Изменения перкуторного звука при патологиях легких и плевры.
Укорочение перкуторного звука-уменьшение воздушности лёгочной ткани(лёгочные причины-пневмония,инфаркт лёгкого,обтурационный ателектаз. Внелёгочные-утолщение листков плевры,скопление жидкости в полости плевры). Тупой(лёгочные причины-массивное уплотнение лёгочной ткани, крупозная пневмония,массивный ателектаз,пульмонэктомия.Внелёгочные-скопление жидкости в полости плевры(уровень тупости горизонтальный),экссудативный плеврит(по дугообразной линии Дамуазо),гидроторакс,гемоторакс,пиоторакс). Тимпанический(полость 5-6 см в диаметре,абсцесс,каверна,пневмоторакс).
Коробочный(снижение эластического напряжения лёгких,увеличение воздушности-эмфизема,бронхиальная астма). Притупленно-тимпанический(снижение эластичности лёгочной ткани,уменьшение её воздушности,начальная стадия ателектаза,пневмонии). Металлический звук и шум треснувшего горшка(полость в лёгких).
Аускультация.Виды.
Это метод исследования, основанный на восприятии естественно возникающих в организме звуков при соприкосновении уха исследователя с поверхностью тела.Стетоскоп был придуман Лаэннеком и представлял собой полую деревянную трубку одинакового диаметра на всем протяжении.Пиорри сделал один конец трубки плоским.В России продолжателями этого метода стали Сокольский, Чаруковский.Современный стетоскоп-это цилиндрическая трубка с воронкообразной широкой частью,прикладываемой к ушной раковине и более узкой к телу больного.Затем к нему были присоединены приспособления,усиливающие передачу звуков-получились фонендоскопы(1895г. Бендерский).Усиление звука объясняется тем, что конечная часть фонендоскопа представляет собой металлическую полость,обтянутую мембраной(на выслушиваемую поверхность).Звуки,возникающие органе,передаются на мембрану,которая приходит в колебание.Полость,покрытая мембраной,по теории резонанса усиливает звук.
|
|
|
Методика и техника:два метода аускультации:посредственный(выслушивание при помощи стетоскопа)-четкая локализация звуков,выслушивание в любом месте тела и при любом положении,гигиеничность и непосредственный(выслушивание непосредственно ухом,приложенным к телу больного)-большая поверхность восприятия,естественный характер выслушиваемых звуков,быстрота,более ясное представление об общей картине исследуемых органов.Недостатки-трудность локализации звуков,особенно при выслушивании сердца,невозможность применения в подключичных и подмышечных областях,негигиеничность при применении у инфекционных и нечистоплотных больных.
|
|
|
Правила выслушивания: 1.Соблюдение покоя и тишины в помещении. 2.Обнажение тела больного(трение одежды может вызвать побочные шумы).
3.Необходимо обращать внимание на волосяной покров тела(волосы на месте выслушивания или смочить или намылить чтобы избежать побочных шумов).
4.В помещении должно быть тепло(мышечная дрожь будет мешать выслушиванию). 5.Положение больного и врача при выслушивании должно быть удобным.
6.Стетоскоп прикладывать к выслушиваемой поверхности равномерно, плотно, но легко. 7.К твердому стетоскопу в момент выслушивания рукой не прикасаться,чтобы избежать побочных звуков и уменьшить звукопроводимость. 8.Врач при выслушивании в стоячем или сидячем положении больного свободной рукой должен обхватить. 9.Не давить стетоскоп,чтобы не причинить больному боли. 10.Пользоваться одним и тем же стетоскопом. 11. При выслушивании системы дыхания управлять дыханием обследуемого. 12. Выслушивать систематически, настойчиво. 13.Отвлекаться от окружающего(при выслушивании закрыть глаза и заткнуть свободное ухо).
Аускультация легких.Дыхательные шумы в норме.
