Глава VII . Психосоматическиевзаимоотношения (на примере соматоформных вегетативн ых дисфункций).
7.1. Психосоматические взаимоотношения.
Проблемы «выбора» человеком того или иного психосоматического симптома, установление корреляций между комплексными характеристиками пациента и психосоматическим процессом являются, на наш взгляд, центральными и наиболее интересными в психосоматической медицине и, несмотря на довольно большое количество работ по данной тематике, не выработана концептуальных подходов соответствующих принципам доказательности в медицине и интегрирующих разнородные научные данные в рамках психобиосоциальной парадигмы. В данном разделепредставлена попытка комплексного подхода, объединяющего клинические, психопатологические и феноменологические данные с психологической моделью, включающую нейропсихологию, психофизиологию, психоанализ и социальную психологию.
Психосоматический симптом является своего рода символом компромисса между знаковостью интрапсихического психодинамического конфликта и комплексом психосоциальных травматических конфликтов. Этот символ всегда носит индивидуальный характер, наполнен субъективной семантикой и имеет многослойный характер, отражающий многоступенчатую эволюцию: от первичной психогении в возрасте до 6 лет, по настоящий момент, через этапы поломки оптимального функционирования психологических защитных механизмов и коппинг-стратегий с регрессивным когнитивным функционированием той или иной глубины. Исследование указанных проблема предполагает работу в два основных этапа: на первом – осуществляется сбор и анализ информации, дающей полное представление о пациенте с позиций психобиосоциальной модели. При этом особое внимание необходимо уделить прояснению следующих моментов:
|
|
|
- патологическая наследственность, наличие семейных мифов всвязи с определенными заболеваниями;
- болезни близкого окружения ребенка первого года жизни;
- столкновение в течении жизни с некурабельными заболеваниями, в особенности, с летальным исходом;
- склонность к определенному типу соматовегетативного реагирования в первые три года жизни, перенесенные в этом возрасте болезни, что в совокупности с перинатальными вредностями и типологией личности создает психосоматическую предиспозицию;
- особенности заболеваний в возрасте 3-7; поведенческие нарушения в этот период, особенности социализации, первое проявление личностно-психологических особенностей, перенесенные психотравмы в этот период;
- особенности социальной адаптации, развитие коммуникативных способностей и формирование характера, проявление детских страхов и других невротических реакций в период с 7 до 11 лет;
|
|
|
- особенности пубертата;
- отношение к «вечным ценностям», формирование мировоззрение, идеологии, роль здоровья и физического совершенства в формировании образа идеального «Я» ;
- семейный и личностный паттерн на заболевания, опыт извлечения вторичной психологической выгоды от болезни, её внутренняя картина, склонность к регрессивным вариантам реакций, их глубина и продолжительность;
- характеристики и особенности зрелой личности;
- особенности ведущих механизмов психологической защиты, напряженность, стереотипность их использования;
- характеристика коппинг-стратегий;
- индивидуальная шкала тяжести, субъективной непереносимости психогений;
- типичные психогении, тяжелые психогении, перенесенные за последние 2 года;
- степень эмоционального контроля, значимость эмоций в жизни, способность к их выражению и пониманию, феномен алекситимии;
- три основных эмоциональных переживания, преобладающих у пациента в семье и социальной сфере с их нейрофизиологическим и психосемантическим анализом;
- особенности объектных отношений;
- психологические ситуации, приводящие к поломке регуляторных механизмов;
- соматический профиль пациента (наличие хронических и острых соматических заболеваний, фаза течения, имеющиеся медицинские исследования, характер терапии, её успешность, внутренняя картина болезни и тип отношения к ней);
|
|
|
- изменения характера адаптации всвязи с проблемной ситуацией и болезненным расстройствам;
- отношения к психологической терапии: мотивация, ожидание, комплайенс, предшествующий опыт.
Рассмотрим все указанные факторы в отдельных видах соматоформных вегетативных дисфункций.
7.2. Психосоматические корреляции соматоформных вегетатив-
Ных дисфункций.
7.2.1.Сердце и сердечнососудистая система.
