Средства, влияющие на фибринолиз

Естественным фибринолитиком является фибринолизин (плазмин) - фермент, разрушающий нити фибрина.

Фибринолизин образуется из профибринолизина (плазминогена) под влиянием тканевого активатора профибринолизина, активность которого повышается в присутствии фибрина.

Фибринолитические средства

Вещества, стимулирующие превращение профибринолизина в фибринолизин, вызывающие раз­рушение образовавшихся нитей фибрина и способствующие рассасы­ванию свежих (не подвергшихся организации) тромбов, в результате чего происходит восстановление просвета сосуда.

Троболитическая терапия - обязательна при ИМ с подъемом сегмента ST.

Начинается на догоспитальном этапе и достаточна эффективна, когда проводится до трех часов с момента образования тромба (1 час лечения «золотой час»), но ее нужно проводить и через 6-12 часов после приступа.

Проводить тромболитическую терапию (ТЛТ) должен медицинский персонал, первым оказавшийся воз­ле пациента с ИМ.

Если фельдшер сомневается в безопасности проведения ТЛТ бригадой СМП у конкретного больного (отсутствие не­обходимой подготовки, невозможность мониторного на­блюдения, невозможность обеспечить надежный венозный доступ и др.), то от этой терапии на догоспитальном этапе лучше воздержаться!

Развитие местных кровотечений (из мест инъекций, де­сен) на фоне ТЛТ не требует ее прекращения. Возникнове­ние жизнеугрожающих внутренних кровотечений или гемор­рагического инсульта требуют прекращения ТЛТ и введения транексамовой кислоты.

Алтеплаза - рекомбинантный препарат тканевого активатора профибринолизина. Действует только в области тромба (в присутствии фибрина); способствует растворению тромба.

Алтеплазу вводят внутривенно в первые часы при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, при острой тромбоэмболии легочной артерии.

При применении препарата возможны кровотечения, связанные с растворением физиологических тромбов.

Проурокиназа

Это белок человека, полученный биотехнологическим путем, не вызы­вающий иммунных реакций.

Показания к применению:

1. инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в первые 6-12 ч;

2. массивная и субмассивная тромбоэмболиия легочной артерии.

Основные побочные эффекты кровотечения.

Тенектеплаза

Производное естественного тканевого активатора плазминогена, модифицированного в трех участках.

В сравнении с естественным тканевым активатором плазминогена, тенектеплаза обладает более высоким сродством к фибрину и устойчивостью к инактивирующему действию эндогенного ингибитора активатора плазминогена I.

Дозирование. В/в, однократно, в течение 5–10 с.

Доза рассчитывается в зависимости от массы тела. Максимальная доза не должна превышать 10 тыс.ЕД (50 мг тенектеплазы).

Объем раствора для введения необходимой дозы: 6 мл (6 тыс.ЕД или 30 мг тенектеплазы) — при массе тела менее 60 кг.

Побочное действие. Наиболее часто — кровотечение: наружное (как правило из мест пункций кровеносных сосудов); внутреннее (желудочно-кишечное, легочное, из мочеполового тракта, гемоперикард, кровоизлияния в забрюшинное пространство и головной мозг с развитием соответствующих неврологических симптомов, таких как заторможенность, афазия, судороги).

Очень часто (более 1/10) — реперфузионные аритмии,

 

Препараты противопоказаны:

1. при геморрагических диатезах,

2. язвенной болезни,

3. опухолях мозга,

4. тяжелых заболеваниях печени,

5. при недавних травмах,

6. в течение 10 дней после хирургических операций.

 

Инфузионные средста

1. Кристаллоиды (в сухом виде эти вещества имеют кристалличе­скую структуру): 0,9% р-р NaCI, 5% р-р глюкозы, ацесоль, лактасол, квинтасоль, р-р Рингера - Локка и др.

2. Коллоиды: полиглюкин, реополиглюкин, р-ры гидроксиэтилкрахмала.

 

Проведение инфузионной терапии преследует 7 основных целей:

1. восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии;

2. дезинтоксикация;

3. ликвидация нарушений обмена веществ;

4. восстановление кислотно-щелочного равновесия и водно-электро­литного баланса;

5. улучшение микроциркуляции и перфузии тканей;

6. обеспечение доставки лекарственных средств к патологическому очагу.

N. В. Оптимально, чтобы растворы во время проведения инфузии имели температуру 36-38 °С.

Кристаллоидные растворы

Кристаллоидные растворы позволяют восполнять дефицит воды и электролитов в организме, корректировать кислотно-щелочное равновесие, в отличие от коллоидных растворов быстро покидают со­судистое русло.

