Лечение туберкулезного перитонита
Лечение туберкулезного перитонита специфическое противотуберкулезное. При безуспешности консервативного лечения прибегают к хирургическому вмешательству. Операция заключается в удалении асцитической жидкости, рассечении спаек, сдавливающих петли кишок, или наложении обходных анастомозов при рецидивирующей кишечной непроходимости. Операцию заканчивают оставлением катетера для введения антибиотиков. Иногда только одна лапаротомия действует благоприятно на течение туберкулезного процесса, что связано с неспецифическим раздражением брюшины и изменением ее иммунологической реактивности. Во время лапаротомии облучают брюшную полость кварцевой лампой, после ушивания брюшной стенки вводят кислород (до 1 л).
Синдром портальной гипертензии . Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода : особенности клиники , диагностики , лечения .
Диагностикавключает в себя осмотр больного, тщательный сбор анамнеза, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), рентгеноскопию пищевода и желудка, спленопортографию, УЗИ печени, селезенки и сосудов (v. portae, v. lienalis), данные лабораторных тестов: осадочные пробы, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, билирубин, щелочная фосфатаза, СОЭ, белковые фракции, данные развернутой коагулограммы.
1. Чаще болеют мужчины с алкогольным анамнезом или перенесенным гепатитом. В период обострения пациенты отмечают чувство давления и полноты в подложечной области, тошноту, похудание, неустойчивость настроения, кожный зуд, носовые кровотечения. 2. При объективном осмотре обнаруживается достаточно часто характерная внешность: красное лицо и относительно бледное, с хорошо развитой подкожной клетчаткой туловище с гинекомастией и оволосенением туловища и головы по женскому типу; эритема ладоней и подошв, сосудистые "звездочки" на верхних конечностях, лице, шее, спине и другие признаки эстрогенизации вследствие недостаточного разрушения этих гормонов в цирротичной печени. Иктеричность различной степени. Признаки авитаминоза - атрофия сосочков языка, изменеиия кожи типа пеллагры, нарушения со стороны нервной системы (парез малоберцового нерва - шлепающая стопа, сенситивная атаксия; парестезии различной локализации). Контрактура Дюпюитрена, опухание околоушных слюнных желез. 3. При осмотре живота - увеличенная и болезненная уплотненная печень и селезенка, асцит, расширение вен брюшной стенки. 4. Кровотечение проявляется обычно массивным срыгиванием алой или малоизмененной кровью пенящейся, без выраженных рвотных движений. 5. Резкое увеличение СОЭ, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, умеренная билирубинемия, уробилинурия, умеренное повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы и изоферментов. 6. Эзофагогастроскопия: гроздья варикозно-расширенных вен, дефекты и эрозии слизистой.
|
|
|
|
|
|
- соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) — селективная вазоконстрикция внутренних органов, связанная с подавлением активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона) и секреции соляной кислоты. Портальное давление снижается на 20—25%. Октреотид вводится первоначально болюсно в дозе 50—100 мкг, затем переходят на длительную внутривенную инфузию в дозе 25—50 мкг/ч в течение 5—7 дней;
- вазопрессин, глипрессин, терлипрессин (реместип) уменьшают артериальный приток в портальную систему, снижая портальное давление на 30—40%.
зонд-обтуратор Сенгстакена— Блекмора
Методы эндоскопического гемостаза
В клинической практике применяют следующие методы эндоскопического гемостаза при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка:
- лигирование;
- склеротерапия;
- клеевые;
- стентирование пищевода.
Травма живота: классификация, клиника, методы обследования, диф диагностика проникающих и непроникающих повреждений.
Классификация:
· Открытая травма – повреждение, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов и наружных слизистых оболочек (колотые, резаные, рубленые, рваные, огнестрельные и т. д.). Различают непроникающие ранения — без проникновения раневого канала в закрытые полости (грудную, брюшную, черепа и т.д.) и проникающие ранения — с проникновением раневого канала в полости организма. В свою очередь проникающие ранения могут быть
|
|
|
а) без повреждения и
б) с повреждением внутренних органов (повреждение полых органов и повреждение паренхиматозных органов, расположенных внебрюшинно и внутрибрюшинно)
Повреждение внутренних органов может носить различный характер:
· ранение капсулы или серозной оболочки органа;
· ранение паренхимы или проникающее в просвет органа;
· размозжение или пересечение органа.
