Острый пиелонефрит: клиническая картина, методы диагностики, лечение.
Пиелонефрит - самая частая болезнь, встречающаяся у человека, после острых респираторных инфекций. По данным аутопсии он выявляется почти у каждого десятого человека, не страдавшего при жизни почечными болезнями, однако на практике пиелонефрит обнаруживают в четыре раза реже, что связывают с трудностями диагностики и скудностью клинической симптоматики. При пиелонефрите воспалительный процесс поражает почечную паренхиму и чашечно-лоханочную систему, при этом преимущественно поражается межуточная ткань почки.
Клиника:
Жалобы больных и особенности клинических симптомов пиелонефрита определяются патогенезом и характером течения болезни, тяжестью морфологических изменений в почке, возрастом и характеристикой защитных сил организма.
ткани.
Для острого пиелонефрита характерно тяжелое течение заболевания с высокой температурой тела и интенсивной болью в поясничной области. Температура достигает 39-40°С, может быть гектической и сопровождаться ознобом, который сменяется обильным потоотделением. Наблюдаются признаки интоксикации в виде головной боли, общей слабости, жажды, отсутствия аппетита, тахикардии. Возможны тошнота и рвота. Все это особенно ярко выражено при остром обструктивном (обычно калькулезном) пиелонефрите. Из-за обильного потоотделения уменьшается количество мочи, выделяемой за сутки. Из-за обилия лейкоцитов и бактерий моча мутная. Но при полной блокаде мочеточника патологических примесей в моче может не быть и тогда сохраняется ее прозрачность.
|
|
|
Для острого пиелонефрита, связанного с нарушением оттока мочи из почки, обычным является быстрый переход серозного воспаления в гнойное, это может произойти за 1-2 сут. В подобных случаях боль весьма интенсивна, носит постоянный характер, что отличает ее от почечной колики. При пальпации определяется ригидность мышц поясничной области на стороне болезни, может прощупываться увеличенная, болезненная почка. Болезненность в поясничной области бывает весьма выраженной и проявляется даже при легком надавливании в реберно-позвоночном углу, в соответствующей поясничной области.
При образовании гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки (апостематозном пиелонефрите) болевые ощущения снижаются, но у больного наблюдается высокая гектическая температура тела с повторяющимся «потрясающим» ознобом и обильным потоотделением. Симптомы интоксикации (быстро нарастающая слабость, головная боль, тошнота, адинамия и др.) резко выражены. После озноба температура тела обычно снижается до субфебрильной и даже нормальной, наблюдается обильное потоотделение.
|
|
|
Характерных специфических жалоб или клинических симптомов, которые позволили бы с уверенностью отличить от апостематозного пиелонефрита карбункул или абсцесс почки, до последнего времени не описано. Однако развитие карбункула или абсцесса почки сопровождается еще более глубокой интоксикацией. Иногда больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение с приведенной к животу ногой на стороне болезни.
Особенность развития гнойного пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста - то, что по мере ослабления их иммунореактивности стирается яркость клинических проявлений болезни.
Диагностик:
Анамнез имеет большое значение в распознавании острого пиелонефрита. Врач должен уточнить симптомы заболевания (характер температурной реакции, наличие озноба и других симптомов болезни), а также перенесенные пациентом в последнее время гнойные заболевания (фурункулез, тонзиллит, травмы с нагноением и др.). Необходимо выяснить наличие в анамнезе других урологических заболеваний (нефроптоза, мочекаменной болезни, заболеваний предстательной железы и др.) и проводимые эндоскопические исследования.
При осмотре больного следует обращать внимание на бледность кожного покрова. Необходимо определить уровень артериального давления, которое в самом начале острого пиелонефрита может быть незначительно повышено, а при нарастании интоксикации снижено. При объективном обследовании обычно определяются напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации в поясничной области и положительный симптом поколачивания (симптом Пастернацкого).
|
|
|
Лабораторное исследование мочи позволяет выявить лейкоцитурию, однако она может отсутствовать в первые дни у больных с необструктивным гематогенным пиелонефритом, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое почки, а также при обструкции мочевыводящих путей.
При выявлении лейкоцитурии необходимо определить ее степень и наличие в моче активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина. Обязательно определяют наличие в моче бактерий и степень бактериурии, при этом важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. Необходимо определить и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Анализ крови при остром пиелонефрите демонстрирует увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч и выше, лейкоцитоз с увеличением содержания палочкоядерных форм. С развитием гнойного пиелонефрита по мере усиления интоксикации ухудшаются показатели красной крови, увеличивается уровень средних молекул и α2-микроглобулина. При подозрении на уросепсис проводят посев крови на стерильность.
|
|
|
Обзорная и экскреторная урография - самые популярные методики диагностики острого пиелонефрита, одновременно дающие ясное представление о функции каждой почки в отдельности и об изменениях чашечно-лоханочной системы почки, обусловленных нарушением оттока мочи или гнойным процессом.
На обзорной урограмме при остром пиелонефрите можно видеть сколиоз в поясничном отделе позвоночника в сторону больной почки. Контур поясничной мышцы при этом может быть сглажен, а тень почки увеличена. Особенно это бывает выражено при гнойных формах, в том числе обусловленных обструкцией мочевых путей. Обнаружение камня в почке или мочеточнике имеет исключительное значение для определения лечебной тактики.
У больных с острым пиелонефритом на экскреторных урограммах, сделанных на высоте вдоха и выдоха, заметно ограничение дыхательной подвижности больной почки. Контрастирование ее чашечно-лоханочной системы может запаздывать относительно здоровой, а изображение чашечно-лоханочной системы может быть менее ярким и четким.