Для правильного понимания показаний к применению все кристал­лоидные растворы удобно разделить на 2 группы: базисные и корри­гирующие.

1. Базисные - растворы, используемые для восполнения жидкости и электролитов (трисоль, лактасол, квинтасоль).

2. Корригирующие - растворы, используемые для целенаправленной коррекции грубых нарушений кислотно-щелочного равновесия и во­дно-электролитного баланса (0,9% р-р NaCI, 5% р-р глюкозы, KCI, NaHC03).

N.B. Лучшими из базисных кристаллоидных растворов яв­ляются многокомпонентные растворы с добавлением ощелачивающих сред (в процессе метаболизма образуют ги­дрокарбонат, пополняя буферную емкость крови: лактасол, квинтасоль) или антигипоксантов биоэнергетической на­правленности (мафусол).

Натрия хлорид.

Форма выпуска: 0,9% р-р во флаконах по 200 и 400 мл.

Недостатки:

1. быстро покидает сосудистое русло (через 1 ч после введения в со­судах остается менее 50% введенного раствора), для восполнения 1 объема крови требуется до 5 объемов 0,9% р-ра NaCI;

2. 0,9% р-р NaCI не является «физиологическим», т. к. содержит только ионы натрия и хлора, концентрация которых несколько превы­шает физиологические;

3. введение больших объемов 0,9% р-ра NaCI повышает вероятность гиперхлоремического ацидоза (в связи с избыточной концентра­цией хлора) и дилюционного ацидоза (ацидоза разведения - в ре­зультате дилюции буферных систем крови).

 

Глюкоза.

Форма выпуска: 5% р-р во флаконах по 200 и 400 мл.

Недостатки:

1. противошоковый (волемический) эффект 5% р-ра глюкозы чрез­вычайно низок - для восполнения 1 объема крови требуется 13- 14 объемов 5% глюкозы;

2. проведение инфузии 5% р-ра глюкозы оправдано лишь для вос­полнения дефицита воды, когда у больного нет существенной по­тери электролитов: кома, дисфагия, лихорадка, атакже в комплекс­ной терапии у пожилых и/или апатичных пациентов, которые сами не могут принимать воду в достаточных количествах.

Таким образом, фельдшер СМП должен помнить, что 0,9% р-р NaCI и 5% р-р глюкозы, как любые другие лекарственные препараты, долж­ны применяться только по определенным показаниям.

Показания для введения 0,9% р-ра NaCI и 5% р-ра глюкозы

1. В качестве растворителя для инфузионного введения лекарствен­ных веществ (аспаркам, дигоксин, добутамин, дофамин, KCI, магния сульфат, нитроглицерин, урапидил, эуфиллин и др.).

2. Диабетическая кома (в течение первого часа вводят в/в 1 л 0,9% р-ра NaCI).

3. Тяжелые гестозы (в комплексной терапии для профилактики и лечения острой почечной недостаточности - 500 мл 5% р-ра глюкозы).

4. Анафилактический шок.

5. Отравления гепатотоксичными веществами (бледная поганка, пероральное отравление бензином и др.).

6. Отравления ядом змей.

7. Сердечно-легочная реанимация (только 0,9% р-р NaCI в целях сохранения венозного доступа. Глюкоза в условиях гипоксии увеличи­вает ишемическое повреждение головного мозга и других тканей).

8. Алкогольный кетоацидоз (5% р-р глюкозы в комплексной терапии).

9. Тиреотоксический криз, тиреотоксическая кома (в комплексной терапии).

В остальных случаях для восполнения ОЦК за счет кристаллоидов (например, при шоках) при возможности выбора оптимально применять «сбалансированные» растворы с наибольшим количеством электро­литов (лактасол, квинтасоль). Это связано с тем, что ионы электролитов, главным образом металлической группы, участвуют во всех фермен­тативных реакциях, протекающих в организме человека. Указанные растворы по составу приближены к электролитному составу плазмы крови и обладают слабо выраженными щелочными свойствами, поэто­му составляют основу большинства схем инфузионной терапии.

Глюкоза.

Форма выпуска: 40% р-р в ампулах по 10 мл.

Показания к применению и методика введения

1. Гипогликемические состояния (при сахарном диабете, алкоголь­ной интоксикации, голодании, тяжелой физической нагрузке, отравлении сахароснижающими препаратами и т. д.). Первое введение - 60 мл 40% р-ра в/в, при сохранении гипогликемии вводят повторно до общей дозы 120 мл 40% р-ра.