· Закрытая (тупая) травма – повреждения внутренних органов и тканей без нарушения целостности кожи и слизистых оболочек, к которым относятся ушибы брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости (паренхиматозных, полых органов, сосудов), а также повреждение органов забрюшинного пространства (забрюшинная гематома, повреждение поджелудочной железы, почек, мочеточников, мочевого пузыря).
|
|
|
· Изолированная травма – это повреждение одного анатомического образования или органа брюшной полости.
· Множественная травма - относятся повреждения двух и более органов в брюшной полости
· Сочетанными считаются повреждения внутренних органов двух и более анатомических полостей одним травмирующим агентом (сочетанные торакоабдоминальные ранения), а также сочетание травмы живота и элементов опорно-двигательной системы (переломы конечностей), черепно-мозговой травмы и повреждения тазовых органов.
· Комбинированными повреждениями считают травму, обусловленную комбинацией повреждающих факторов, например: механическим и термическим, химическим и радиационным фактором и т.д.
·
Диагностика:
Жалобы (боли в животе различной локализации и интенсивности, тошнота, рвота, затруднения при мочеиспускании)
Обследование пострадавших с закрытой абдоминальной травмой следует начинать с анамнеза болезни. Тщательно выясняют время, место и обстоятельства несчастного случая, механизм травмы, характер травмирующего предмета (оружия) и точки приложения его действия, положение тела пострадавшего в момент травмы, время и объем первой помощи на месте происшествия, способ и продолжительность транспортировки. Кроме того, следует выяснить, каково было общее состояние пострадавшего сразу после травмы: потеря сознания, боли, кровотечения, тошнота, рвота, дефекация, мочеиспускание и пр.
Если пострадавший плохо ориентирован в происшедшем и не помнит всего с ним случившегося, указанные обстоятельства необходимо попытаться выяснить у сопровождающих его лиц.
При сочетанных травмах целесообразно по тяжести выделять доминирующую, конкурентную и сопутствующую травмы. Обследование следует проводить, соблюдая правило «четырех полостей», в следующей последовательности – живот, череп, грудь, забрюшинное пространство. Одна из опасных диагностических ошибок заключается в признании доминирующим одного из наружных повреждений при наличии в действительности внутрибрюшного повреждения.
При осмотре живота важным является обнаружение «кожных знаков» — царапин, ссадин, подкожных гематом, имбибиций. Очень часто в результате травмы существенно изменяются, а порой и исчезают дыхательные движения брюшной стенки, появляется вздутие живота и его асимметрия. Характерным при повреждении внутренних органов брюшной полости является вынужденное положение больного, вплоть до появления симптома «ваньки-встаньки». Вздутие живота в первые часы после травмы является частым признаком забрюшинной гематомы, но, в сочетании с защитным мышечным напряжением, представляет собой один из главных симптомов повреждения полого органа. В ряде случаев в первые часы после травмы симптом Щеткина-Блюмберга может отсутствовать или проявляться без признаков мышечного дефанса, что с большой долей вероятности будет указывать на возможное внутрибрюшное кровотечение (симптом Куленкампфа).
Наиболее диагностические затруднения возникают при закрытой травме живота. Клиническая картина при этом будет весьма вариабельной и зависит от следующих факторов:
1. Вида поврежденного органа (паренхиматозный, полый);
2. Характера повреждений органов;
3. Времени доставки пострадавшего с момента травмы;
4. Изолированное или множественное повреждение органов брюшной полости;
5.Наличие сопутствующего сильного алкогольного опьянения или шока, сопутствующей черепно-мозговой травмы.
Распознавание поврежденний органов брюшной полости основывается на выявлении признаков последствий абдоминальной травмы, которые, в первую очередь, будут зависеть от вида пораженного органа:
1. Внутрибрюшинное кровотечение в результате ранений паренхиматозных органов и брыжейки толстого либо тонкого кишечника.
2. Острый отграниченный или разлитой перитонит в результате травмы желудка, тонкого либо толстого кишечника.
