Эхинококкоз печени: клиническая картина, методы диагностики и хирургического лечения
Эхинококковая киста, растущая в печени человека, оказывает на организм хозяина механическое и биологическое воздействие. Механическое заключается в раздвигании, сдавлении соседних органов и важных образований печени – сосудов ворот органа, желчных протоков. Биологическое действие проявляется в аллергизации, сенсибилизации организма всасывающимися продуктами распада паразита и чужеродного белка. Кроме того, в организме хозяина имеет место интоксикация из-за всасывания в кровь продуктов жизнедеятельности эхинококка. Все это определяет клинические проявления заболевания.
Классификация, предложенная А.В. Мельниковым, различает в течении эхинококкоза три стадии: бессимптомную, стадию выраженных изменений и стадию осложнений. Процесс протекает длительно, нередко годами.
В первой (бессимптомной) стадии, когда киста еще малых размеров, у больных, особенно детей, часто наблюдаются симптомы аллергизации организма, вообще характерные для глистной инвазии: зуд кончика носа, крапивница, появление папул на теле, сопровождающиеся сильным зудом.
В стадии выраженных изменений больные жалуются на тяжесть и тупые боли в правом подреберье, диспепсические явления, увеличение печени. При объективном исследовании у них можно определить гепатомегалию, которая выражается локальным увеличением печени округлой формы, плотноэластической консистенции, слегка болезненным при пальпации. При поколачивании и пальпации двумя руками во время толчкообразных движений рука исследующего ощущает «шум дрожания гидатид». Этот симптом встречается редко, при очень больших кистах. Далее развиваются осложнения заболевания.
В стадии осложненного течения в кисте и окружающих органах происходят изменения, которые могут оказаться роковыми для больного. Среди осложнений эхинококка встречаются: обызвествление кисты, нагноение ее, асептический некроз кисты, механическая желтуха, портальная гипертензия, прорывы кисты в брюшную, плевральную полости, полость перикарда и в бронхиальное дерево. Частота осложнений обычно составляет 10–15%.Эхинококковая киста вследствие гибели паразитов может подвергнуться обызвествлению. Тогда в печени образуется круглый, каменистой плотности узел. Гибель паразитов чаще всего происходит вследствие эндогенной инфекции. Достаточно часто (до 25–30% случаев) наблюдается асептический некроз паразитарной кисты. При этом материнская киста может погибнуть, а часть дочерних остаться живыми. При инфицировании погибшей кисты происходит ее нагноение; клиническая картина этого осложнения напоминает течение абсцесса печени, только более мягко протекающего: боли в правом боку, высокая гектическая температура, увеличение печени и воспалительные изменения со стороны крови. Когда киста достигает значительных размеров или имеет центральное расположение, происходит сдавление элементов ворот печени; у больного развиваются портальная гипертензия с асцитом, пищеводными и прямокишечными кровотечениями, иногда с расширением вен передней брюшной стенки («корона Медузы»). Сдавление желчных протоков вызывает механическую желтуху с интенсивным окрашиванием в желтый цвет кожи и слизистых оболочек, обесцвеченным калом и темной мочой, соответствующими биохимическими изменениями билирубина сыворотки крови и стеркобилина кала.
При прорыве эхинококковой кисты в плевральную полость развивается эхинококковый плеврит, при прорыве в полость перикарда – перикардит с соответствующими проявлениями. Следует отметить, что любые прорывы эхинококковой кисты в плевральную или в брюшную полость, помимо симптомов плеврита или перитонита, сопровождаются, как правило, аллергическим шоком, представляющим непосредственную опасность для жизни больного. Если больной остается жив благодаря защитным силам организма или проведенной терапии, то ему все-таки угрожает опасность, поскольку из каждого сколекса или дочернего пузыря в месте их прикрепления к брюшине или плевре начинает развиваться эхинококковая киста. Во время операций по поводу этого осложнения приходится удалять из брюшной полости несколько десятков эхинококковых
кист, часто с пораженными органами (селезенка, кишечник, матка).
