Интегративныйподход в психосоматике
В вышеприведенных главах нами представлен интегративный подход к рассмотрению психосоматических расстройств, основанный на методологии психобиосоциальной модели. Как нами уже указывалось, данная методология базируется на естественнонаучной биологической парадигме, которая является основой для любой медицинской науки. В то же время рассмотренная парадигма позволяет исследовать не только клинические проявления психосоматических расстройств, выраженные в речи и в поведении пациентов как центральном феномене, но и параллельно рассматривать указанные феномены с использованием методологии пограничных научных дисциплин: психологии, социологии, лингвистики. Результатом исследований психосоматической патологии в рамках интегрального подхода является получение комплекса информации о пациенте в единстве его биологических, медицинских, личностно-психологических, социально-психологических характеристик. Подобная информация является чрезвычайно важной, учитывая, что психосоматические расстройства являются вариантом медицинской патологии, в этиопатогенезе которых ведущую роль играют психологические факторы.
В ходе интегративного подхода к клинике психосоматических расстройств, исследователь, терапевт и реабилитолог получают полную информацию о сущности болезненных расстройств, закономерностях их протекания, особенности конкретных клинических форм, взаимодействии отдельных патологий, отражении болезненного процесса в сознании и в самосознании пациента, изменениях в его социальном функционировании. Все это позволяет получать целостные, полные и глубокие представления о сущности болезненного расстройства в единстве его индивидуальных биологических особенностей и психологических характеристик. Указанный подход является, на наш взгляд, наиболее оптимальным, позволяющим осуществлять надежную диагностику, высокоэффективную терапию и реабилитацию командой специалистов разного профиля.
|
|
|
Одним из явных преимуществ интегративной модели является успешное преодоление в её рамках противоречий между двумя главными моделями психотерапии: медицинской и психологической. Интегративная модель позволяет непротиворечиво объединить указанные подходы, используя преимущества каждого из них и компенсируя слабые стороны.
Так, для медицинской модели характерна ориентация на выявление биологической сущности расстройства, опора на клинически значимые, диагностические признаки страдания (нозология, синдром, симптомы); приоритетность доказательного подхода к назначению того или иного вида терапии, использование традиционных классических методов. Преимуществом данного подхода является его научность, достоверность, доказательность, унифицированность, так как специалисты во всём мире используют единые классификаторы болезней и стандартизированные протоколы оказания специализированной помощи в зависимости от конкретного вида патологии. Недостатками модели являются недостаточная проработка психологических компонентов этиопатогенеза расстройств, что ограничивает возможность осознанного и целенаправленного применения широкого арсенала методик психологической модели.
|
|
|
Психологическая модель психотерапии ставит в центре внимания личность пациента с его внутренними психологическими конфликтами, жизненной историей, отношениями, особенностями реагирования. Учитывая, что наиболее весомый вклад в психосоматику внёс психологический подход, разнообразные психоаналитические теории, - психологическая модель выглядит более приемлемой, как для понимания этиопатогенеза, так и для разработки терапевтических интервенций и программ реабилитации. В этом сильная сторона психологической модели. Слабая сторона заключается в том, что существует громадное количество психологических моделей в психосоматике,но ни одна из них не имеет научной доказательности, подтверждённой более высокой эффективности, связи с реальной биологической сущностью страдания.
|
|
|
Таким образом, интегральная модель создаёт предпосылки для дальнейшего развития психотерапии как науки и сближение научного опыта и терапевтического искусства; позволяет разрабатывать подходы к психосоматике, которые были бы универсальными для специалистов различного профиля, делая их знания более многогранными.
Вопросы для самостоятельной подготовки.
1.Перечислить методы психотерапии, традиционно применяемые в медицинской модели.
2.Охарактеризовать суггестивные методики. Антисуггестивный барьер.
3.Рациональная психотерапия.
4.Психогигиена и психопрофилактика.
5.Сущность интегративного подхода в психосоматике.
Глава XIV . Некотор ые важные проблемы частной психосоматики.14.1. Психофармакотерапия.
Назначение медикаментозных средств комплексной терапии психосоматических расстройств занимает одну из важнейших позиций. Особенно значимо назначение психофармакотерапии в лечении острых расстройств, состояний с выраженными аффективными расстройствами (тревога, депрессия), протекающих с пароксизмами вегетативной симптоматики, выраженным болевым синдромом.
|
|
|
Представляем краткие характеристики основных групп психофармпрепаратов.