3. Абдоминальный шок.
При пальпации в первую очередь уточняют болевые точки и зоны ригидности мышц, интенсивность тех и других признаков, границы некоторых органов, наличие инфильтратов.
Перкуторно можно определить границы отдельных органов, исчезновение печёночной тупости при наличии свободного газа в брюшной полости, при наличии жидкости – притупление в отлогих местах (в подвздошной области, боковых каналах).
Аускультативно выявляются перистальтические кишечные шумы, которые при атонии кишечника на фоне перитонита или внутрибрюшинного кровотечения, резко ослабляются или не прослушиваются.
Лабораторные тесты при кровотечении в брюшную полость показывают анемию, снижение гематокрита, при перитоните – воспалительную реакцию.
В качестве дополнительных обязательных методов используются ректальное и вагинальное исследования. При наличии свежей крови при пальцевом ректальном исследовании можно думать о повреждении сигмовидной кишки или прямой кишки. Выявление пресакральной эмфиземы свидетельствует о забрюшинном разрыве 12-перстной кишки. Наличие тестоватой опухоли по задней стенке – патогномоничный признак забрюшинной гематомы. Нависание передней стенки прямой кишки говорит о наличии жидкости в брюшной полости.
К обязательным специальным методам инструментальной диагностики следует отнести:
1. Обзорную рентгеноскопию или рентгенографию брюшной полости (обращают
внимание на наличие свободного газа над печенью, жидкости в брюшной полости, на состояние куполов диафрагмы. Появление свободного газа в мягких тканях характерно для повреждения полых органов, полностью или частично расположенных в забрюшинном пространстве. Нечеткость контуров поясничной мышцы свидетельствует о забрюшинной гематоме. Расширение тени почек, селезенки говорит о подкапсульной гематоме или кровотечении в этой зоне)
2. Вульнерографию (контрастное исследование раневого канала брюшной стенки, позволяет уточнить его направление, диаметр, длину и дифференцировать проникающее в брюшную полость ранение от непроникающего. Рентгеновские снимки производят в двух основных проекциях (прямой и боковой), при необходимости – по касательной. Попадание контрастного вещества в свободную брюшную полость – признак проникающего ранения)
3. Восходящая цистографию (является наиболее достоверным методом диагностики разрывов мочевого пузыря. Разрыв стенки мочевого пузыря выявляют по затеканию контраста за пределы его контура; при внебрюшинных – в околопузырном пространстве; при внутрибрюшинных – в брюшную полость с накоплением его в латеральных каналах или пузырно-прямокишечной ямке.)
4. Ультразвуковую диагностику (неинвазивность, полная безвредность для пациентов и медицинских работников, возможность повторных и многократных исследований. Ценность этого метода заключается в том, что с его помощью удается диагностировать подкапсульные и центральные гематомы селезенки, печени и поджелудочной железы до того как они проявятся внутрибрюшным кровотечением) и КТ (является самым точным и информативным. При помощи КТ удается диагностировать самые незначительные повреждения всех паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, оценить характер их поражения. )
5. Ангиографию (при дифференциальной диагностике сочетанных повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, применяется редко)
6. Пункцию брюшной полости (в местах наиболее вероятного скопления патологического экссудата (подвздошные области, боковые каналы) под местной анестезией толстой иглой; полученная жидкость оценивается визуально, при сомнении – лабораторно)
7. Лапароцентез (с использованием «шарящего катетера» является одним из наиболее информативных методов, подтверждающих повреждение органов брюшной полости при закрытой травме, противопоказания – множественные послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке и резкое вздутие живота)
8. Лапароскопию
Абсолютно необходимо проведение следующих лабораторных исследований: определение группы крови и резус-фактора, исследование показателей коагулограммы (протромбиновый индекс, МНО, АЧТВ, определение количества тромбоцитов), исследование крови на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ (при наличии клинических показаний и с письменного согласия пациента). Биохимические анализы должны отражать основные показатели функции печени и почек (билирубин, трансаминазы, креатинин, мочевина, основные электролиты), сахар крови.
Рутинные инструментальные методы диагностики должны включать обязательное проведение ЭКГ.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 132; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!