Основы психиатрической пропедевтики.
Логика семиологии (науки об установлении медицинского диагноза) предполагает сбор, обработку и анализ данных о состоянии здоровья пациента по цепочке:
Симптом-синдром-болезненное расстройство (нозология)
Симптом – есть отдельный единичный признак заболевания. Как правило, он является низкоспецифичным, то есть может встречаться при самых различных болезненных расстройствах. Например, боль в животе. В то же время, крайне редко некоторые симптомы и, в особенности, синдромы, могут являться высокоспецифичными – патогномоничными. Например, кинжальная боль в животе – однозначный признак прободной язвы.
Синдром – специфический устойчивый комплекс взаимосвязанных симптомов. Носит более высокоспецифический характер. Например, астенический синдром – является постоянным спутником практически любого заболевания, как психического, так и соматического; синдром психического автоматизма – является патогномоничным для шизофрении.
Приводим краткую характеристику основных синдромов, встречаемых в психосоматической клинике.
Астенический синдром – вялость, слабость, утомляемость, раздражительность, колебания настроения, плаксивость, нарушения сна и аппетита, головная боль.
Тревожный синдром – беспокойство, волнения, напряжение, учащенное сердцебиение, повышение артериального давления, бессонница, озноб, дрожь в теле, ожидание того, что что-то должно случиться, спазмы, головокружение, мышечные боли.
|
|
|
Депрессивный синдром – подавленность, уныние, печаль, снижение побуждений, отсутствие удовольствий от обычно приятной деятельности, пессимизм, заниженная самооценка, нарушение аппетита, бессонница, отсутствие либидо.
Соматоформный синдром предполагает комплекс вегетативных нарушений, болезненных и дискомфортных ощущений в рамках отдельно взятой системы органов. Например, для сердечнососудистой системы: сердцебиение, колебание АД, болезненность и дискомфорт в области сердца, ощущение перебоев, замираний, аритмии, пульсация в теле, головная боль, головокружение, шум в ушах и голове, озноб, жар, онемение.
Болезненное расстройство (нозология) – самостоятельное отдельное форма расстройства душевного или психического расстройства, являющееся устойчивой комбинацией болезненных синдромов. Каждая нозология имеет достоверно установленные, с позиции общепринятых научных подходов и методологий (научная парадигма), этиологию, патогенез, диагностические критерии клинического протекания (статистически подтверждённые), четкие критерии дифференциальной диагностики, разработанные методы терапии, реабилитации и профилактики. Указанные критерии нозологической формы обоснованы принципами доказательной медицины.
|
|
|
Этиология – наука о причинах болезненного расстройства.
Патогенез – наука, изучающая особенности развития, становления и протекания во времени болезни.
Эпидемиология – наука, изучающая распространённость болезненного расстройства, влияние на заболеваемость, социальных, экономических, культуральных, гендерных (пол) особенностей.
Диагностические и исследовательские критерии болезненных расстройств отражаются международной классификацией болезней, которые подразделяются на рубрики в зависимости от медицинского профиля (гастроэнтерология, педиатрия, неврология и т.д.). Учитывая, что психосоматическая патология (в свете современных представлений) относится к психической патологии, приводим краткие характеристики основных диагностических рубрик психических и поведенческих расстройств в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10).
Рубрика F0 – органические психические расстройства (неврозоподобные, психотические, деменции).
Рубрика F1 – расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголизм, наркомании).
|
|
|
Рубрика F2 – шизофрения, острые и хронические эндогенные психотические расстройства.
Рубрика F3 – аффективые расстройства настроения.
Рубрика F4 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
Рубрика F5 – расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
Рубрика F6 – расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (психопатии).
Рубрика F7 – умственная отсталость.
Рубрика F8 - нарушения психического развития.
Рубрика F9 – расстройства детского и подросткового возраста.
Все расстройства в медицине, в том числе, в психиатрии, можно разделить нафункциональные и органические. При функциональных расстройствах отмечается нарушения обмена веществ регуляции органов и систем организма без структурных изменений (обратимые). При органических нарушениях развиваются структурные нарушения (необратимые). Психосоматические расстройства изначально относятся к функциональной патологии. Однако, при длительном и неблагоприятном течении, отсутствии терапии, позитивных изменений в жизни больного, отмечается постепенная трансформация функциональных расстройств в структурные (психосоматозы). Так, например, при неблагоприятных условиях, дискомфорт, спазмы в желудке, отрыжка воздухом трансформируются в хронический гастрит, последний может перерастать в язвенную болезнь, которая, в свою очередь, может в значительной степени деформировать орган или приводить к малигнизации (перерождение в раковую опухоль).
|
|
|
Психиатрию условно подразделяют на пограничную (неврозы, неврозоподобные состояния, личностные расстройства, реакции на стресс), и большую (психозы, деменции).