Лечение:
Характер лечения больных с острым пиелонефритом определяется его патогенезом и особенностями клинического течения. При первичном серозном пиелонефрите показано консервативное лечение. Действие назначаемых лекарственных средств должно быть направлено на восстановление защитных сил больного, патогенез болезни и подавление роста и размножения выявленной микрофлоры.
Больному с острым пиелонефритом показана срочная госпитализация в урологическое отделение, где ему будет выполнен весь комплекс диагностических и лечебных процедур. Показаны постельный режим, обильное питье, пища, богатая углеводами, кисломолочные продукты.
Принципиально важно, что при вторичном пиелонефрите лечение необходимо начинать с восстановления оттока мочи из почки. В зависимости от причины окклюзии отток мочи восстанавливают разными методами. При камне мочеточника небольших размеров и только в ранние сроки острого пиелонефрита для восстановления оттока мочи можно предпринять катетеризацию мочеточника. Если катетеризация мочеточника не удалась, а также при остром пиелонефрите, который продолжается более 3 суток, выполняют экстренное оперативное вмешательство - чрескожную пункцию почки под контролем ультразвука (чрескожную пункционную нефростомию) или уретеролитотомию с дренированием чашечно-лоханочной системы почки. Иногда катетеризацию почки выполняют с использованием самоудерживающегося мочеточникового катетера (стента), что позволяет купировать атаку пиелонефрита, а в последующем провести дистанционную литотрипсию или другие методы лечения нефролитиаза (извлечение камня специальным инструментом и др.).
Для усиления иммунорезистентности показано назначение витаминов С, В6, Е, а также метилурацила. К средствам патогенетического воздействия относятся трентал, венорутон и другие подобные им средства. Хорошо зарекомендовал себя при комплексном лечении больных с пиелонефритом простатилен - препарат, обладающий выраженными иммуномодулирующими свойствами и способностью восстанавливать микроциркуляцию.
Подбирая антибиотики, следует отдавать предпочтение современным препаратам широкого спектра действия. Важно, чтобы они в неизмененном виде проходили через почки и не были токсичны. Этим требованиям отвечают, в частности, цифран, цефазолин, ципрофлоксацин, аугментин, амоксиклав. В последние годы предпочтение отдают парентеральным и пероральным фторхинолонам, которые эффективны по отношению к возбудителям пиелонефрита.
Вместе с антибиотиками с успехом могут быть использованы препараты налидиксовой кислоты (5-НОК, нитроксолин), нитрофураны (фурагин, фурадонин), растворимые сульфаниламиды (бисептол и др.).
Лекарственное лечение в послеоперационном периоде у больных с острым вторичным пиелонефритом должно проводиться по тем же принципам, что и при остром первичном пиелонефрите. Для предупреждения возможных послеоперационных осложнений и сокращения продолжительности восстановительного периода необходимо назначение лечебного массажа, лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур.
В случае выявления острого гнойного пиелонефрита, вне зависимости от конкретной морфологической формы (апостематозный пиелонефрит, абсцесс или карбункул), необходимо срочное оперативное лечение. Минимальный объем операции при апостематозном пиелонефрите - декапсуляция почки (рассечение и выворачивание фиброзной капсулы) и нефростомия (дренирование почечной лоханки).
При общем тяжелом состоянии больного вследствие сплошного вовлечения почки в воспалительный процесс и развития уросепсиса показана нефрэктомия. В подобных случаях необходимо иметь ясное представление о функции противоположной почки.
При карбункуле и абсцессе почки, если позволяет общее состояние больного и есть основания надеяться на восстановление ее функции, показано выполнение органосохраняющих операций. Они заключаются в декапсуляции почки, крестообразном рассечении гнойника. Обязательно дренирование гнойной полости, а при нарушенном оттоке мочи из лоханки - ее дренирование.
С учетом тяжести общего состояния больных с гнойным пиелонефритом в послеоперационном периоде показано наблюдение за ними в отделении (палате) интенсивной терапии. Лечение таких больных необходимо дополнить назначением иммуномодуляторов и спазмолитиков. Для дезинтоксикации внутривенно вводят солевые растворы и диуретики под контролем баланса электролитов.
Прогноз. При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, но если заболевание переходит в хроническую форму, то при развитии осложнений (хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия и др.) прогноз становится неблагоприятным.
Классификация пиелонефрита
До настоящего времени нет общепринятой классификации пиелонефрита. В России наиболее распространены две классификации.
Классификация пиелонефрита по А. Я. Пытелю и С. Д. Голигорскому (1977)
По течению:
• острый;
• хронический;
• рецидивирующий.
По путям проникновения инфекции:
• гематогенный;
• восходящий (урогенный).
По особенностям течения:
• пиелонефрит новорожденных;
• пиелонефрит пожилых;
• пиелонефрит беременных;
• пиелонефрит больных сахарным диабетом.
Классификация пиелонефрита по Н. А. Лопаткину (1992)
1. Односторонний и двусторонний
2. Первичный и вторичный
3. Острый и хронический.
Острый пиелонефрит:
• серозный;
• гнойный;
• некротический папиллит.
При хроническом пиелонефрите выделяют фазы:
• активного воспаления;
• латентного воспаления;
• ремиссии.
Отдельно выделены апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание ночки, пионефроз.
Описаны и редкие формы острого пиелонефрита (эмфизематозный, ксантогранулематозный
пиелонефрит), которые протекают как тяжелое септическое заболевание.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 378; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!