В начале проводим сравнительную аускультацию-на строго симметричных местах грудной клетки, сравниваем между собой вдох и выдохом на одной стороне, вдох с выдохом и выдох с выдохом на противоположных сторонах.Положение больного удобнее стоячее или сидячее со свободно опущенными или положенными на колени руками.Больной должен быть обнажен по пояс(одежда дает посторонние звуки).Больной должен правильно дышать:глубоко,спокойно,ровно,через нос или по требованию врача через рот в среднем темпе(25 дыханий в минуту).По знаку врача больной к концу выдоха должен,не вдыхая,коротко кашлянуть(энергично, но беззвучно-остаточным воздухом),опять сразу после кашля глубоко вдохнуть-у больных туберкулезом легкие хрипы выслушиваются после покашливания.Стетоскоп должен плотно прилегать к коже.При выслушивании легких находят дыхательные шумы,определяют характер дыхания,его интенсивность,соотношение вдоха и выдоха.Находят побочные шумы(дыхание через нос) или хрипы(через рот-более сильное движение воздуха в бронхах).Затем выслушивают шум трения плевры(в нижнебоковых частях грудной клетки,где экскурсия легких небольшая).Бронхофония(выслушивается как громкая речь, так и шепот-через стетоскоп,либо ухом).Порядок как при перкуссии(верхушки,передняя поверхность -сверху вниз,боковые-от подмышечных ямок книзу,задняя-над лопатками,между ними и под лопатками) на симметричных местах поочередно.
|
|
|
Группы шумов:1Дыхательные шумы. 2.Побочные шумы(хрипы) и крепитация. 3.Шум трения плевры.
|
|
|
Дыхательные шумы:1.бронхиальное(над гортанью,трахеей и крупными бронхами,между лопатками у 4-го шейного позвонка,напоминает звук "Х",выдох громче,грубее и длиннее вдоха.Образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель из-за круговорота воздуха при вдохе над голосовыми связками,а при выдохе - под ними.Т.к.при выдохе голосовая щель сужена больше,чем при вдохе-звук при выдохе сильнее,грубее и длиннее). 2.везикулярное дыхание(на остальной поверхности грудной клетки.Мягкий, дующий,напоминает звук "Ф".Сильнее и длиннее при вдохе,слабее и короче при выдохе,слышен в его первой трети.Возникает при расправлении легких во время вдоха-стенки альвеол из-за быстрого растяжения из расслабленного состояния в конце выдоха переходят в напряжение.В них возникают колебания,дающие звук). Сила везикулярного дыхания:зависит от силы дыхательных движений,от мощности подлежащих участков легочной ткани,толщины слоя тканей грудной клетки.Яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки,особенно в подключичных областях,второе место-подлопаточные области,затем-нижне-боковые отделы легких.На верхушках из-за их малого объема и толстого мышечного покрова-ослабленное везикулярное дыхание.Слева звук яснее(близость желудочного воздушного пузыря),а справа вдох более выражен,чем слева(более широкий и короткий основной бронх).На правой верхушке выдох продолжительнее,чем на левой.Под правой верхушкой выслушивается смешанное дыхание.
Везикулярное дыхание.
выслушивается на всей поверхности грудной клетки,кроме гортани,трахеи и крупных бронхов,между лопатками у 4-го шейного позвонка.Мягкий,дующий,напоминает звук "Ф".Сильнее и длиннее при вдохе,слабее и короче при выдохе,слышен в его первой трети.Возникает при расправлении легких во время вдоха-стенки альвеол из-за быстрого растяжения из расслабленного состояния в конце выдоха,переходят в напряжение.В них возникают колебания,дающие звук).Сила везикулярного дыхания:зависит от силы дыхательных движений,от мощности подлежащих участков легочной ткани,толщины слоя тканей грудной клетки.Яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки,особенно в подключичных областях,второе место-подлопаточные области,затем-нижне-боковые отделы легких.На верхушках из-за их малого объема и толстого мышечного покрова-ослабленное везикулярное дыхание.Слева звук яснее(близость желудочного воздушного пузыря),а справа вдох более выражен,чем слева(более широкий и короткий основной бронх).На правой верхушке выдох продолжительнее,чем на левой.Под правой верхушкой выслушивается смешанное дыхание.
