Опухолевая толстокишечная непроходимость , особенности клиники рака правой и левой половины толстой кишки , диагностика , лечение .
Симптомы. Включают ректальное кровотечение, изменение свойств кишечника, абдоминальную боль. Рак правой половины толстой кишки характеризуется меньшей симптоматикой, а также скрытой кровью в стуле и анемией. Для опухолей левой половины толстой кишки свойственны следующие признаки: боль более острая, спастическая, присутствие алой крови в стуле, изменение свойств кишечника. Также наблюдаются неотложные состояния, выражающиеся в острой кишечной непроходимости (< 10%) или перфорации.
Диагностика:
-жалобы (примесь крови в кале, рвота, боли)
-анамнез
-внешний вид больного
-вздутие , асимметрия живота (симптом Валя), усиленная перистальтика, шум плеска, зияние наружного анального сфинктера, симптом обуховской больницы (баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки)
- обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении: чаши Клойбера (скопление газа над уровнем жидкости), тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью перераздутого кишечника
- контрастное рентгенологическое исследование: при КН наблюдается затруднение прохождения бария в слепую кишку >6 часов на фоне стредств, стимулирующих перистальтику (в норме барий поступает в слепую кишку через 3-4 часа без стимуляции)
- контрастная прокто-сигмография при подозрении на левостороннюю толстокишечную непроходимость опухолевого генеза: бариевая взвесь в прямую кишку и определяем уровень препятствия
|
|
|
-проба Цеге-Мантейфеля (вместимость прямой кишки не более 500мл жидкости при постановке клизмы) — признак низкой толстокишечной непроходимости
- УЗИ брюшной полости — выявляется «изолированная петля» - локальное скопление газа в приводящей петле и расширение ее просвета
-лапароскопия
- ОАК, ОАМ, б/х крови (АЛТ, АСТ, креатинин и т. д. без существенных изменений)
Этапы операции:
1) ревизия брюшной полости
2) выявление и устранение препятствий для продвижения кишечного содержимого
3) определение жизнеспособности кишки
4) если кишка нежизнеспособна, то резекция этого участка и восстановление кишечной непрерывности (наложение межкишечного анастомоза или формирование колостомы)
5) декомпрессия жКТ
6) дренирование брюшной полости
7) закрытие брюшной полости
Хирургическое лечение. Кишечник должен быть подготовлен путем механической очистки с помощью слабительных препаратов и дезинфицирован посредством антибиотиков. Обычно в качестве слабительного средства используют голител (ПЭГ, полиэтилен-гликоль), а также антибиотики, например эритромицин + неомицин (per os). Внутривенное введение антибиотиков применяют по показаниям. Операция заключается в удалении кишки, пораженной карциномой, брыжейки с лимфатическими узлами и любой зоны, связанной с прямым распространением процесса, оберегая при этом кровоснабжение оставшегося участка кишки. Проксимальные/дистальные края должны иметь длину, равную 2-5 см. В случае обструкции кишки, пораженной карциномой, производят немедленную резекцию без подготовки кишечника. Различные хирургические методы включают: декомпрессионную колостомию с последующей резекцией, первичную резекцию с колостомией и субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом. Выбор операции зависит от локализации процесса и состояния больного. Некоторые хирурги производят промывание кишечника в период операции. При перфорации кишки, пораженной карциномой, осуществляют резекцию вовлеченного сегмента кишки и обычно выполняют колостомию.
|
|
|
Инвагинация : механизмы , формы , особенности клиники , лечение .
Инвагинация – это чаще всего внедрение проксимального отдела кишки в дистальный отдел по ходу перистальтики вместе с брыжейкой. Различают внедренную часть, или инвагинат, и внедряющую часть, или влагалище.
Механизм
Инвагинат состоит из трех цилиндров кишечной стенки: наружного, среднего и внутреннего. Увеличение инвагината в размерах происходит за счет смещения шейки и головки в дистальном направлении, что сопровождается удлинением его цилиндров. Внутренний и средний цилиндры обращены друг к другу серозными оболочками, а пространство между ними служит вместилищем для брыжейки. Это пространство довольно узкое, поэтому стенки кишки и брыжейки в инвагинате сдавливаются (ущемляются).
|
|
|
С образованием инвагината прежде всего нарушаются функции сосудов (сдавливаются вены) внедренного участка кишки и отток крови, стенка кишки становится отечной. Нарушается также иннервация соответствующего участка кишки. Вследствие капиллярного стаза форменные элементы крови пропотевают в просвет кишки, инвагинат постепенно продвигается в дистальном направлении, все больше «втягивая» брыжейку. Развивается значительный венозный застой, отмечаются кровоизлияния в стенке внутреннего цилиндра, воспалительные изменения стенки с отложением фибрина и склеивание между собой поверхностей кишки, покрытой брюшиной, среднего и внутреннего цилиндров инвагината. Трофические изменения вовлеченного в инвагинат отрезка кишки прогрессируют, что неизбежно приводит к развитию некроза стенки кишки в области головки инвагината и к перитониту. Время наступления некроза зависит от вида инвагинации и от степени сдавления петли кишки в инвагинате. По данным различных авторов, оно составляет от 24 до 48 ч от начала заболевания.
|
|
|
Формы
Инвагинацию кишечника в зависимости от причины развития данного состояния подразделяют на:
· первичную, при которой явная причина инвагинации не установлена;
· вторичную, которая вызывается поражениями кишечной петли полипами или опухолью.
