Альвеококкоз печени: этиология, эпидемиология, жизненный цикл паразита, клиническая
Картина, методы диагностики и хирургического лечения
Альвеококкоз – заболевание организма, зависящее от попадания и развития в нем личиночной стадии ленточного червя Альвеококка (Есhi- nococcus multilocularis Leuckart, 1868, seu alveococcosis).
Окончательными хозяевами альвеококка являются в основном дикие животные семейства псовых – волки, лисицы (рыжая и черно-серебристая), песцы, корсаки, в редких случаях собаки. По данным Н.М. Губанова (1960), в Якутии альвеококком поражено 59–71% песцов, от 7,5 до 18% красных лисиц и 18% черно-серебристых. По материалам М.Г. Софронова (1962–1964), собаки поражаются альвеококком только в 17,8%, а песцы – в 43,6% случаев.
После заражения красная лисица начинает выделять яйца паразита на 42-й день, черно-серебристая лисица и песец – на 22-й день. Яйца альвеококка попадают в окружающую среду. При поедании травы, обсемененной яйцами альвеококка, питье воды из стоячих водоемов заражаются промежуточные хозяева – 23 вида мышевидных грызунов, в основном из рода Microtinae (полевые мыши, крысы, хомяки, лемминги, суслики, песчанки, нутрии, речные бобры). В организме промежуточного хозяина хитиновая оболочка проглоченного яйца растворяется желудочным соком, освободившаяся личинка проникает в кровь и током ее заносится в печень, где развивается пузырчатая стадия паразита.
Окончательные хозяева заражаются путем поедания промежуточных, и у них в кишечнике развиваются половозрелые черви. Таким образом завершается цикл. Количество червей
в организме окончательного хозяина может быть очень большим. При забое черно-бурых лисиц
клеточного содержания попадались особи, в кишечнике которых было до 38000 червей. Человек заболевает альвеококкозом случайно и является, как и при эхинококкозе, для червя биологическим тупиком. Заражение происходит в основном при обработке и выделке шкур убитых животных (лисиц, песцов, волков), сборе ягод, грибов, обсемененных яйцами паразита, питье воды из стоячих водоемов.
|
|
|
Клинически альвеококкоз печени разделяют на следующие стадии:
1) бессимптомную;
2) неосложненного течения;
3) осложнений, среди которых различают:
– прорастание в соседние органы (диафрагму, почки, поджелудочную железу и т.д.);
– портальную гипертензию;
– механическую желтуху;
– желчно-бронхиальные свищи;
– метастазы в легкие и головной мозг;
– прорывы полостей распада в брюшную, плевральную полости, перикард;
– типичные формы-маски (от прорастания в желудок и др.).
Клиническое течение и проявление альвеококкоза зависит в первую очередь от стадии процесса и характера патологоанатомических изменений.
При бессимптомной стадии паразитарный узел в печени практически ничем себя не проявляет, за исключением незначительных признаков сенсибилизации организма за счет начинающейся аллергизации, выраженной особенно у детей: крапивница, кожный зуд, зуд кончика носа. В крови в это время может развиться эозинофилия. Узел, располагающийся чаще всего в IV сегменте печени, может быть выявлен при тщательной пальпации, профилактическом осмотре или при ультразвуковом исследовании.
На стадии неосложненного течения появляются выраженные клинические проявления заболевания. Больные жалуются на чувство тяжести в правом подреберье, тупые боли в эпигастрии и незначительные диспепсические явления. При осмотре, особенно у детей, можно выявить деформацию грудной клетки («эхинококковый горб»), но этот симптом встречается достаточно редко. Важным патогномоничным симптомом альвеококкоза является обнаружение в зоне печени каменистой плотности «опухоли», смещаемой при дыхании, слегка болезненной при пальпации. Этот важный симптом описан Н.М. Любимовым (1899), а важность его обнаружения при альвеококкозе под- черкивал томский профессор В.М. Мыш. На этой стадии отмечаются изменения лабораторных данных, иммунологических реакций. Специальное исследование позволяет
уточнить диагноз.