Антидепрессанты (тимоаналептики).
Назначение антидепрессантов в свете современных представлений о сущности психосоматических расстройств, носит этиопатогенетический характер. Антидепрессанты способствуют восстановлению нарушений нейромедиаторов, создавая предпосылки для устранения функциональной симптоматики, нормализации аффективной сферы. Антидепрессанты устраняют нарушения настроения, купируют тревогу, астению, способны влиять на фобические, обсессивные, ипохондрические и соматоформные расстройства. Антидепрессанты назначают в терапевтических дозах до наступления ремиссии в течение недель (месяцев), а затем – в поддерживающих дозах на 6 месяцев при лечении депрессивных расстройств, 2-4-х в остальных случаях. Современные антидепрессанты обладают минимумом побочных эффектов, отличаются хорошей переносимостью, высоким терапевтическим эффектом, не дают привыкания и зависимости, однако имеют синдром отмены (необходим постепенный уход от препарата со снижением доз). Большинство препаратов не влияют на повседневную активность, удобны в приёме (один раз в сутки).Наиболее широко применяемой группой являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, для которых справедливы все вышеуказанные характеристики (Флуоксетин, Флуоксамин, Пароксетин, Эсциталопрам, Сертралин).
Противотревожные (анксиолитики).
Группа включает транквилизаторы (сибазон, фенозепам, клоназепам, гидазепам) и, собственно, противотревожные средства (атаракс, афобазол, стрезам, буспирон). Указанные препараты предназначены для активного купирования острых состояний с выраженной тревогой, бессонницей, пароксизмальными и интенсивными вегетативными расстройствами. Отличаются мощностью и быстротой действия. К недостаткам следует отнести возможность и развития синдрома зависимости (психологический компонент), седацию, что препятствует привычной повседневной активности, в силу чего назначение препаратов (особенно транквилизаторов) строго регламентировано и краткосрочно (до двух недель – транквилизаторы, до четырёх недель – противотревожные средства).
Антипсихотики (нейролептики).
Препараты традиционно назначаются при психотических расстройствах (бред, галлюцинации, острое психомоторное возбуждение). В психосоматической клинике используется в малых дозах в качестве вспомогательного средства при наличии клинической структуры расстройства, выраженных личностных расстройств, ипохондрической, обсессивно-компульсивной симптоматике, тяжелых депрессивных расстройствах. В сравнении с предыдущими двумя группами, препараты имеют значительно большее количество побочных эффектов, требуют более тщательного наблюдения за пациентами. Группа включает в себя следующие препараты: рисперидон, кветиапин, оланзапин, сонапакс, тизерцин, труксал, аминазин.
Нормотимики (антиконвульсанты).
Препараты данной группы применяются при лечении эпилепсии и других пароксизмальных расстройств, кроме того, обладают эффектом усиления антидепрессивного эффекта, стабилизируют настроение, устраняют тревогу и вегетативные расстройства (особенно пароксизмального характера). Группа включает в себя следующие препараты: карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, топилепсин, ламотриджин.
Ноотропы (церебропротекторы, мозговые метаболики).
Препараты указанной группы способствуют активизации обмена веществ в центральной нервной системе с усилением когнитивных функции, устранением астено-субдепрессивной симптоматики, повышением адаптогенных свойств организма. К группе относятся следующие препараты: ноотропил (пирацетам), фенотропил, пантогам, фенибут, мексидол, актовегин).
14.2. Кризисная психотерапия.
Задачами кризисной психотерапии является психологическая поддержка и помощь пациентам в преодолении тяжелых жизненных ситуаций, а также ранняя диагностика, предотвращение и профилактика суицидального поведения. Тяжелые жизненные ситуации (состояние психологического кризиса) в психосоматической клинике, помимо традиционных (супружеская измена, смерть или тяжелая болезнь близкого человека, аварии, стихийные бедствия, тяжелые бытовые и финансовые проблемы) включают ситуации медицинского характера: впервые поставленный диагноз смертельно опасного неизлечимого заболевания, либо заболевания ведущего к значительному ограничению жизнедеятельности, требующему серьёзных и неоднозначных хирургических оперативных вмешательств; ситуации терапевтически резистентных заболеваний с плохо поддающимися терапии болевой, приступообразной симптоматикой. Все эти ситуации требуют психологического (психотерапевтического) сопровождения, которым специалист, его осуществляющий должен опираться на чёткие представления о сущности медицинской проблемы, вариантах её перспективного развития, перечне наиболее оптимальных технических методик для работы.