Для пациентов данной подгруппы характерна напряженность и нагруженность объектных отношений аффектами, тревожность, гиперответственность, рассмотрение отношений с позиций власть/подчинение, высокие амбиции, гордыня, стенический характер эмоций, с культивированием решения межличностных, социальных и семейных проблем методом “наезда”. Для всех пациентов характерна алекситимия, на фоне достаточной коммуникативной компетентности, что обусловлено приматом интеллектуального над эмоциональным. Пациентам свойственны дистантные отношения с родителями, идентификация с отцом по причине отторжения эмоционально уплощенной или сверхзанятой, доминирующей в семье матери, наличие в семейном мифе отягощенности по заболеванию сердца и сосудов по мужской линии. И поэтому пусковым моментом являются болезнь или смерть значимых лиц с соответствующей патологией. Из защитных механизмов можно выделить рационализацию, интеллектуализацию, смещение аффекта, блокирование и изоляцию, что обуславливает высокий уровень коморбидности тревоги и обссесий. Для всех пациентов характерны эпизоды пубертатной вегето-сосудистой дистонии на фоне психологических проблем занятия должного места в иерархии микросоциальной группы, болезненное реагирование на проявление несправедливости в толпе. Из ранних переживаний типичны воспоминания пережитых несчастных случаев (аварии, стихийные бедствия), несправедливого наказания, острого чувства вины. Ситуациями, запустившими настоящее невротическое заболевание, были: работа в режиме цейтнота, болезни близких, несоответствие возможностей и поставленных задач, болезненное столкновение с бездумной мощью государственной машины (комиссии, проверки, судебные тяжбы).
|
|
|
Глубинные переживания больных наполнены страхом недостаточного уровня компетентности/статусности, нетерпением, подавленной злостью и агрессией, острой потребностью взять паузу, при опасении потерять контроль над ситуацией, стать ненужным.
7.2.2. Желудочно-кишечный тракт.
Пациенты данной подгруппы характеризовались склонностью к блокированию и накоплению негативных эмоций, «проглатыванию» обид, высоким чувством тревожности, выраженным депрессивным радикалом, наличием в анамнезе субдепрессивных эпизодов с соматизированной желудочно-кишечной симптоматикой. Для больных характерно сочетание высокодифференцированных (сублимация, рационализация, сарказм, самоирония) и примитивных психологических защит (вытеснение, отрицание, проекция, интроекция), что обусловливает высокий процент коморбидных депрессивных расстройств и конверсивной симптоматики. Значимой психологической проблемой были соотношения брать/давать, что обусловлено острым ощущением недолюбленности в детстве (старшие дети в семье, «золушки», нарциссичность либо диссоциативность родителей). Для больных характерна заниженная самооценка, жесткая самокритика, при желании «делать добро» и быть благодаря этому в центре внимания. В то же время, им свойственна мелочность, обидчивость, фантазийная мстительность, что определяет в структуре личности наличие полярных тенденций и обуславливает соответствующие отражения в симптоматике (диарея/запор, анорексия/булимия, похудение/ожирение) без определенных закономерностей течения расстройства. Для семей больных характерны полярности: культ еды/полное игнорирование основ нормального питания. Частыми являются детские воспоминания страхов и борьбы с гельминтами, социальные фобии в связи с эпизодом поноса в ненужное время и в неудобном месте, унижение от клизм в связи с запорами, случаи эксцессов поедания чего-либо с угрозой наказания, чувства вины или негативными физиологическими последствиями. Событиями, инициирующими соматоформное расстройство являются те, которые вызывают чувство страха (рискованный бизнес, угроза безработицы, ухудшение отношений с объектами зависимости) или агрессии, канализирующуюся преимущественно в аутоагрессивную соматизированную депрессию. Глубинная семантика болезненной симптоматики, носящая преимущественно приступообразный характер (спазмы, приступы боли, понос, тошнота, рвота, жжения) отражает крик отчаяния, потребность принятия с «кормлением» положительными эмоциями, угрозу дестабилизации и потери существующих источников энергетики, душевную боль и усталость от биполярных метаний в канализации агрессии.
7.2.3. Дыхательная система.
В подгруппе преобладают пациенты с выраженными зависимыми, мазохистическими, нарциссическими чертами. Их объектные отношения наполнены симбиотической зависимостью от объекта, низкой самоидентичностью, астеничными эмоциями, элементами психофизического инфантилизма. Среди механизмов психологической защиты заметно выделяются проективные идентификации, диссоциация, конверсия, блокирование, фантазирование. Для пациентов характерно избегание ситуаций повышенного требования напряжения, где можно «выдохнуться», свойственна тенденция к бережному накоплению и лелеянию обид («дуться»), низкая толерантность к сильным эмоциональным переживаниям («задохнуться от»). В семейном анамнезе присутствует нередкие указания на бронхиальную астму, опыт утопления, тяжелая асфиксия в родах. Для раннего детства характерны воспоминания – фантазмы, что мать хотела задушить в объятиях, движимая неумелым желанием успокоить синеющего от крика ребёнка. Типичны детские страхи с экстрасенсорными воспоминаниями, от которых «захватывает дух», характерно болезненное осознание тяжести человеческого бытия, и, поэтому, провоцирующим настоящее невротическое состояние моментом, была неожиданная «застигающая врасплох» информация о давно очевидных тенденциях, которые не хотели видеть, или ситуации с малейшим намёком на опасность. Глубинная семантика переживаний представляет собой вопиющий крик о помощи, сдавленный по причине сложности принятия помощи, (чувство униженности, неумение и нежелание давать что-либо взамен, угроза собственному статусу, бегство в болезнь от проблем). Наиболее часты коморбидные состояния - тревожные, конверсивно-диссоциативные.