AD NOTAM! При гипогликемии вследствие алкогольной интоксикации перед введением глюкозы в/в вводят 2 мл 5% р-ра тиамина хлорида (витамин В/в целях предупреж­дения энцефалопатии Вернике.

2. Острые отравления (крепкими кислотами (азотная, серная, соля­ная, уксусная): до 100 мл 40% р-ра в/в; угарным газом: до 100 мл 40% р-ра + витамин С 5% - 20-30 мл; ацетоном: до 40 мл 40% р-ра в/в).

N.B. 40% р-р глюкозы оказывает сильное раздражающее действие на интиму вен, препарат нужно вводить в крупную вену через широкую иглу.

Побочные явления-, тромбофлебит.

Противопоказания: исходная гипергликемия у больных сахарным диабетом.

Ацесоль.

Форма выпуска: р-р во флаконах по 200 и 400 мл.

В 1 л раствора содержится: 5 г NaCI + 1 г KCI + 2 г натрия ацетат.

Несмотря на простоту состава, ацесоль эффективно восстанавли­вает ОЦК, улучшает капиллярный кровоток, функцию сердца и почек; обладает дезинтоксикационным действием. Натрия ацетат уменьшает явления ацидоза на фоне шока и гипоксии (при астматическом статусе, странгуляционной асфиксии, дегидратации и др.).

Показания к применению

1. Дегидратационный шок и выраженная дегидратация при кишеч­ных инфекциях.

2. Острая кишечная непроходимость (в комплексной терапии).

3. Гипоксические состояния (в комплексной терапии).

Методика введения: вводят в/в (струйно или капельно) в количестве,

необходимом для восстановления жидкости, потерянной с испражне­ниями, рвотными массами, мочой и потом.

Побочные явления: возможно развитие гиперкалиемии.

Противопоказания:

1. отечный синдром,

2. выраженное нарушение функции почек.

Лактасол (синонимы: р-р Рингера-лактат, р-р Хартмана).

Фор­ма выпуска: р-р во флаконах по 400 мл.

Состав: KCI + кальция хлорид + NaCI + натрия лактат.

Квинтасоль (синоним: р-р Рингера-ацетат).

Форма выпуска: р-р во флаконах по 400 мл.

Состав: KCI + кальция хлорид + NaCI + натрия ацетат.

Лактасол и квинтасоль - наиболее сбалансированные и прибли­женные по электролитному составу и осмолярности к плазме крови инфузионные растворы со слабо выраженными щелочными свойства­ми (за счет наличия лактата или ацетата соответственно).

В настоящее время выявлен ряд преимуществ у инфузионных пре­паратов, содержащих ацетат, перед препаратами, содержащими лактат:

скорость метаболизма ацетата выше, поэтому ощелачивающий

эффект наступает быстрее;

препараты, содержащие лактат, противопоказаны больным сахар­ным диабетом (есть вероятность развития лактацидоза) и др.

Показания к применению:

1. коррекция гиповолемии в сочетании с метаболическим ацидозом (неукротимая рвота беременных, ожоговый шок, дегидратационный шок, перитонит, острая кишечная непроходи­мость и др.).

В течение суток может вводиться 2-3 л. Средняя скорость инфу­зии - 60 кап./мин (2,5 мл/кг/ч), при необходимости возможно струйное введение.

Противопоказания:

1. тяжелые заболевания печени,

2. острая почечная недостаточность.

Раствор Рингера - Локка.

Форма выпуска: р-р во флаконах по 400 мл.

Достоинства:

1. электролитный состав раствора Рингера - Локка близок к внеклеточной жидкости, поэтому он быстро восстанавливает водно-солевой баланс, уменьшает ацидоз, улучшает текучесть крови, обладает дезинтоксикационным действием, повышает эффективность противошоковых мероприятий.

N.B. В связи с наличием в растворе глюкозы и гидрокарбо­ната он не применяется для растворения и инфузии других лекарственных средств.

Показания к применению

1. Выраженная дегидратация различного происхождения (кишечные инфекции, диарея, рвота, диабетическая кома).

2. Шоковые состояния, перитонит, кишечная непроходимость, от­равления (в комплексной терапии).

3. Тяжелые ожоги.

Возможно введение до 3 л/сут.

Противопоказания:

1. отек легких,

2. отек головного мозга.

Коллоидные растворы

Достоинства:

1. коллоидные растворы обладают выраженным гемодинамическим и противошоковым действием;

2. в отличие от кристаллоидов большинство коллоидных растворов медленнее покидают сосудистое русло, поэтому способны дли­тельно поддерживать ОЦК и сердечный выброс.