Изменения: 1.Ослабление(общее заглушение звука,вдох короче,выдох не выслушивается): А-физиологическое(толстая грудная стенка при ожирении или сильном развитии мускулатуры.При поверхостном дыхании из-за недостаточного распределения альвеол и более слабого напряжения их стенок)-дыхание равномерное по всей грудной клетке. Б-патологическое(затруднение для прохождения воздуха при сужении воздухоносных путей-стеноз гортани,трахеи,закупорка опухолью,инородным телом-малое растяжение,напряжение и амплитуда колебания альвеол.Недостаточное расширение легких при вдохе-эмфизема(легочная ткань не эластичная,грудная клетка постоянно в инспираторном положении,почти не расширяется при дыхании).Препятствие для проведения дыхательных шумов к уху врача-отек подкожной клетчатки грудной клетки,скопление в плевральных полостях жидкости или воздуха,оттеснение легкого от грудной клетки утолщенной плеврой или опухолью).При сужении гортани и трахеи-ослабление равномерно на обеих половинах.При сужении бронха-на том месте,под которым находится участок легкого, снабжаемый воздухом через суженный бронх.При полной закупорке-не выслушивается.При эмфиземе-стенки альвеол не расправляются и не производят звука.На ограниченном участке-при мелкой очаговой пневмонии(альвеолы не заполнены плотным экссудатом,а напряжение их стенок понижено).При преграде-дыхание не выслушивается в области большого плеврального выпота. 2.Усиление над обоими легкими- при физической нагрузке,при лихорадке,над одним или под одним участком легкого,если другое не участвует в дыхании(сдавлено выпотом) или если в соседних участках патологический процесс,препятствующий расправлению альвеол(компенсаторное усиление дыхания). 3.Жесткое дыхание(более грубое, чем обычно,шероховатое,может быть нормальной громкости или усиленным)-при бронхитах,бронхопневмониях(накопление в просвете бронхов экссудата,сужение просвета-к везикулярному дыханию примешивается звук прохождения воздуха через суженные бронхи с измененной стенкой. 4.Удлинение выдоха(выслушиваются вдох и весь выдох)-при бронхитах,бронхиальной астме из-за спазма бронхов. 5.Саккадированное(прерывистое)-в виде отдельных вдохов,прерываемых отдельными паузами из-за того,что воздух входит в альвеолы в несколько приемов.Если на всем пространстве-неравномерное сокращение дыхательных мышц (утомление, мышечная дрожь при холоде,у психопатов).На ограниченном участке-сужение мелких бронхов из-за воспалительного процесса при туберкулезе.
Бронхиальное дыхание.
выслушивается над гортанью,трахеей и крупными бронхами,между лопатками у 4-го шейного позвонка,напоминает звук "Х".Выдох громче,грубее и длиннее вдоха.Образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель из-за круговорота воздуха при вдохе над голосовыми связками,а при выдохе - под ними.Т.к.при выдохе голосовая щель сужена больше,чем при вдохе-звук при выдохе сильнее,грубее и длиннее.
