Перитонит: клиническая картина, стадии течения заболевания, особенности хирургической
Тактики, понятие о лапаростомии, показания к лапаростомии.
Клиническая картина перитонита зависит от причины, стадии процесса и его распространенности.
Первая стадия (реактивная): длительность ее составляет от нескольких часов до суток и более, в это время местный перитонит начинает переходить в разлитой. Выпот серозный или серозно-фибринозный. Клиническая картина складывается из симптомов, свойственных основному заболеванию – прободной язве, острому холециститу, острому аппендициту. Общим симптомом является боль; интенсивность ее, динамика развития, локализация, иррадиация соответствуют тому заболеванию, которое стало источником перитонита. Болевой синдром резко выражен при перфорации органов, может привести даже к шоковому состоянию (например, при перфоративной язве). При воспалительных процессах (острый холецистит, аппендицит) отмечается более или менее
быстрое прогрессирование болевого синдрома. Боли усиливаются при перемене положения тела, кашле. Всегда отмечаются рефлекторная рвота, не приносящая облегчения, тошнота. Больной обычно лежит на спине с поджатыми к животу ногами, не может глубоко дышать.
Температура тела чаще повышена до субфебрильных цифр, пульс учащен, не соответствует температуре. Артериальное давление в этот период нормальное или снижено, при перфоративной язве, завороте кишок может быть шок. Язык суховат, обложен, но слизистая щек еще влажная.
Брюшная стенка в дыхании не участвует, втягиваются только межреберные промежутки. Над источником перитонита определяется болезненность, усиливающаяся при глубокой пальпации. На этой стадии перитонита важным симптомом является защитное напряжение мышц, определяемое в месте болезненности брюшной стенки. Клиническое значение этого симптома неоценимо.
|
|
|
Вторая стадия (токсическая) наступает через 24 ч от начала заболевания, характеризуется яркой симптоматикой. Состояние больного прогрессивно ухудшается: жажда, слабость, икота, мучительная рвота, которая к концу принимает характер срыгивания. Рвотные массы темные, с неприятным запахом («каловая» рвота). Кожные покровы бледные, влажные. Черты лица заострены, глаза западают. Выраженный акроцианоз, конечности холодные. Дыхание учащенное, поверхностное. Температура тела 38–39°, гектическая. Артериальное давление падает, пульс учащен до 120–140 уд./мин, мягкий, слабого наполнения. Сердечные тоны глухие. Язык сухой, в темном налете и корках. Слизистая щек тоже сухая. Живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болезненный – результат перераздражения нервных рецепторов. Резко положителен симптом Щеткина–Блюмберга. При аускультации кишечные шумы практически не выслушиваются, положителен симптом
падающей капли. Газы не отходят. В отлогих местах определяется свободная жидкость. Резко уменьшается диурез. Больные заторможены, периодически могут возникать возбуждение, бред.
|
|
|
Третья стадия (терминальная) наблюдается у нелеченых больных или в случае неэффективного лечения. Защитные силы истощаются, состояние крайне тяжелое, обусловленное глубочайшей интоксикацией, поражением центральной нервной системы, параличом кишечника. Сознание спутанное или отсутствует. Больной периодически мечется. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, акроцианоз. Артериальное давление низкое, пульс частый, нитевидный. Дыхание поверхностное, иногда типа Чейн–Стокса. Срыгивание полным ртом вонючей грязно-зеленой жидкостью. Живот резко вздут, на пальпацию его больной уже практически не реагирует, при аускультации – «гробовая тишина». Температура тела вследствие ареактивности может снизиться до
субфебрильных цифр.
В настоящее время классическая картина перитонита наблюдается не всегда. Консервативное лечение может привести к извращению тех или иных симптомов. На выраженности симптоматики сказывается изначальное состояние реактивности больного. Встречаются молниеносные септические формы перитонита, при которых выделение стадий невозможно. Существует и такой вариант течения, когда защитные силы организма достаточно сильны и происходит отграничение перитонита с образованием инфильтрата или абсцесса. Прорыв этого гнойника в брюшную полость при отсутствии своевременного хирургического вмешательства приводит к перитониту, который имеет
еще более злокачественное течение, чем тот, на фоне которого возник абсцесс, поскольку защитные силы организма к этому времени уже истощаются за счет длительной гнойной интоксикации.
|
|
|
Главным и основным является раннее адекватное хирургическое вмешательство. Оно может быть отложено на 2–3, в тяжелых случаях на 4–6 ч только для проведения предоперационной подготовки. Центральные звенья ее следующие:
1. Дозированная по объему, времени и качеству инфузионная терапия с целью ликвидации гиповолимии и электролитных нарушений. Обязательна катетеризация центральных вен. Объем инфузий определяется сроком заболевания. В реактивную стадию дефицит ОЦК составляет 10–15%, в токсическую – 15–25%, терминальную – 30–35%. Объем инфузии необходимо увеличивать сверх дефицита ОЦК на 20–30%. В запущенных случаях он составляет 3–4 л в течение 2–3 ч. Состав инфузий: полиглюкин, 10–20%-ный раствор глюкозы, раствор Рингер–Локка, альбумин, плазма, 4%-ный раствор бикарбоната натрия, при нестабильности артериального давления– преднизолон 30–
60 мг, коргликон.
2. Катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии.
3. Аспирация желудочного содержимого с помощью интраназального зонда.
4. Внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.
Основной метод обезболивания – современный многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов. Брюшная полость вскрывается срединной лапаротомией, обеспечивающей оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости. Лапаротомия при необходимости может быть продлена вверх и вниз. Задачи оперативного вмешательства при перитоните следующие:
1) удаление экссудата из брюшной полости;
2) ревизия для выявления причины перитонита, его характера и распространенности;
3) устранение источника перитонита;
4) санация брюшной полости;
5) декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
6) создание оптимальных условий для лечения в послеоперационном периоде (канюлирование артерий, дренирование брюшной полости, вшивание застежек в лапаротомную рану).
Лапаростомия – это серьезная травматическая агрессия, она сопровождается большими потерями белка, электролитов, травматизацией кишечной трубки, отрицательным психоэмоциональным воздействием на больного, возможно вторичное инфицирование брюшной полости. Показания к ней должны быть строго аргументированы. Ими, по мнению ведущих хирургов, являются:
1) токсическая и терминальная фаза перитонита с полиорганной недостаточностью;
2) массивное каловое загрязнение брюшной полости;
3) гнилостный анаэробный перитонит;
4) распространенный перитонит при сниженных реактивных процессах (анемия, сахарный диабет в стадии субкомпенсации и декомпенсации, раковая кахексия);
5) эвентрация при гнойном перитоните через гнойную рану, флегмоны брюшной стенки;
6) запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните.
|
|
|
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 197; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!