Министерство здравоохранения Свердловской области
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждени е «Свердловский областной медицинский колледж»
КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ
за пациентом терапевтического профиля
с медицинским диагнозом:
___________Рак желудка______________
ПМ .02 УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ
МДК .02.01 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ ( СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ )
Куратор: студент ____496 МС__группы
Специальности 34.02.01 Сестринское дело
________Ахтарова Динара Ильнуровна__
Методический руководитель
____Филимонова Светлана Николаевна _
ПЕРВИЧНЫЙ СЕСТРИНСКИЙ ОСМОТР
I.Паспортные данные:
1.ФИО_______Петров Виктор Александрович____________________________
2.Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
3.Дата рождения/возраст __21.03.1969г.р/50 лет _ ____(полных лет; а для детей до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца - дней)
4.Адрес, постоянное место жительства (город, село) ___г.Ноябрьск, ул. Ленина 50,кв.16 _______________
5.Место работы/ учебы, профессия или должность__не работает__________
___________________________________________________________________
(для детей место работы родителей)
6.Группа инвалидности: первая, вторая, третья, нет (нужное подчеркнуть)
7.Страховой полис____________________________________________
8.Направлен в стационар по экстренным, плановым показаниям (нужное подчеркнуть)
9.Врачебный диагноз С 16.0 _______ ____________________________________________________________
|
|
|
10.Требуемая транспортировка: может идти самостоятельно, необходимы костыли/трость, кресло каталка, каталка (нужное подчеркнуть)
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Возможность пациента общаться:
Речь – не нарушена, нарушена (нужное подчеркнуть).
При нарушении речи указать тип нарушения______________
_________________________________________________________________;
Слух – не нарушен, снижен, отсутствует, использует слуховой аппарат (нужное подчеркнуть)
Зрение – не нарушено, нарушено (нужное подчеркнуть). При нарушении зрения указать степень________________________________использует очки
2.Мнение пациента о своем заболевании_______________________________
__________________________________________________________________
3.Жалобы на момент курации (при сборе жалоб уточнить какие потребности они нарушают, что их провоцирует или усиливает, чем они купируются)
___Общая слабость, дискомфорт в желудке после приема пищи: вздутие____ живота,боли в эпигастрии (ноющие)___________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.История настоящего заболевания (при остром заболевании заполнять с пункта «г»):
а)считает себя больным с _____30.02.19г______(дата), в течение __3__ лет/месяцев;
|
|
|
б)обострения (указать частоту) – ежемесячно, ежегодно, _________________;
сезонность – нет, есть (когда)____________ (нужное подчеркнуть, дописать);
в)лечится – регулярно, нерегулярно; чаще амбулаторно или стационарно; выполняет все рекомендации врача – да, нет (нужное подчеркнуть);
г)заболевание/последнее обострение началось _______дней назад
д)оно было связано с переохлаждением, нарушением диеты, стрессом, не знаю, ______________________________(нужное подчеркнуть, дописать);
е)началось со следующих симптомов__дискомфорт в желудке после приема пищи, резкая потеря веса, частая тошнота, затрудненное глотание пищи____ ___________________________________________________________________
ж)куда обращался/ась за помощью и чем лечился/ась_ «Ноябрьская ЦГБ», Межрайонный онкологический центр__________________________________
___________________________________________________________________
з)эффект лечения – стало лучше, самочувствие не изменилось, стало хуже (нужное подчеркнуть)
5.История жизни
а)место рождения__г.Ревда__________________
б)образование – начальное, среднее, средне-специальное, высшее;
в)имеет хронические заболевания___-_______________________________
__________________________________________________________________
туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания_____-__________________;
г)травмы, операции_____-____________________________________________
|
|
|
__________________________________________________________________
д)аллергоанамнез (указать вид аллергии на препараты, пищу и т.д.)____-____
__________________________________________________________________
е)наследственность не отягощена, отягощена (по какому заболеванию)_____ ________________________________________________(нужное подчеркнуть и дописать);
ж)у женщин собрать гинекологический анамнез – месячные с ______ возраста, регулярные, нерегулярные; климакс с ______ возраста; беременности ____, роды ______, аборты _____, выкидыши________
у мужчин выяснить служил ли в армии – да, нет; ранения или контузии – да, нет_______________________________________(нужное подчеркнуть, дописать);
