Острый панкреатит: этиология, патогенез, классификация.
Острый панкреатит – острое асептичнское воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа.
Классификация
1.Отечный (интерстициальный) панкреатит
2.Стерильный панкреонекроз:
- по распространенности поражения: ограниченный, распространенный
- по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный
3.Инфицированный панкреонекроз
Этиология и патогенез:
В основе острого панкреатита лежит повреждение ацинозных клеток поджелудочной железы, гиперсекреция панкреатического сока и затруднение его оттока. Заболевание может возникать после травм живота, оперативных вмешательств на органах брюшной полости, острых нарушений кровообращения в пжж (тромбоз сосудов, их сдавление или перевязка), интоксикаций, тяжелых аллергических реакций.
В условиях повышенной функции пжж и затрудненного оттока панкреатического сока активируются собственные ферменты железы (трипсин, химотрипсин, эластаза, фосфолипаза) с последующим ферментативным поражением ее ткани.
Острый панкреатит: клиническая картина, симптомы Кертэ, Мейо-Робсона, Воскресенского, Грей-Тернера, методы диагностики.
Основные симптомы:
1.Триада Мондора (рвота, боль, метеоризм)
2.Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице – симптом Мондора
3.Пятна цианоза на боковых стенках живота – симптом Грея Тёрнера
4.Цианоз околопупочной области – симптом Грюнвальда
|
|
|
5.Яркая гиперемия лица «калликреиновое лицо»
6.Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу – симптом Мейо-Робсона
7.Резистентность передней брюшной стенки в проекции пжж – сиптом Керте
8.Невозможность определения пульсяции брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах пжж и отека забрюшинной клетчатки – симптом Вескресенского.
Методы диагностики:
1.Панкреатические ферменты в крови: увеличение альфа-амилазы (в 4 раза) и липазы (в 2 раза)
2.Высокое содержание амилазы в моче.
3.Лейкоцитоз 12-15*10 9
4.Гематокрит более 47%
5.Гипергликемия – 6,9 ммоль/л
6.Содержание С-реактивного белка юолее 120 мг/л
7.Узи(скрининг метод) – увеличение головки, тела и хвоста пжж, неоднородность ее эхо-структуры и неровность контуров.
8.Лапароскопия
9.КТ
10.Эндоскопическая РХПГ
11.Рентгенологические диагностические методы
Острый панкреатит: особенности хирургической тактики, показания и методы хирургического лечения в зависимости от стадии процесса.
Современный подход к лечению больных острым панкреатитом диктует необходимость привязки проводимой терапии к стадийным особенностям течения панкреатита с учетом данных динамического обследования - лабораторных анализов, УЗИ, КТ и других.
|
|
|
Все больные острым панкреатитом или с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.
Хирургическое лечение
Показанием к операции при остром панкреатите является развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 сутки от начала заболевания)
При инфицированном панкреонекрозе выполняются следующие виды операций:
-панкреатонекрсеквестрэктомия с закрытым дренированием
-панкреатонекрсеквестрэктомия с дренированием и пролонгированной ирригацией
-панкреатонекрсеквестрэктомия с лапаростомией
-программированная релапаротомия с секвестрэктомией
-программированная прямая панкреатоскопия с панкреатонекрсеквестрэктомией
редко - различные виды резекции железы и другие операции.
При необходимости данные операции сопровождаются оперативными вмешательствами на желчных путях, спленэктомией, люмботомией и другими операциями.
При панкреатогенном абсцессе выполняются следующие основные виды оперативных вмешательств:
|
|
|
-различные виды эндоскопических и малоинвазивных дренирующих операций
-вскрытие абсцесса традиционным (открытым) методом с закрытым дренированием
-вскрытие и дренирование абсцесса с ирригационной системой
-программированная прямая панкреатоскопия с некрсеквестрэктомией и другие виды оперативных вмешательств.
Ферментативный панкреатит не является показанием к оперативному лечению. Эвакуацию жидкости из брюшной полости проводят путем лапароскопии, лапароцентеза или под контролем УЗИ с последующим дренированием брюшной полости.
Лапароскопия показана пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.
Лечебные задачи лапароскопической операции:
-удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости
-лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения
-геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей
-ободочных кишок в зонах максимального поражения)
|
|
|
Холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии. При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом в дополнение к перечисленным мероприятиям показана холецистэктомия с дренированием холедоха.
Лапароскопия противопоказана при:
-нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке) после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).
Тактика лечения нетяжёлого острого панкреатита в ферментативную фазу
Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса.
Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость).
Тактика лечения острого панкреатита в реактивную фазу (перипанкреатический инфильтрат)
Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания.
У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе острого деструктивного панкреатита выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и других), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.
Тактика лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений
Фаза гнойных осложнений острого панкреатита развивается на третьей недели от начала заболевания и позже. При гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз.
Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия.
Последующее наблюдение за больными, перенесшими острый панкреатит
Выздоровление при тяжелом остром панкреатита не отменяет необходимости установить причину перенесенного заболевания. После выздоровления надо выполнить УЗ- исследование, если это не было выполнено ранее.
Во многих случаях можно предотвратить повторные приступы панкреатита, устранив конкретные причины рецидивирования этого заболевания. Более того, следует помнить, что тяжелый острый панкреатит ведет к продолжительной дисфункции внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. Поэтому все больные, перенесшие тяжелый острый панкреатит, должны пройти соответствующие функциональные исследования.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 290; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!