При осложненной форме заболевания к местным симптомами – каменистой плотности опухоли в печени или флюктуации в центре ее – присоединяется ряд проявлений этих осложнений, нередко маскирующих картину основного заболевания. Так, при прорастании или сдавлении ворот печени у больного развивается механическая желтуха (желтушное окрашивание склер и слизистых, обесцвеченный кал, темная моча, повышение билирубина сыворотки крови) или портальная гипертензия (асцит, пищеводные и прямокишечные кровотечения, «корона Медузы» – расширение вен брюшной стенки). Образование паразитарных каверн большого размера при их инфицировании протекает как гнойник в печени. Прорыв паразитарных каверн в брюшную полость клинически проявляется как вялотекущий перитонит, прорыв в плевральную полость – как плеврит, в полость перикарда – как перикардит, прорыв полости распада в бронхиальное дерево клинически проявляется симптомами желчно-бронхиального свища (отделение большого количества мокроты желчного характера, усиление отделения желчной мокроты после приемов пищи и в положении лежа, прогрессирующее истощение).
|
|
|
|
|
|
Диагностика. Результаты лабораторных исследований при альвеококкозе достаточно характерны для очаговых поражений печени: ускорение СОЭ, изменение белковых фракций (уменьшение альбуминов плазмы, увеличение гамма-глобулинов); при осложнениях и нарушениях функции печени – возрастание трансаминаз (АЛТ и АСТ) и увеличение уровня билирубина сыворотки как прямой, так и непрямой его фракций.
|
|
|
Реакция Казони с эхинококковым антигеном положительна в 90% случаев, поскольку альвеококк по своим биологическим и антигенным свойствам достаточно близок к эхинококку. Разведение антигена для реакции Казони увеличивает достоверность исследования (Альперович, 1967). Применяются и другие иммунологические реакции, которые мы считаем необязательными и не всегда информативными.
Диагностика альвеококкоза достаточно легка при условии знания врачом эпидемиологических данных и клиники заболевания. Проживание в определенной местности, общение по роду деятельности с дикими животными и клинически определяемая каменистой плотности «опухоль» в печени (симптом Любимова) позволяют достоверно поставить диагноз, а специальные методы исследования – точно его верифицировать.
Наиболее ценным инструментальным методом диагностики является ультразвуковое исследование (Ярошкина, 1992). Оно позволяет увидеть плотное эхонегативное образование с неровными контурами в толще долей печени, отвечающее контурам паразитарного узла, или обнаружить паразитарную каверну в толще узла с толстыми неровными стенками. С помощью этого метода можно не только выявить характер поражения печени, но и определить его топографию и взаимоотношения с элементами ворот органа и нижней полой веной, что определяет объем и характер предстоящей операции.
При лапароскопии в случаях, когда паразитарный узел выходит на поверхность печени в доступных осмотру зонах, можно визуально определить характер процесса и даже взять биопсию для гистологического уточнения диагноза. Метод достаточно информативен, но не позволяет установить размеры распространения опухоли в толще печени и ее операбельность, поскольку величина паразитарной опухоли на деле всегда превосходит определяемую при лапароскопическом исследовании.
Реогепатография (изучение печеночного кровотока) выявляет наличие ослабленного кровотока в зоне паразитарного узла.
Рентгеновское исследование дает большой материал для диагностики альвеококкоза- участки очажков обызвествления в тени печени в виде известковых брызг. Это визуализированные обызвествленные пузырьки паразита, которые погибли во время развития последнего.
Контрастирование системы воротной вены с помощью спленопортографии или трансумбиликальной портогепатографии при неосложненном альвеококкозе позволяет определить дефект наполнения в зоне паразитарного узла. Сосуды воротной системы огибают паразитарную «опухоль», а мелкие ветви в зоне паразитарного узла отсутствуют.
