Дифференциации острой коронарной недостаточности от острого перикардита.
· перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.,
· шум трения перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании стетоскопом на грудную стенку,
· боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного меньше в положении сидя, может перемежаться короткими ремиссиями,
· на ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпуклой, а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда,
· при появлении выпота в полости перикарда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диагноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании.
Дифференциальная диагностика со спонтанным пневмотораксом, особенно левосторонним.
· боль может быть очень резкой, иногда она даже способствует развитию шока,
· нет характерных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови, миоглобина в моче,
· боль усиливается при дыхании, разговоре,
· характерна резкая одышка,
· при перкуссии - выраженный тимпанический звук на пораженной стороне, дыхание ослаблено или не прослушивается,
· в первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ,
|
|
|
· рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Дифференциальная диагностика с опоясывающим лишаем.
1. обнаруживаются высыпания пузырьков на гиперемированном основании по ходу межреберного нерва,
2. отсутствие изменений на ЭКГ.
Дифференциальная диагностика с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперствной кишки.
· при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь на грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации,
· живот обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут,
· выраженного и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины при инфаркте миокарда не бывает,
· исчезновение печеночной тупости и появление воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы,
· изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого панкреатита:
· для панкреатита характерна внезапно возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая может иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область,
|
|
|
· на фоне боли часто развивается шок с выраженным снижением АД,
· для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли,
· при панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наблюдается при инфаркте миокарда,
· боль при панкреатите сохраняется длительно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов,
· выраженный метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чем для инфаркта миокарда,
· наблюдаются повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ,
· на ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности,
· могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и проводимости, эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием поступающих в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы; однако на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда,
|
|
|
· повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствует о наличии острого панкреатита,
· активность аминотрансфераз в крови при инфаркте миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите,
· при панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБ КФК в сыворотке крови.
Дифференциальная диагностика ИМ при обнаружении подъёма ST включает случаи:
· синдрома ранней реполяризации,
· приступа спастической стенокардии,
· изменений у кокаиновых наркоманов,
· острого перикардита,
· постинфарктной аневризмы,
· синдрома WPW.
При регистрации депрессии ST либо отрицательных Т на исходной ЭКГ равновероятны нестабильная стенокардия и ИМ. Необходимо в этих случаях исследование биомаркёров некроза.
Лечение
В лечении ИМ можно выделить несколько основных направлений:
· купирование болевого синдрома;
· восстановление коронарного кровотока;
· уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде;
· ограничение размеров инфаркта миокарда;
· лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.
|
|
|
Купирование болевого синдрома:
Неотложная помощь
Необходимо купировать боль в груди не только потому, что любая боль требует аналгезии, но и потому, что она в ряде случаев может стать причиной развития шока.
Доврачебная помощь
Всем больным с болью в груди должен быть создан покой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина по 0,0005 мг под язык. При отсутствии терапевтического эффекта после повторного 2- 3-кратного с интервалом 5-10 мин приема нитроглицерина следует срочно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда врача могут быть использованы так называемые домашние средства - успокаивающие (валериана), отвлекающие (горчичники на область локализации боли) и т. п.
· нитроглицерин под язык 0,4-0,6 мг с 5 минутными интервалами до исчезновения боли;
· морфина сульфат - препарат вводится в/в дробно: 1 мл 1 % раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Суммарная доза не должна превышать 20 мг (2 мл 1% раствора).
· недостаточная эффективность обезболивания наркотическими анальгетиками служит показанием к в/в инфузии нитратов - 10 миллиграмм нитроглицерина (например, 10 мл 0,1 % раствора в виде препарата перлинганит) или изосорбида динитрата (например, 10 мл 0,1 % раствора в виде препарата изокет) разводят в 100 мл физиологического раствора (20 мг препарата – в 200 мл физиологического раствора и т.д.). При низкой эффективности нитратов в сочетании с тахикардией дополнительный обезболивающий эффект может быть получен введением бета-адреноблокаторов;
· продолжающиеся интенсивные ангинозные боли служат показанием к применению масочного наркоза закисью азота (обладающей седативным и анальгезирующим действием) в смеси с кислородом. Начинают с ингаляции кислорода в течение 1-3 мин, затем используют закись азота (20 %) с кислородом (80 %) с постепенным повышением концентрации закиси азота до 80 %; после засыпания больного переходят на поддерживающую концентрацию газов – 50:50 %. Закись азота не снижает выброс левого желудочка.
Восстановление коронарного кровотока в острейшей фазе инфаркта миокарда при отсутствии противопоказаний осуществляется путем тромболизиса.
· тромболитическая терапия: 1) стрептокиназа 1-1,5 млн. ЕД (инфузия показана в первые 3-4 часа от начала ИМ); 2) урокиназа: 4400 ЕД/кг (инфузия показана в первые 3-4 часа от начала ИМ); 3) алтеплаза (15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг на 1 кг массы тела). По сравнению с консервативной терапией, тромболизис снижает 35-дневную летальность на 21%.