Изменения:когда в легких есть участки уплотнения или полости с воздухом,сообщающиеся с бронхом(из-за уплотнения паренхимы и полостей в легких,благодаря их резонансу происходит усиление физиологического бронхиального дыхания).Причины уплотнения-инфильтрация при воспалении,пропитывание кровью(инфаркт),прорастание опухолью,сдавления легкого при плевритах,пневмотораксе.Полости-распад легочной ткани при туберкулезе,абсцессе,гангрене,бронхоэктазах.Бронхиальное дыхание лучше выслушивается при известной величине инфильтрации или полости(они больше,чем глубже расположены,при поверхостном расположении-не менее 2 см),если крупные приводящие бронхи в пораженном участке проходимы(отсутствие сдавления и закупорки).Инфильтрированное легкое не расправляется при дыхании, воздух не проникает в альвеолы и не растягивает их,поэтому нет колебаний легочной ткани,которые в норме вызвают везикулярное дыхание(немое легкое).Бронхиальное дыхание из-за уплотнения-интенсивное(громкое) и высокое по тону.При крупозной пневмонии в стадии опеченения-очень громкое,высокое,возникающее как будто под самым ухом.При средней степени ателектаза,т.к. альвеолы спадаются полностью,но бронхи сохраняют просвет(в начальной стадии ателектаза-ослабленное везикулярное дыхание,при полном-дыхание не проводится).При сдавливании легкого компрессионное бронхиальное дыхание тихое,доносится как бы издали(при экссудативном плеврите).Над полостями не менее 5-6 см(большие каверны, бронхоэктазы, пневмоторакс) с гладкой внутренней поверхностью стенок и умеренной степенью наполнения-металлическое или амфорическое бронхиальное дыхание.Амфорическое-негромкий,низкий,пустой звук(если дуть над горлышком бутылки).Металлическое-громкий,высокий,звенящий как метла тон(при открытом пневмотораксе).Смешанное дыхание-вдох везикулярный,выдох бронхиальный(в норме над правой верхушкой).В патологие-когда уплотненные участки легкого,дающие бронхиальное дыхание, чередуются с нормальными,дающими везикулярное дыхание(при туберкулезе,бронхопневмонии,над плевритическом экссудатом).
Сухие хрипы.
возникновение хрипов в дыхательных путях связано с выделением и накоплением секрета(мокроты)при воспалительных изменениях слизистой бронхов или паренхимы легких,при набухании слизистой и сужении из-за этого просвета бронхов.
Сухие хрипы образуются из-за того,что слизистый вязкий секрет пристает к стенке бронхов,суживает их просвет в разных местах.Прохождение струи воздуха при вдохе,а особенно при выдохе вызывает звуковые явления - стенотические шумы.Либо вязкий секрет слизистой бронхов из-за текучести образует нити,перемычки,которые перекидываются от одной стенки бронха к другой и,приходя в колебания от движения воздуха,дают звуки.Это признак сухого бронхита,резкого сужения бронхов.Слышны на всем протяжении вдоха и выдоха.В зависимости от места происхождения сухих хрипов - в более широких или более в более узких бронхах и в зависимости от большей или меньшей степени их сужения возникают низкие звуки(басовые хрипы-в крупных бронхах,гудящие-в средних и крупных),либо высокие звуки(дискантовые, шипящие и свистящие хрипы-в мелких бронхах).Т.е.высота зависит от степени и величины бронха на месте образования хрипа.Интенсивность-от силы дыхания,колеблется от едва уловимых до отчетливо воспринимаемых на расстоянии(при приступе бронхиальной астмы).Количество-от единичных до множества,рассеянных на всем протяжении легких(разлитые бронхиты, бронхиальная астма).
Влажные хрипы.
образуются из-за скопления жидкого секрета в бронхах и прохождения воздуха через этот секрет с образованием пузырьков различного диаметра(отрывистый шум с треском и лопаньем этих пузырьков)-пузырчатые хрипы.Слышатся в период вдоха и выдоха(при вдохе слышны лучше,чем при выдохе).В зависимости от калибра бронхов,в которых они образуются бывают мелко-(в мелких и мелчайших бронхах при воспалении их слизистой-бронхиты, бронхиолиты,при бронхопневмонии),средне-(в бронхах среднего калибра при бронхите),крупнопузырчатые(в крупных бронхах,более крупные-в трахее-клокочущие хрипы)-при очень тяжелом состоянии больного,отеке легких,в беcсознательном состоянии(затруднено отхаркивание мокроты),в агонии.Помимо бронхов влажные хрипы могут возникать в кавернах(выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы в тех местах,где нет крупных бронхов).Влажные хрипы при уплотнении легких,при повышении их звукопроводимости,при наличии полости-ясные,звучные,даже резкие,как будто у самого уха-звучные хрипы(при пневмосклерозе) выслушиваются одновременно с бронхиальным дыханием.Над большими полостями с гладкими стенками-бронхиальное дыхание с металлическим оттенком и влажные звучные хрипы,образующиеся в полостях или рядом-металлический оттенок.Незвучные-когда бронхи,в которых они возникают,лежат среди неизмененной легочной ткани(при бронхите, застое крови).