Невротическое расстройство – функциональное нарушение, сопровождающееся большим количеством вегетативных и соматических симптомов, аффективными нарушениями с полной критикой и контролем поведения.
Психотическое расстройство – грубое, тяжелое нарушение с развитием бреда и галлюцинаций, грубым искажением отражения окружающей действительности, выраженными поведенческими нарушениями, утратой контроля над поведением и некритичностью.
Деменция (слабоумие) – необратимый процесс выраженного снижения интеллектуально-мнестических способностей, с полной потерей адаптации, функций критики и контроля поведения.
Умственная отсталость (олигофрения) – врожденное состояние различной этиологии, при котором в значительной степени снижены интеллектуально-мнестические функции.
Достаточно сложным и нерешённым однозначно до настоящего времени остаётся вопрос классификации психосоматических расстройств. В современной классификации МКБ-10 отсутствуют самое понятие «психосоматический». В то же время, данная концепция носит не только исторический характер, но и является интегративной для целого ряда заболеваний, рассматриваемых в психодинамическом аспекте их этиопатогенеза. Учитывая большое количество психосоматических теорий и моделей, классификации расстройств могут существенно отличаться. В то же время, практически любую соматическую (не говоря уже о психической) патологию (от инфекций до опухолей), психосоматологи рассматривают в рамках собственных теорий (и в большинстве случаев, они правы, по крайней мере, на начальных этапах болезненных расстройств).
С нашей точки зрения, к психосоматическим целесообразно отнести следующие психические расстройства:
· соматоформные вегетативные дисфункции;
· соматизированное расстройства;
· тревожно-фобические невротические расстройства;
· хроническое соматизированное болевое расстройство;
· депрессивное расстройство;
· ипохондрическое расстройство;
· расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия);
· функциональные сексуальные расстройства;
· синдром «профессионального выгорания»;
Для установки диагноза психосоматического расстройства важен учёт критериев исключения: острых и хронических интоксикаций, медикаментозной и токсической зависимости, соматической патологии, органических поражений головного мозга.
6.2. Внутренняя картина болезни.
Внутренняя картина болезни по А.Р. Лурии – это все то, что испытывает и переживает больной, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложного сочетания восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм. Современный подход учитывает психологию больного, отношение к болезни, тип переработки конфликтных ситуаций.
Изучая внутреннюю картину болезни при неврозах, Ташлыков В.А. указывает, что она представляет систему психического приспособления личности к заболеванию, в основе которой лежит значимость невроза для больного («значимые» отношения по Мясищеву В.Н., «личностный смысл» по А.Н.Леонтьеву) и концептуализация им своих ощущений и переживаний в условиях взаимодействия осознаваемого и неосознаваемого уровней психики с учетом его жизненной ситуации. Им выделены депрессивный и фобический варианты, каждый из которых подразделяется на психоцентрический и соматоцентрический подтипы. В последние годы ряд авторов отмечают возрастание уровня соматизации внутренней картины болезни, что ухудшает прогноз и затрудняет реабилитацию больных.
Изучение внутренней картины болезни при психосоматической патологии перспективно с точки зрения системного подхода рассматривающего формирование тех или иных расстройств, отталкиваясь от соответствующих им типов личностно-средового взаимодействия и вытекающих из них типов взаимодействия с болезнью.
Наиболее подробная классификация отношения к болезни (Личко, Иванова, 1980) известна в связи с популярной методикой диагностики типов отношения к болезни – ТОБОЛ (Бурлачук, Коржова, 1998). Классификация выделяет 12 вариантов реагирования личности на болезнь:
· гармоничный – трезвая оценка, активное сотрудничество, отсутствие болезненного эгоизма, гибкость;
· эргопатический – уход от болезни в работу;
· анозогнозический – вытеснение информации о болезни и последствиях, пренебрежительное к ним отношение, нежелание лечиться;
· тревожный – беспокойство, мнительность, озабоченный поиск информации о болезни и лечении, угнетённое настроение;
· ипохондрический – уход в мир болезненных ощущений;
· неврастенический – раздражительность, нетерпеливость, нервозность;
· меланхолический – пессимизм, подавленность, безверие;
· апатические – безразличие, утрата интереса к жизни;
· сенситивный – озабоченность, чувствительность, ранимость, боязнь ухудшения отношений к окружающим;
· эгоцентрический – уход в страдание и их демонстрация с манипулятивными целями;
· паранойяльный – подозрительность, недоверчивость, обвинения;
· дисфорический – тоскливо-злобное настроение, ненависть к здоровым, обвинение других в своей болезни, деспотизм к близким.
Вопросы для самостоятельной подготовки.
1.Симптом-синдром-расстройство.
2.Характеристика основных синдромов в психосоматике.
3.Основные группы психических расстройств. Внутренняя картина болезни.
4.Классификация типов отношения к болезни.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 128; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!