Ориентируясь на локализацию, выделяют инвагинацию:
· тонкокишечную, при которой тонкая кишка внедряется в тонкую;
· толстокишечную, при которой толстая кишка внедряется в толстую;
· тонко-толстокишечную, при которой подвздошная кишка внедряется в толстую;
· тонко-слепокишечную (илеоцекальную), при которой тонкая кишка внедряется в слепую.
По структуре различают простую и многоцилиндровую, одиночную и множественную, анте- и ретроградную инвагинации кишечника.
Диагностика и клиника
Боли схваткообразного характера. Острота болевых ощущений постепенно снижается, но общее состояние ухудшается.
Рвота
Стул с примесью крови (может быть желеобразным)
При пальпации живота в межприступный период определяется мягкоэластичное образование, чаще локализованное в правой подвздошной области, несколько болезненное. В поздние сроки (через 24 часа от начала заболевания) пальпация инвагината затруднительна в связи с развитием атонии кишечника. При илеоцекальной инвагинации определяется симптом Данса – западение правой подвздошной области
· УЗИ брюшной полости
· ультразвуковая допплерография с целью оценки кровотока в сосудах брыжейки.
· Обзорная рентгенография брюшной полости
· рентгенография с контрастированием
· компьютерная томография.
ЛЕЧЕНИЕ
· если от начала заболевания прошло не более десяти часов, то в таком случае во время диагностической рентгенографии проводятся и лечебные мероприятия: осуществляется нагнетание воздуха в кишечник при помощи баллона Ричардсона до полного расправления инвагината. Далее для отведения воздуха устанавливается газоотводная трубка.
антибиотикотерапия, инфузионная терапия
Если от начала выраженной симптоматики прошло более десяти часов, а также при наличии нейтрофильного лейкоцитоза в общем анализе крови, неэффективности консервативного лечения, признаках выраженного кишечного кровотечения, обезвоживании более 5% проводится хирургическое лечение путем лапаротомии. Производится устранение инвагинации, оценивается жизнеспособность кишечника, при необходимости его часть подлежит резекции.
Патогенез перитонита .
Патогенез. Выделяют три фазы патологического процесса. Первая фаза — реактивная (первые 24 ч), характеризуется реакцией на местный воспалительный процесс, складывающейся из местных и общих механизмов защиты и неспецифического ответа системы гипофиз — кора надпочечников на стрессорное воздействие. Вторая фаза (до 3 суток от начала заболевания) — комплекс реакций организма на поступление в кровь бактериальных токсинов и продуктов распада белка. Наиболее характерная особенность этой фазы — развитие эндотоксического шока. Третья фаза (спустя 3 сутки и более) характеризуется декомпенсацией функций жизненно важных органов (печени, почек, сердца), возникающей на фоне клинической симптоматики септического шока (см. Инфекционно-токсический шок).
В процессе развития заболевания происходит последовательное или одновременное включение механизмов защиты. При угнетении защитных механизмов воспалительный процесс продолжает распространяться по брюшине, и П. из местного становится диффузным. Помимо слабости защитных сил организма и высокой вирулентности микроорганизмов прогрессированию и распространению перитонита способствуют необоснованно длительное динамическое наблюдение и запоздалое оперативное лечение.
Диффузный П. может развиться первично, т.е. минуя стадию местного процесса, например при прорыве абсцесса, перфорации или разрыве полого органа, когда в свободную брюшную полость быстро поступает большое количество гноя или содержимого желудочно-кишечного тракта. Возникающие в результате последующего стресса нарушения функционального состояния дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем при прогрессировании П. усиливаются за счет нарастающей интоксикации и других механизмов, среди которых ведущая роль принадлежит гиповолемии, гипоксии и нарушению микроциркуляции. Способствуют возникновению этих процессов паралич капилляров, дегидратация, перераспределение жидкости из интерстициального пространства в просвет сосудистого русла, а также прогрессирующий парез желудочно-кишечного тракта. В результате нарастающего депонирования крови в сосудах брюшной полости снижаются сердечный выброс, АД, объем циркулирующей крови, увеличивается гематокрит. В результате гипоксии и внутриклеточного ацидоза резко нарушается функция печени и почек, возникает острая печеночно-почечная недостаточность. Снижение перфузии легких значительно нарушает их функцию, что часто приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Т.о., если в начале заболевания П. представляет собой лишь местный воспалительный процесс, то при прогрессировании его, как правило, поражаются все жизненно важные органы и системы.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 161; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!