При осложненном альвеококкозе, когда в процесс вовлекаются крупные ветви воротной вены или основной ее ствол, данная картина четко прослеживается на портогепатограммах.
При артериальной ангиографии печени удается отметить уменьшение сосудистого рисунка в зоне паразитарного узла, выпрямленность артерий и ампутацию мелких ветвей в зоне их поражения.
При компьютерной томографии (КТ) и спиральной компьютерной томографии в зоне печени можно выявить очаговую тень соответственно контурам паразитарного узла и при серийных срезах диагностировать наличие паразитарной каверны в толще узла. Установить взаимоотношения узла с элементами ворот печени удается только при ангиографическом исследовании или ультразвуковом сканировании при условии высокой квалификации исследователя.
Лечение альвеококкоза на сегодня достаточно хорошо. Эффективного лекарственного средства для лечения альвеококкоза в настоящее время не существует. Попытки рентгенотерапии также не увенчались успехом. Только хирургическое лечение, в ряде случаев дополненное другими метода-
ми, позволяет излечить больного или существенно облегчить его состояние.
Все хирургические вмешательства при альвеококкозе делятся на две группы: радикальные и паллиативные.
Наиболее радикальным вмешательством является резекция печени, которая осуществляется так же, как при злокачественной опухоли, в пределах здоровых тканей органа. Эта операция приносит больному полное излечение и восстановление трудоспособности. Самой успешной из существующих методик является методика резекции печени Б.И. Альперовича. К сожалению, резекция печени при этом заболевании возможна только в 25–30% случаев, поскольку оно протекает с малыми клиническими проявлениями и больные обращаются к врачу обычно в осложненной стадии болезни, когда резекция неосуществима или чрезвычайно рискованна. В этом случае приходится прибегать к паллиативным операциям. Среди паллиативных операций наиболее «радикальной» является паллиативная резекция печени. По общим правилам производится резекция участка печени с парази-
тарным узлом. Небольшая пластинка паразитарной ткани на воротах печени или на стенке нижней полой вены оставляется. Поскольку альвеококкоз – не рак, данная операция достаточно эффективна, особенно если на оставшиеся участки паразитарной ткани воздействовать паразитоцидными веществами – спиртом, трипафлавином или сверхнизкими температурами, которые губят паразитарную ткань. Эта операция как по непосредственным, так и отдаленным результатам приближается к радикальному вмешательству - резекции печени.
При наличии неоперабельного процесса – очень большой паразитарной опухоли с большой полостью распада и поражением ворот печени, – следует прибегнуть к такой пал- лиативной операции, как марсупиализация паразитарной каверны. После лапаротомии последняя вскрывается. Из нее удаляют гной и секвестры (участки омертвевшей ткани паразита). Часть стенок полости иссекается, а края оставшейся полости подшивают к краям раны брюшной стенки. Рана тампонируется, при этом за счет инфицирования часть паразитарной ткани омертвевает и отторгается. Заживает рана вторичным натяжением; возможно воздействие на ткань паразита химическими веществами, а еще лучше – сверхнизкими температурами с целью вызвать гибель паразита и его отторжение в рану.
При очень большой неоперабельной паразитарной опухоли без распада возможно частичное удаление паразитарной ткани – кускование паразита с целью его частичного удаления и создания условий для дальнейшего лечения через рану (когда края созданной полости подшиты к краям раны).
Все паллиативные операции не излечивают больных, но могут весьма существенно продлить их жизнь; паллиативные же резекции с криодеструкцией оставшихся участков печени позволяют практически излечить больного. При альвеококкозе возможно также производить повторные вмешательства и удалять метастазы паразита из головного мозга и легких.
Профилактика альвеококкоза представляет трудную задачу. Если при эхинококкозе промежуточные и окончательные хозяева паразита могут подвергаться воздействию людей, то при альвеококкозе как промежуточные, так и окончательные хозяева паразита проживают в условиях дикой природы и малодоступны для воздействия человека.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 267; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!