Программа диагностического обследования
Цели обследования больных АГ:
· подтвердить стабильность повышения АД;
· исключить вторичный характер АД;
· установить факторы риска АД;
· оценить наличие повреждений органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний;
· оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.
Полное физическое исследование включает:
· 2-3-х кратное измерение АД;
· расчёт индекса массы тела;
· исследование глазного дна для установления степени ретинопатии;
· исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология артерий;
· исследование лёгких (хрипы);
· исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);
· исследование пульсации периферических артерий, наличие отёков;
· исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии.
Обязательные исследования, проводимые с целью выявления поражения органов мишеней и факторов риска:
· анализ мочи;
· общий анализ крови;
· сахар крови;
· биохимический анализ крови(калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин, липопротеиды высокой плотности);
· ЭКГ в 12 отведениях.
Дополнительные методы исследования:
· рентгенологическое обследование органов грудной клетки. В период начальной, концентрической гипертрофии может выявляться лишь закругление верхушки левого желудочка. При более выраженной гипертрофии левого желудочка его верхушка опускается слегка книзу и влево, уменьшается просвет нижней части лёгочного поля. На рентгенограмме в средней проекции можно видеть отчётливое увеличение нижней левой дуги с длиной сегмента левого желудочка около 10 см и большого диаметра до 16 см, а также удлинение поперечника сердца;
|
|
|
· ЭХО-КГ - наибольшая специфичность (90%) и чувствительность (90%) при определении гипертрофии левого желудочка. Признаками гипертрофии служат утолщение задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки до величины превышающей 10-11 мм;
· исследование сосудов глазного дна позволяет оценить степень изменения микроциркуляторного русла (гипертензивную ангиоретинопатию);
· УЗИ почек;
· ультрасонография артерий;
· ангиография.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз АГ проводят со вторичными АГ.
Таблица 5
| Причина | Предполагаемый анамнез | Диагностические исследования |
| Паренхиматозные заболевания почек | Одна из наиболее частых причин вторичной АГ. Чаще всего хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия, туберкулёз почек. Непосредственная причина АГ – гиперволемия. | · УЗИ почек · в/в урография · сцинтиграфия почек · биопсия почек (по показаниям) |
| Реноваскулярная гипертензия | Болезнь выявляется в возрасте до 20 или после 50 лет, давление продолжает повышаться после начала терапии; тяжёлая гипертензия (АДд 115-130 мм рт.ст.), диффузный атеросклероз; систолический шум над почечными сосудами, особенно у молодых. | · Ренография изотопная · Допплерография почечных артерий · Аортография · Сцинтиграфия почек · Консультация нефролога, ангиохирурга |
| Феохромоцитома | Составляет <1% случаев всех АГ, в 80% случаев – это одиночная, доброкачественная опухоль надпочечника, продуцирующая катехоламины. В 50% случаев АГ носит постоянный характер, когда повышение АД сопровождается головной болью, учащением сердцебиения, дрожью, потоотделением, изменением ЭКГ: гигантский отрицательный зубец Т. | · Компьютерная томография надпочечников · Суточная моча на катехоламины · Во время криза: лейкоциты, сахар крови (повышены) |
| Коарктация аорты | Возможны жалобы на похолодание стоп и перемежающуюся хромоту. АД на ногах ниже, или равно АД на руках. При физикальном исследовании может быть дрожание над выемкой грудины, систолический шум, лучше всего прослушивающийся по задней поверхности грудной клетки слева и в проекции лёгочной артерии. В большинстве случаев слабый бедренный пульс или его отсутствие. На рентгенограммах узурация ребер и деформация аорты. Аортальный клапан в 1/3 случаев двустворчатый. Характерен внешний вид: атлетическое сложение в сочетании с «худыми» ногами. | · Рентгенография грудной клетки · Эхокардиография · Аортография |
|
|
|
|
|
|
Лечение
Цель лечения больных АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.
Принципы немедикаментозного лечения:
· отказ от курения;
· снижение избыточной массы тела;
· уменьшение потребления поваренной соли (до 4,5 г/сутки);
· уменьшение потребления этанола (для мужчин 20-30 г этанола в день, для женщин 10-20 г);
· модификация диеты (повышенное потребление овощей, фруктов, морепродуктов, ограничение животных жиров);
· увеличение физической активности (ходьба, плавание).
Принципы медикаментозной терапии:
|
|
|
· начало лечения с минимальных доз одного препарата;
· при недостаточном эффекте одного препарата (максимальной дозы) переход к препаратам другого класса;
· использование сочетаний препаратов для достижения максимального эффекта.
Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска
сердечно-сосудистых осложнений
Таблица 6
| ФР, ПОМ и СЗ | АД (мм рт. cт.) | |||
| Высокое нормальное 130 - 139/85 - 89 | АГ 1 степени 140 - 159/90 - 99 | АГ 2 степени 160 - 179/100 - 109 | АГ 3 степени > 180/110 | |
| Нет ФР | снижения АД не требуется | изменение ОЖ на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию | изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию | изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию |
| 1-2 ФР | изменение ОЖ | изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию | изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию | изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию |
| ≥ 3 ФР, ПОМ, МСилиСД | изменение ОЖ + рассмотреть необходимость лекарственной терапии | изменение ОЖ + начать лекарственную терапию | изменение ОЖ + начать лекарственную терапию | изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию |
| АКС | изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию | изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию | изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию | изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию |
Основные классы используемых препаратов:
1. Диуретики: Индапамид 2,5 мг в сутки, Гидрохлортиазид 12,5 – 50 мг в сутки мг.
1. b-Адреноблокаторы, используют как для монотерапии, так и в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция (Метопролол 100-200 мг в сутки, Бисопролол 2,5 –10 мг в сутки).
2. Ингибиторы АПФ являются безопасными и эффективными средствами. Накапливается всё больше данных об их дополнительных благоприятных эффектах на механизмы прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Они эффективно снижают смертность больных, замедляя прогрессирование сердечной недостаточности. Энап 10-20 мг в сутки, Капотен 12,5 – 100 мг в сутки, Престариум 4 мг 1 раз в сутки; Моноприл 5-10 мг 1 раз в сутки.
3. Антагонисты кальция не рекомендуется использовать короткодействующие препараты, так как они способны вызвать ишемические осложнения со стороны сердца: Верапамил 120-480 мг 3 раза в сутки, Дилтиазем 180-360 мг 3-4 раза в сутки, Норваск (амлодипин) 2,5-5 мг в сутки.
4. a - Адреноблокаторы – Празозин – 1-1,5 мг 2-3 раза в сутки.
5. Блокаторы рецепторов ангиотензина – показаны при непереносимости ингибиторов АПФ. Лосартан 25-100 мг в сутки, Валсартан 80-160 мг в сутки, Ирбесартан 150-300 мг в сутки.
6. Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен - первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический эффект.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 95; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!