Лекция № 2. ИБС. Острый инфаркт миокарда. Определение. Факторы риска и механизмы развития инфаркта миокарда. Клинические варианты. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Актуальность темы:
Инфаркт миокарда остается самой частой причиной вызовов скорой медицинской помощи. Общее количество ИМ практически не изменилось, за исключением снижения числа госпитализаций больных с неосложненным ИМ на 6,6%. По существующим данным, в развитых странах около 20% больных острым инфарктом миокарда погибают до оказания им медицинской помощи, а общая тридцатидневная летальность при этом заболевании составляет около 30%.
Инфаркт миокарда – очаг некроза миокарда, формирующийся вследствие резкого ухудшения коронарного кровотока и сопровождающийся развитием характерной клинической картины, ЭКГ-измнений и динамикой концентрации маркёров некроза миокарда в крови.
Эпидемиология: ИМ значительно чаще встречается в индустриально развитых странах. Отмечается увеличение заболеваемости с возрастом. Мужчины болею чаще, чем женщины, особенно в молодом и среднем возрасте. Что связано с более поздним развитием атеросклероза у женщин. Мужчины и женщины старше 70 лет заболевают одинаково часто.
Этиология
Наиболее частая причина развития инфаркта миокарда - тромбоз венечных артерий, развившийся на фоне атеросклеротических изменений. Реже причиной ИМ могут быть:
· спазм венечной артерии;
· эмболизация (вегетации, тромбы пристеночные, части опухоли);
· тромбоз (артерииты, травма сердца, амилоидоз);
· расслоение венечной артерии, аорты;
· аномалии венечных артерий.
Факторы риска
· гиперхолестеринемия;
· мужской пол;
· курение;
· артериальная гипертония;
· гиподинамия;
· пожилой и старческий возраст.
Сочетание 2-х и более факторов риска резко увеличивает вероятность возникновения ОИМ.
Патогенез
· Результаты клинико-ангиографических наблюдений показали, что возникновение острых окклюзий коронарных артерий, приводящих к ИМ, обычно связано с ростом атеросклеротических бляшек в месте умеренных стенозов. Разрыв бляшки зависит от:
1. локализации (расположены эксцентрично), размера и состава липидного ядра (бляшки с объёмом ядра более 30-40% от общего объёма, «мягкие» со значительным количеством липидов в ядре);
2. напряжения стенки сосуда, которое зависит от толщины сосуда, внутрисосудистого давления крови, толщины фиброзной капсулы (более подвержены разрывам бляшки с тонкой капсулой с малым содержанием гладкомышечных волокон);
3. уровня катехоламинов: выше при курении, стрессе);
4. инфекции (пневмококк, H. р ylory);
5. степени вазоконстрикции.
· “Активный” разрыв бляшки связан с воздействием макрофагов на покрышку бляшки. Считается, что увеличение макрофагов и их активация – ответная реакция на повышение содержания в бляшке липопротеинов низкой плотности.
· Разрыв капсулы фиброзной бляшки, выход её содержимого, которое является тромбогенным, что вероятно связано с большим содержанием в ней тканевого фактора.
· Содержимое бляшки взаимодействует с VII фактором свёртывания, образуя комплекс, инициирующий внешний путь свёртывания крови.
· Тромбоциты первыми реагируют на повреждение эндотелиального слоя при возникновении разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки.
· Происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, активация системы свёртывания, с образованием первичного «белого» тромбоцитарного тромба (состоит из тромбоцитов с небольшим содержанием фибрина и эритроцитов).
· При дальнейшем включении фибрина и эритроцитов образуется полноценный «красный» тромб, при его росте возникает окклюзия венечной артерии, ведущая к ишемии миокарда с последующим развитием некроза сердечной мышцы.
Некроз миокарда возникает, как правило, в левом желудочке. Это связано с тем, что левый желудочек имеет большую мышечную массу, выполняет значительную нагрузку и требует большего кровоснабжения, чем правый желудочек.
Классификация инфаркта миокарда
С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации.
· По глубине поражения: (на основе данных электрокардиографического исследования) различают: 1) трансмуральный (крупноочаговый) ("Q- инфаркт – с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем); 2) мелкоочаговый ("не Q - инфаркт", не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т).
· По клиническому течению – неосложненный и осложненный инфаркт миокарда.
· По локализации – инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный) и миокарда правого желудочка.
Примеры формулировки диагноза:
1. ИБС, острый переднеперегородочный инфаркт миокарда. Н II А.
2. ИБС, инфаркт миокарда заднедиафрагмальный, подострая стадия. Желудочковая экстрасистолия.
3. ИБС, инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с захватом верхушки, острейшая стадия. Кардиогенный шок, I степени.
Клиника
Жалобы
· боль за грудиной;
· отсутствие жалоб;
· одышка;
· потливость;
· боли в животе (особенно в эпигастральной области);
· потливость;
· эпизоды потери сознания;
· сердцебиение;
· нарушение ритма сердца.
В зависимости от особенностей симптоматики, начала развивающегося ИМ могут быть выделены клинические варианты инфаркта миокарда:
Таблица 1
| Болевой (типичный) (status anginosus) | Типичное клиническое течение, основным проявлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством |
| Абдоминальный (status gastralgicus) | Проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями – тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии |
| Атипичный болевой | Болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации – горле и нижней челюсти, плечах, руках и т. д.) и/или по характеру |
| Астматический (status astmaticus) | Единственный признак, при котором присутствует приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких) |
| Аритмический | Нарушение ритма служит единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине |
| Цереброваскулярный | В клинической картине преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще – динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика |
| Малосимптомный (бессимптомный) | Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ |
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 137; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!