Сравнительно редко (5–7% случаев) вследствие развития реактивного плеврита справа легкое срастается с диафрагмой, и при прорыве эхиноккковой кисты вверх ее элементы попадают не в полость плевры, а в просвет нижнедолевого бронха – развивается желчно-бронхиальный свищ. Клинически это проявляется приступами кашля, выделением большого количества светлой мокроты и пленок от разорвавшейся хитиновой оболочки паразита. После приступа и выхода из состояния аллергического шока у больного начинается отделение большого количества мокроты желчного характера или чистой желчи. Количество мокроты увеличивается после приемов пищи и в положении лежа. Больные не могут лежать и вынуждены спать в положении сидя. Все перечислен-
ные осложнения угрожают здоровью и даже жизни больного.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностика.
|
|
|
Поскольку эхинококковая киста оказывает влияние на организм хозяина, в лабораторных данных больного наблюдаются характерные изменения. Чаще всего имеет место эозинофилия, достигающая значительных степеней в случае живой паразитарной кисты. При воспалении наблюдаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ; меняются белковые фракции: уменьшается количество альбуминов сыворотки крови и увеличивается количество гамма-глобулинов. При механической желтухе возрастает уровень прямого билирубина сыворотки крови, а в случаях печеночной недостаточности увеличивается уровень непрямого билирубина и возрастают трансаминазы (АЛТ и АСТ). На особом месте при эхинококкозе находятся иммунологические реакции. В 1911 г. T. Казони внутрикожно ввел больному туберкулиновым шприцем 0,1 мл эхинококковой жидкости. В другую руку был введен физиологический раствор. На стороне введения эхинококковой жидкости появились краснота и папула. Реакция получила имя автора. Жидкость из эхинококкового пузыря проводят через фильтр Зейтца и держат в холодильнике в стерильных условиях. Реакция при эхинококкозе положительна в
90% случаев. Следует знать, что она положительна только при живой кисте, а при повторной постановке может иметь уже аллергический характер. Эта реакция также положительна и при других гельминтозах, раке и туберкулезе. С целью повышения чувствительности реакции Казони по предложению Н.В. Голькина ее проводят с разведенным в 200 раз антигеном. Кроме того, разработан еще целый ряд иммунологических реакций, в частности реакция связывания комплемента, но при современных методах диагностики они теряют свое значение.
Диагностика эхинококкоза достаточно проста при знании врача о возможности заболевания, тщательно собранном анамнезе, применении специальных методов исследования. При сборе анамнеза следует выяснить, есть ли у больного собака, характер контактов с ней (общая постель, игры детей и т.д.). Характер деятельности больного также играет роль: чаще заболевают люди, имеющие по роду своей деятельности контакты с животными – пастухи, ветеринарные работники, работники мясокомбинатов. При обследовании выясняют наличие у больного аллергических реакций, гепатомегалии, желтухи, асцита и других проявлений эхинококкового поражения печени. Специальные методы исследования помогают верифицировать диагноз. Среди всех методов диагностики преимущество, безусловно, имеет ультразвуковое исследование. Метод достаточно точный, эффективный и неинвазивный, т.е. безопасный для больного, он позволяет получить четкие данные о топографии патологического очага в печени, его характере и имеющихся изменениях: видна киста, нередко удается увидеть дочерние пузыри в просвете кисты и установить характер изменений стенки кисты, а также взаимоотношения ее с элементами ворот печени и нижней полой веной.
В случаях, когда киста выходит на поверхность печени при лапароскопии можно видеть ее в виде белесоватой округлой опухоли, наподобие бильярдного шара. Радиоизотопное исследование также используется для диагностики. Больному вводится внутривенно бенгал-роз, меченный радиоактивным золотом. С помощью гамма-камеры устанавливается дефект накопления радиофармпрепарата в зоне эхинококковой кисты. Метод достаточно информативен, но не дает возможности выяснить характер образования и требует сложного оборудования. Изучение печеночного кровотока с помощью реогепатографии может дать сведения для диагноза, поскольку в зоне паразитарной кисты отсутствуют кровеносные сосуды, следовательно, в этой зоне кровоток значительно снижен.
Особое значение в диагностике эхинококкоза имеет рентгеновское исследование.На обзорной рентгенограмме в зоне печени видна округлая тень, иногда с полоской обызвествления по контуру. При дренирующейся кисте виден уровень жидкости в зоне затемнения. При ангиографии контрастирование воротной вены и ее ветвей позволяет установить топографию кисты и кровеносные сосуды, огибающие ее по периферии наподобие пальцев кисти, – киста увеличивается, раздвигая все образования по периферии. При артериальной ангиографии артериальные сосуды также огибают кисту по периферии наподобие пальцев кисти, держащих мяч. При компьютерной томографии (КТ) хорошо видна киста в виде округлой тени в печени. Метод позволяет четко определить топографию образования, но не всегда дает возможность установить его характер и природу.
