА). Помимо этого метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования. При этом, учитывая высокую стоимость и малую доступность (особенно при тахикардии, наличии ЭКС), проведение диагностической МРТ оправданно только при недостаточно полной информативности прочих визуализирующих методик.
Оценка функций легких. Данный тест полезен для исключения легочного генеза одышки. При ХСН параметры пиковой объемной скорости экспираторного потока (РЕРК) и FEV1 могут быть снижены, однако не до такой степени, как при симптоматических обструктивных дыхательных заболеваниях. Определение прочих параметров функций легких в целях диагностики СН и оценки динамики течения заболевания не имеет большого смысла.
|
|
|
Нагрузочные тесты. Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправданно не для диагностики, а в целях оценки функционального статуса пациента, эффективности лечения и для определения степени риска. Тем не менее нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.
Лечение сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса.
40. Причины декомпенсации сердечной недостаточности. Алгоритмы диагностики и лечения.
Причины декомпенсации сн
При тяжелом повреждении сердечной мышцы ни симпатические рефлекторные механизмы, ни почечные механизмы задержки жидкости в организме не способны компенсировать резкое снижение сердечного выброса, т.к. насосная функция сердца слишком слаба. Вследствие этого сердечный выброс оказывается слишком низким, чтобы обеспечить нормальный почечный диурез. Происходит задержка жидкости в организме и развитие отеков все в большей степени. Такое развитие патологического процесса неизбежно приводит к смерти. Это так называемая декомпенсированная сердечная недостаточность. Главной причиной декомпенсации является неспособность сердца перекачивать достаточное количество крови, чтобы обеспечивать необходимую ежедневную экскрецию жидкости почками.
|
|
|
Диагностика сердечной недостаточности
Поскольку сердечная недостаточность является вторичным синдромом, развивающимся при известных заболеваниях, диагностические мероприятия должны быть направлены на ее раннее выявление, даже при отсутствии явных признаков.
При сборе клинического анамнеза следует обратить внимание на утомление и диспноэ, как самые ранние признаки сердечной недостаточности; наличие у пациента ИБС, гипертензии, перенесенных инфаркта миокарда и ревматической атаки, кардиомиопатии. Выявление отеков голеней, асцита, учащенного низкоамплитудного пульса, выслушивание III тона сердца и смещение границ сердца служат специфическими признаками сердечной недостаточности.
При подозрении на сердечную недостаточность проводят определение электролитного и газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, мочевины, креатинина, кардиоспецефических ферментов, показателей белково-углеводного обмена.
|
|
|
ЭКГ по специфическим изменениям помогает выявлять гипертрофию и недостаточность кровоснабжения (ишемию) миокарда, а также аритмии. На основе электрокардиографии широко применяются различные нагрузочные тесты с использование велотренажера (велоэргометрия) и «бегущей дорожки» (тредмил-тест). Такие тесты с постепенно возрастающим уровнем нагрузки позволяют судить о резервных возможностях функции сердца.
С помощью ультразвуковой эхокардиографии возможно установить причину, вызвавшую сердечную недостаточность, а также оценить насосную функцию миокарда. С помощью МРТ сердца успешно диагностируются ИБС, врожденные или приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия и др. заболевания. Рентгенография легких и органов грудной клетки при сердечной недостаточности определяет застойные процессы в малом круге, кардиомегалию.
Радиоизотопная вентрикулография у пациентов сердечной недостаточностью позволяет с высокой степенью точности оценить сократительную способность желудочков и определить их объемную вместимость. При тяжелых формах сердечной недостаточности для определения поражения внутренних органов проводят УЗИ брюшной полости, печени, селезенки, поджелудочной железы.
Лечение сердечной недостаточности
При сердечной недостаточности проводится лечение, направленное на устранение первичной причины (ИБС, гипертонической болезни, ревматизма, миокардита, и др.). При пороках сердца, сердечной аневризме, слипчивом перикардите, создающих механический барьер в работе сердца, нередко прибегают к хирургическому вмешательству.
При острой или тяжелой хронической сердечной недостаточности назначается постельный режим, полный психический и физический покой. В остальных случаях следует придерживаться умеренных нагрузок, не нарушающих самочувствие. Потребление жидкости ограничивается 500-600 мл в сутки, соли – 1-2 г. Назначается витаминизированное, легкоусвояемое диетическое питание.
Фармакотерапия сердечной недостаточности позволяет продлить и значительно улучшить состояние пациентов и качество их жизни.
При сердечной недостаточности назначаются следующие группы препаратов:
сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин и др.) – повышают сократимость миокарда, увеличивают его насосную функцию и диурез, способствуют удовлетворительной переносимости физических нагрузок;
вазодилататоры и ингибиторы АПФ - ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл) - понижают тонус сосудов, расширяют вены и артерии, уменьшая тем самым сопротивление сосудов во время сердечных сокращений и способствуя увеличению сердечного выброса;
нитраты (нитроглицерин и его пролонгированные формы) – улучшают кровенаполнение желудочков, увеличивают сердечный выброс, расширяют коронарные артерии;
диуретики (фуросемид, спиронолактон) – уменьшают задержку избыточной жидкости в организме;
Β-адреноблокаторы (карведилол) – уменьшают частоту сердечных сокращений, улучшают кровенаполнение сердца, повышают сердечный выброс;
антикоагулянты (ацетилсалициловая к-та, варфарин) – препятствуют тромбообразованию в сосудах;
препараты, улучшающие метаболизм миокарда (витамины группы В, аскорбиновая кислота, инозин, препараты калия).
При развитии приступа острой левожелудочковой недостаточности (отека легких) пациента госпитализируют и оказывают неотложную терапию: вводят диуретики, нитроглицерин, препараты, повышающие сердечный выброс (добутамин, дофамин), проводят ингаляции кислорода. При развитии асцита проводится пункционное удаление жидкости из брюшной полости, при возникновении гидроторакса - плевральная пункция. Пациентам с сердечной недостаточностью ввиду выраженной гипоксии тканей назначается оксигенотерапия.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 115; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!