Крепитация.
это шум,образующийся от разъединения и разлипания в момент вдоха альвеол,стенки которых увлажнены больше обычного(как при растирании пальцами перед ухом пряди волос).Крепитация,в отличии от влажных хрипов,возникает не в бронхах,а в альвеолах.В физиологических условиях-преходящая в нижних отделах легких,появляется периодически после сна утром,у лиц пожилого возраста,слабых и лежачих больных,при первых глубоких вдохах(расправление нижних краев легких,находящихся из-за поверхностного дыхания в спавшемся состоянии).Повышенная влажность стенок альвеол возникает из-за застоя в нижних отделах легких.Патологическая-при поражении легочной ткани(любое воспаление легких).При крупозном воспалении-в начале болезни и в период разрешения.При отеке легких-в начальных стадиях,а по мере заполнения альвеол отечной жидкостью-появляются влажные хрипы.При длительном ателектазе(сдавливание легкого, закупорка бронхов)-когда воздух попадает в спавшееся легкое.Она выслушивается только при вдохе(в конце или на выходе вдоха).Напоминает мелкопузырчатые влажные хрипы.Отличия:1.Крепитация выслушивается только на высоте вдоха;Мелкопузырчатые хрипы-и на вдохе и на выдохе. 2.Крепитация, возникающая в одинаковых по величине альвеолах однокалиберна;Мелкопузырчатые хрипы,в бронхах разного калибра - разнокалиберны. 3.Крепитация более обильна,чем мелкопузырчатые хрипы(число альвеол в выслушиваемой области больше,чем бронхов). 4.Крепитация появляется одновременно,в виде взрыва;Мелкопузырчатые хрипы имеют большую протяженность во времени. 5. Крепитация после кашля не меняется,а мелкопузырчатые хрипы изменяются,увеличиваются в числе,уменьшаются и исчезают.
Шум трения плевры.
это шум, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры(висцерального и париетального),которые из-за патологических процессов(при ее воспалении,когда на плевре откладывается фибрин,ее опухоли,токсическом поражении при уремии,при обезвоживании организма-холера) стали неровными,шероховатыми или сухими.По характеру-напоминает хруст снега,скрип новой кожи, при ее разминании,либо шелест бумаги,царапанье(потирание пальцев около уха).Определяется в нижнебоковых частях грудной клетки,где дыхательная экскурсия легких небольшая.Иногда шум трения плевры напоминает влажные хрипы.Отличить их можно с помощью: 1.Надавливание стетоскопом усиливает шум трения плевры,хрипы не меняются. 2. Кашель и последующие глубокие вдохи не изменяют шума трения плевры,хрипы после кашля исчезают. 3.Прием для отграничения друг от друга дыхательных движений легких и плевры(больной после выдоха,закрыв рот и зажав нос,втягивает и выпячивает живот,как при брюшном типе дыхания;при этом движения диафрагмы вызывают скольжение друг о друга листков плевры,поэтому шум трения плевры усиливается.Если это были влажные хрипы-они прекращаются,т.к.перемещения воздуха не происходит).Шум трения плевры,выслушиваемый около сердца при вовлечении в процесс перикарда отличается тем, что совпадает с дыхательными движениями и с сердечными сокращениями,лучше выслушивается в окружности сердца.Шум трения перикарда выслушивается при сердечных сокращениях и в области абсолютной сердечной тупости и на грудине.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 600; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!