7.2.4. Урогенитальная система.
Для пациентов данной группы характерно наличие шизоидного, нарциссического, зависимого, психастенического радикала. Объектные отношения характеризуются двойственностью, обусловленной недоверием и неудовлетворённостью окружением по причине фрустрации завышенных амбиций и притязаний, наивных мечтаний и нерациональности желаний. Из механизмов психологической защиты можно выделить: проективную идентификацию, проекцию, интроекцию, идеализацию и обесценивание, реактивные образования и изоляция, чем обусловлен высокий уровень обсессивно-компульсивной, тревожной и депрессивной коморбидной патологией. Для пациентов характерны указания на частый энурез в детстве, отклонения в обе стороны от нормального полового созревания, что выступило в качестве психотравмы (ранние или слишком поздние первые поллюции, наступление первых menses, развитие вторичных половых признаков). Практически все пациенты подгруппы помнят ужасные истории воспитателей о фатальных последствиях мастурбации. Фигуры родителей характеризовались недосягаемостью, эмоциональной холодностью, гиперрационализмом. Первым травматическим воспоминаниям в связи с этим является чувство вины, стыд и брезгливость за невозможность полного контроля своих физиологических отправлений, что вызовет разочарование родителей и окончательную потерю их любви. В настоящем моменте, способствующим манифестации невротического расстройства, являлись хронические фрустрации в сфере любовных отношений, чувство одиночества, заброшенности, собственной неудачливости, малоценности, производственные проблемы со снижением статуса, неудачные проекты. Глубинная семантика переживаний выражает боль и отчаянную надежду обрести понимание, поддержку, придти к самореализации во всех аспектах.
7.2.5. Кожная и костно-суставная система.
Для пациентов с кожными расстройствами характерно высокая сенситивность, шизоидный и нарциссический радикал, депрессивность и мазохистичность; для больных с костно-суставными проблемами: параноидность, гиперчувствительность, маскирующая психастеничность и зависимость. Объектные отношения характеризуются в первом случае: незрелостью, недоверием, стремлением удерживать дистанцию; во втором: амбивалентностью эмоций, стремлением к независимости при переоценке собственных возможностей. Для кожных расстройств характерен выраженный экссудативный диатез в детстве, для второй подгруппы – мочекислый диатез, частые травмы. Первая подгруппа – дети с холодными жестокими родителями, воспитывающиеся в запущенности, нередко с физическим насилием; вторая - дети, перегруженные амбициозными планами своих родителей, выполняющие их на пределе сил. Указанные моменты отражают специфику ранних травматических воспоминаний. Пусковым моментом для первой подгруппы служат ситуации повышенной эмоциональной нагрузки, в связи со значимыми изменениями в жизни; во втором – хронические истощающие психогении «несение непосильной ноши, которую нельзя бросить». Глубинная семантика переживаний отражает, в первом случае, потребность в эмоциональном принятии и комфорте, во втором – острую потребность в психологическом отдыхе, разгрузке, уменьшение обязанностей без угрозы лишиться признания и любви.
Таким образом, разработанная нами типология позволяет осуществлять многофакторный анализ психосоматических взаимоотношений при соматоформных вегетативных дисфункциях. Изучение психосемантических взаимоотношений позволяет прогнозировать развитие процесса соматизации по тому или иному пути, даёт ключевые моменты для успешного осуществления психодинамических аспектов реабилитационного процесса.
Вопросы для самостоятельной подготовки.
1.Психосоматические взаимоотношения.
2.Указать факторы, влияющие на выбор психосоматического симптома.
3.Охарактеризовать психосоматические корреляции при различных вариантах соматоформных вегетативных дисфункций.
4.Проанализировать на конкретном клиническом примере психосоматического симптома, либо на примере, взятом из художественной литературы и кино механизмы формирования психосоматических взаимоотношений.
РАЗДЕЛ II .
ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 159; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!