К коллоидным растворам, применяемым на этапе СМП, относят:

1. растворы на основе декстранов;

2. растворы на основе гидроксиэтилкрахмала.

Декстраны

Декстраны - это полисахариды, вырабатываемые некоторыми ви­дами бактерий.

Недостатки:

1. декстраны занимают первое место среди синтетических коллоидов по отрицательному воздействию на систему гемостаза (оно тем выше, чем выше доза и молекулярная масса препарата): обладая обволакивающим эффектом, декстраны блокируют агрегацию тромбоцитов, тем самым увеличивают длительность кровотечения и объем кровопотери; одновременно с этим декстраны увеличива­ют агрегацию эритроцитов, что усугубляет тканевую гипоксию;

2. в связи с тем, что декстраны являются препаратами микробного происхождения, которые в 0,1% случая могут вызывать аллергические реакции, иногда реакции возникают уже после введения 5-10 кап. препарата и протекают очень тяжело.

В связи с этим перед каждым применением необходимо проведение биологической пробы: вводят 5-10 кап. в/в и делают перерыв на 3 мин, затем - еще 30 кап. в/в и снова перерыв на 3 мин; при отсутствии стеснения в груди, затруд­нения дыхания, озноба, боли в пояснице инфузию продолжают (даже в экстренной ситуации проведением пробы пренебрегать нельзя!);

3. в организме человека нет систем разрушения этих препаратов;

4. ухудшают функцию почек;

5. повышают проницаемость капилляров;

6. могут затруднять определение группы крови, поэтому их доза на догоспитальном этапе не должна превышать 800 мл.

Полиглюкин (синоним: Декстран-60).

Форма выпуска: р-р во флаконах по 200 или 400 мл.

Достоинства:

1. молекулярная масса полиглюкина соответствует молекулярной массе альбумина плазмы крови;

2. по противошоковому действию полиглюкин превосходит донорскую кровь (введение 100 мл полиглюкина увеличивает ОЦК на 125 мл за счет привлечения в сосуды тканевой жидкости);

3. при быстром в/в введении повышает сосудистый тонус, снижает риск развития ДВС-синдрома;

4. противошоковое действие полиглюкина составляет 5-7 ч (но в кро­ви препарат сохраняется до 7 сут.).

Недостаток:

1. введение полиглюкина в большом объеме может спро­воцировать «декстрановый синдром» - повышение агрегации всех форменных элементов крови и углубление нарушений микроциркуля­ции, что ухудшает перфузию тканей и вызывает тяжелое повреждение легких, почек и других внутренних органов.

Показания к применению:

1. профилактика и лечение шоков (кроме кардиогенного);

2. острая сосудистая недостаточность (при панкреатите, прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, перитоните);

3. профилактика ДВС-синдрома.

Методика введения: в/в капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуации).

Противопоказания:

1. ЧМТ с высоким ВЧД,

2. ХПН,

3. ХСН,

4. тяжелые аллер­гические реакции в анамнезе.

Реополиглюкин (синоним: Декстран-40).

Форма выпуска: р-р во флаконах по 200 или 400 мл.

Основная цель применения реополиглюкина - улучшение капил­лярного кровообращения и дезинтоксикация.

Достоинства:

1. обладаетантиагрегационным действием (имеет гепариноподобный эффект) и улучшает микроциркуляцию;

2. обладает дезинтоксикационным действием, близким к гемодезу.

Недостатки:

1. противошоковый эффект реополиглюкина ниже, чем полиглюкина;

2. продолжительность действия не более 8 ч;

3. введение реополиглюкина при ограниченном диурезе приводит к значительному повышению вязкости мочи, вызывая блокаду по­чечных канальцев, в результате чего гломерулярная фильтрация падает вплоть до анурии.

Показания к применению:

1. различные виды шоков (травматический, ожоговый, септический, кардиогенный, анафилактический, экзотоксический);

2. тромбоэмболические осложнения, тромбофлебиты, флеботром­бозы;

3. облитерирующие заболевания сосудов (эндартериит, атеросклероз);

4. синдром длительного раздавливания;

5. гнойно-септические состояния;

6. отравления (в качестве дезинтоксикационного средства);

7. ишемический инсульт (в комплексном лечении).

Методика введения', в/в капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуации).

Противопоказания:

1. ХСН,

2. неостановленное кровотечение (напри­мер, желудочно-кишечное; кровотечение при внематочной беремен­ности, апоплексии яичника) - при введении в объеме более 300 мл реополиглюкин может усилить кровотечение.

Относительным противо­показанием является беременность в связи с возможностью иммуно­логических нарушений.

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 276; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!