· антикоагулянтная терапия: предупреждение или ограничение тромбоза венечных артерий, а также в профилактика тромбоэмболических осложнений (особенно частых у больных передним инфарктом миокарда, при низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии). Для этого на догоспитальном этапе в/в болюсно вводится гепарин в дозе до 5000 МЕ. Если в условиях стационара не проводится тромболитическая терапия, то начинается длительная внутривенная инфузия гепарина со скоростью 800-1000 МЕ/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Альтернативой может, по-видимому, служить подкожное введение низкомолекулярного гепарина (клексан, фраксипарин) в "лечебной" дозе. Введение гепарина на догоспитальном этапе не препятствует проведению тромболизиса в стационаре.
· антиагреганты: ацетилсалициловая кислота 150-300 мг (таблетку разжёвывают, а затем проглатывают);
· оксигенотерапия, показанная при остром инфаркте миокарда всем больным в связи с частым развитием гипоксемии даже при неосложненном течении заболевания. Ингаляция увлажненного кислорода, проводится с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин. и целесообразна в течение первых 24-48 ч заболевания (начинается на догоспитальном этапе и продолжается в стационаре);
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, при наличии противопоказаний для проведения тромболитической терапии. 
Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде:
1) b - адреноблокаторы показаны:
· для купирования болевого синдрома, особенно при сопутствующей тахикардии и артериальной гипертензии;
· уменьшаю потребность миокарда в кислороде;
· антиаритмический эффект.
2) оксигенотерапия: показана всем больным, поскольку кислород способствует дилатации венечных артерий.
Профилактика осложнений инфаркта миокарда.
· госпитализацией на носилках служат профилактике осложнений острого инфаркта миокарда;
· перечисленные выше мероприятия;
· физический покой (постельный режим с постепенным расширением двигательной активности);
· психический покой;
· лечение же в случае развития осложнений проводится дифференцированно в зависимости от варианта осложнений: отек легких, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости, а также затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ.
Лекция № 3. Гипертоническая болезнь. Определение ВОЗ-МОГ. Классифкация артериальной гипертензии (АГ). Этиология и патогенез эссенциальной и симптоматических гипертензий. Дифференциальная диагностика АГ. Алгоритм обследования больных АГ. Осложнения Принципы лечения. Неотложная терапия гипертонического криза
Артериальная гипертензия становится всё более серьёзной проблемой медицинской и общественной. Распространённость гипертензии увеличивается с возрастом, и в конечном счёте ею заболевает более половины людей в возрасте от 60 до 69 лет и примерно три четверти лиц старше 70 лет. Согласно оценкам распространённости гипертензией страдают до 1 млрд. людей в мире, причём 7,1 млн. ежегодных случаев смерти можно так или иначе связать с гипертензией. ВОЗ сообщила, что повышение АДс (субоптимальное) более 115 мм рт.ст. ответственно за 62% цереброваскулярных заболеваний и 49% случаев ишемической болезни сердца с незначительными различиями в зависимости от пола. Кроме того, субоптимальное АД является во всём мире фактором риска смерти номер один.
Ситуация в России в последние годы неутешительна. В отличие от других стран Европы частота и смертность от инсульта в России растёт. Распространённость АГ достигает 40%, а показатели контроля АД составляют 5,7% у мужчин и 17,5% у женщин.
Артериальная гипертония (гипертоническая болезнь)- это мультифакторное, хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, во многих случаях в современных условиях устраняемыми причинами.
В классификации гипертонической болезни используют определение стадий ГБ. Она во многих случаях отражает развитие патологического процесса во времени (особенно отчетливо это прослеживается при различении I и II стадий заболевания). Это понятие - стадии существенно облегчает решение вопросов врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы. Так, согласно трехстадийной классификации ГБ I стадия предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, ГБ II стадии – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.
В зависимости от уровня АД выделяют его категории и степени.
Классификация уровней АД
Таблица 1
| Категория АД | Систолическое АД, мм рт.ст. | Диастолическое АД, мм рт.ст. |
| Оптимальное АД | < 120 | < 80 |
| Нормальное АД | 120-129 | 80-84 |
| Высокое нормальное АД | 130-139 | 85-89 |
| АГ 1-й степени (мягкая) | 140-156 | 90-99 |
| АГ 2-й степени (умеренная) | 160-179 | 100-109 |
| АГ 3-й степени (тяжёлая) | ≥ 180 | ≥ 110 |
| Изолированная систолическая АГ | ≥ 140 | < 90 |
Если систолическое АД и диастолическое АД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория
Степень АГ может быть установлена наиболее точно у лиц с впервые выявленным повышением АД, а также у больных, не принимающих антигипертензивные препараты.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 114; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!