Суицидальное поведение – это целенаправленная активность субъекта на лишение себя жизни. С позиций современной клинической психиатрии суицид и психическое здоровье являются несовместимыми понятиями, то есть наличие в структуре психологических переживаний больного различных аспектов суицидального поведения является признаком психического расстройства, субъект признаётся больным и нуждается в медицинской помощи, в том числе принудительного порядка (что регламентируется юридически, трактуясь как социально опасное поведение). По типологии разделяют суицидальные попытки и завершенный суицид. Суицидальные попытки, в свою очередь, делят на истинные и демонстративно-шантажные. На каждый завершенный суицид приходится порядка 15-ти суицидальных попыток. Суицидальное поведение по этапам развития проходит следующие стадии:
- пассивные суицидальные мысли – высказывания о малоценности и бесперспективности жизни, желательности смерти как избавлении от трудностей и проблем;
- суицидальные намерения – сформированная идея о необходимости лишения себя жизни с обоснованием и разработкой технических моментов;
- суицидальные тенденции – косвенные признаки поведения, указывающие на активную подготовку и инициацию суицида;
- собственно суицидальная попытка.
Крайне важно отметить, что поэтапное проживание указанных стадий может занимать от нескольких месяцев до нескольких минут. Поэтому крайне важно серьезное отношение к любым проявлениям суицидального поведения, активные профилактические мероприятия, открытые и прямые разговоры на данную тематику, что требует создания доверительной атмосферы в общении с больным.
С гендерных позиций суицидальное поведение в равной степени выражено у обоих полов, однако у женщин преобладают демонстративные попытки, у мужчин большее количество совершенных суицидов, что связано с выбором более брутальных способов (повешение, нанесение огнестрельных и ножевых ранений). В психосоматической клинике следует учитывать, что наиболее «популярным» способом суицида является отравление с использованием высокотоксичных медикаментов, психотропных средств. Отсюда вытекает повышенная бдительность в отношении выписки, назначения, выдачи и приёма медикаментов.
При сборе анамнеза важно выявлять наличие суицидального поведения в семейной истории, предшествующих суицидальных попыток у больного, что на порядок повышает риск развития последующих. Факторами повышении риска суицидального поведения является одиночество, отсутствие занятости, атеизм, несформированная система жизненных ценностей, психологический инфантилизм, возбудимость, импульсивность, эксплозивность в чертах характера, наличие в клинической картине длительных стойких депрессивных расстройств, хронической боли, утраты жизненно важных функций, склонность к злоупотреблению психоактивными веществами, алкоголизации. Из диагностических рубрик наиболее значимой по суицидальному риску является депрессивное аффективное расстройство (эндогенная депрессия). В клинике данного расстройства все пациенты с умеренной и тяжелой депрессией имеют суицидальные переживания, а порядка 15 % больных совершают суицидальные попытки.
Следует помнить, что наиболее надежным мощным средством профилактики и предотвращения суицида является хорошо организованная преемственная этапная лечебная реабилитационная программа, в центре которой стоит конкретный человек с его жизненными коллизиями, психологическими особенностями и медицинскими аспектами.
Терминальная психотерапия
Данный вид психотерапии ориентируется на помощь пациентам, умирающим от тяжелых неизлечимых болезней и старости. Следует подчеркнуть, что большинство пациентов оказываются на данном этапе вне стационарной медицинской помощи и без какой-либо психологической поддержки. Последнее обстоятельство обусловлено значительной психологической тяжестью мыслей о смерти, что ведёт к избеганию, как специалистов, так и лиц из окружения больного, обсуждения и работы с указанной тематикой.
Тяжесть психологического состояния указанных больных определяется интенсивным страхом неотвратимости и стремительного наступления конца жизни, а также выраженностью болезненной симптоматики, приведшей к терминальному состоянию. Для специалиста, работающего с ситуациями терминальной психотерапии важна не только профессиональная подготовка, но и определённая личностная зрелость, собственная проработка вопросов жизни и смерти, умение преодолевать чувство вины, отстранённость, деловитую браваду, спасительный обман. На наш взгляд, существенным подспорьем в данной работе являются различные направления экзистенциальной философии, столетиями накопленная мудрость традиционных гуманистических религий.[16,36,78]
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 219; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!