Лечение эхинококкоза – достаточно трудная задача. Применение различных лекарственных средств пока, к сожалению, не дало убедительных результатов. Сегодня основным методом лечения остается хирургический. История хирургического лечения эхинококкоза достаточно обширна. В 1874 г. Folkman впервые произвел открытую двухмоментную эхинококкотомию. После лапаротомии он подшил края кисты к брюшной стенке, а после срастания кисты и брюшной стенки во
второй момент вмешательства вскрыл и опорожнил ее. В 1871 г. Lindeman осуществил это
вмешательство в один момент. В 1894 г. одновременно хирурги А.А. Бобров и Posadas произвели одномоментную закрытую эхинококкотомию. После вскрытия, удаления хитиновой оболочки и содержимого полость кисты была обработана формалином и ушита наглухо так же, как брюшная стенка. С.И. Спасокукоцкий впервые осуществил закрытую эхинококкотомию при нагноившемся эхинококке. В 1888 г. Lawson первым в мире произвел эхинококкэктомию, т.е. удалил эхинококковую кисту вместе с фиброзной капсулой. В 1887 г. Loretta также впервые осуществил резекцию участка печени вместе с эхинококковой кистой.
В России такую операцию впервые сделал в 1918 г. Н.В. Склифосовский. Современная хирургия предлагает при эхинококкозе следующие операции:
1) закрытую эхинококкотомию;
2) открытую эхинококкотомию;
3) эхинококкэктомию;
4) резекцию печени с паразитарной кистой.
Закрытая эхинококкотомия выполняется как операция выбора при живой единичной кисте. Производится лапаротомия. Киста пунктируется, и в нее вводят формалин, настойку йода или другой антисептик. Далее кисту берут на держалки, вскрывают и осторожно удаляют содержимое (хитиновая оболочка, дочерние пузыри, сколексы). При этом нужно следить, чтобы не обсеменить брюшную полость. Полость кисты обрабатывают формалином, спиртом или настойкой йода и ушивают путем капитонажа по Дельбе или закрывают с помощью биоклея. При больших кистах возможно частичное иссечение ее стенок. Остаток полости заполняют сальником для скорейшего заживления.
Открытая эхинококкотомия производится при нагноившемся эхинококке, когда ушивать брюшную рану наглухо рискованно или хирург не уверен в полном опорожнении кисты. В этом случае края вскрытой кисты подшивают к краям брюшной раны, и она заживает вторичным натяжением. Опасность заключается в том, что при больших размерах кисты рана заживает долго и больному грозит раневое истощение, особенно при вторичной инфекции.
В последние годы ряд хирургов выступают за операцию одномоментной эхинококкэктомии, т.е. удаление кисты вместе с фиброзной капсулой во избежание рецидивов заболевания (Б.В. Петровский, В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский).При осложненном эхинококкозе стенки фиброзной капсулы трескаются, и в эти трещины проникают сколексы из материнского пузыря эхинококка. Они и являются источником рецидивов после эхинококкотомии (Н.П. Напалков, В.И. Рудаков). В связи
с этим многие хирурги стали использовать эту более радикальную, но и более опасную,
травматичную операцию.
Резекция печени вместе с эхинококковой кистой или кистами – наиболее радикальная операция, надежно излечивающая больного. Некоторые хирурги считают ее единственным радикальным вмешательством при эхинококкозе. Но резекция печени слишком большая операция и показана при эхинококкозе в случае краевого расположения кист и при множественных кистах, занимающих долю или половину печени.
Эффекта в большинстве случаев можно добиться и более простыми, в том числе и мало-
инвазивными, методами.
Ряд хирургов предлагают отдельные неосложненные кисты, локализующиеся вблизи брюшной стенки, лечить путем пункции троакаром под контролем ультразвукового датчика. После пункции и опорожнения кисты в нее вводится склерозант (этиловый спирт или аналогичный препарат). Метод заманчив и оправдан при небольших неосложненных кистах. Однако следует опасаться развития анафилактического шока привытекании содержимого кисты в брюшную полость. С развитием эндохирургии и малоинвазивных методик операции по поводу эхинококкоза стали осуществлять во время лапароскопии или из мини-доступов, что значительно облегчает течение послеопераци-
онного периода и сокращает время пребывания больных в стационаре.Ведутся активные исследовательские работы по разработке и внедрению в клиническую практику неоперативных методов лечения этого заболевания (Каримов).
В 1951 г. Cuervo Garsia предложил для лечения эхинококкоза тимоловый эфир пальмитиновой
кислоты. Аналогичный препарат под названием ТЭПАЛЬ разработан в Институте паразитологии в Москве; в ряде случаев его применение дает эффект. Изучается возможность терапии эхинококкоза препаратами мебендазола, но положительных результатов в лечении эхинококкоза эти методы пока не дали.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 242; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!