з)социальные данные – трудовой стаж __24 года______, профессиональные вредности – нет, да (какие)___________________________________________
_________________________________________________________________;
семейное положение – женат/замужем; холост/одинокая; ________________;
отношения в семье – хорошие, плохие; (нужное подчеркнуть)
материальное обеспечение: удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть);
и)психологические данные – акцентуация характера _гипертимный________; преобладающее настроение ____хорошее______________;
преобладающие эмоции _____________________________________; отношение к болезни____спокойное____________________________; готовность к сотрудничеству – есть, нет ________________________________ к)культурные данные:
|
|
|
-особенности питания – предпочитает диетическую пищу, жирную пищу, соленое, жареное, выпечку, консервы, «фаст - фуд» (нужное подчеркнуть);
-двигательная активность – занимается спортом, занимается фитнесом, много гуляет, делает ежедневно зарядку, двигательная активность снижена;
-вредные привычки – курение (сколько сигарет в день)___9___, алкоголь (какие спиртные напитки предпочитает/дозу)_не употребляет_____________
наркотики – употребляет ____________, нет;
-гигиенические привычки ___-_____________________________________;
-увлечения, хобби__-______________________________________________
л)духовные данные – атеист, верующий (указать конфессию)______________
соблюдает обряды, посты, посещает храм, читает религиозную литературу __________________________________________(нужное подчеркнуть, дописать);
м)экологические данные –
живет в экологически благоприятном, неблагоприятном районе;
квартира благоустроенная, неблагоустроенная;
пассивное курение (в квартире, на работе в присутствии пациента курят) - да, нет (нужное подчеркнуть)
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (сведения взять из истории болезни) (нужное подчеркнуть)
2.Сознание – ясное, спутанное, отсутствует (нужное подчеркнуть)
3.Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное
4.Поведение – адекватное, неадекватное (нужное подчеркнуть)
5.Антропометрия – рост ___172___см; масса тела _72_кг; ИМТ__23.3__
Долженствующий рост (у гериатрических больных)_______см;
Объем плеча __13___см. Объем шеи __37.0____см Объем запястья _16,5____см
Объем талии _76_____см. Объем бедер __104__см. ОТ/ОБ= ________
Другие измерения__________________________________________________
6.Температура тела в подмышечной впадине ___36.6___в прямой кишке___
7.Кожа: цвет – физиологическая окраска, бледная, гиперемия, акроцианоз, диффузный цианоз, желтушная, _______________;
сухая, влажная, гипергидроз;
сыпь (характер)_______________;
расчесы – есть, нет; сосудистый рисунок – есть, нет (какой?)____________.
Толщина подкожно-жировой складки ____см. Ожирение – нет, есть. Тип ожирения – гиноидное, андроидное __________(нужное подчеркнуть, дописать).
8.Слизистые: цвет – розовый, бледный, иктеричный, желтушный;
высыпания – есть, нет (характер)___________________ (нужное подчеркнуть, дописать)
9.Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник.
Реберный угол – острый, прямой, тупой.
Деформация скелета – нет, есть (какая?)________________________________
Телосложение правильное,неправильное_______________________________
Походка нарушена, не нарушена. Нуждается в дополнительных приспособлениях (трость, костыли), другое ____________________________
10.Лимфатические узлы – не увеличены, увеличены (локализация, размер)__
________________________________________________________________
11.Дыхательная система:
носовое дыхание свободное, затруднено;
грудная клетка правильной формы, эмфизематозная, кифосколиотическая, другие деформации__________________________(нужное подчеркнуть, дописать)
Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный.
Дыхание ритмичное, аритмичное.
Глубокое, средней глубины, поверхностное, патологические виды _______________(нужное подчеркнуть, дописать). ЧДД __18___в минуту.
Имеется трахеостома (нужное подчеркнуть, дописать).
12.Сердечно-сосудистая система:
пульс – симметричный, несимметричный; ритмичный, аритмичный; частота ___80__ ударов в минуту (брадикардия, нормокардия, тахикардия); наполнение - слабое, удовлетворительное, хорошее;
напряжение - слабое, удовлетворительное, хорошее
ЧСС__80_ в минуту, дефицит пульса _______.
АД __130/40____ мм рт ст. (нужное подчеркнуть, дописать)
Отеки нет, есть (локализация)_________________________________________
13.Пищеварительная система:
аппетит – сохранен, повышен, понижен, отсутствует, ситофобия;
жевание – нарушено, не нарушено, съемные зубные протезы;
глотание – не нарушено, нарушено: на жидкую, на твердую пищу;
Может самостоятельно питаться, нуждается в посторонней помощи.
Язык - влажный, сухой; чистый, обложен налетом (белым, желтым, коричневым), «географический» язык;
живот правильной, неправильной_____________________ формы,
при поверхностной пальпации безболезненный, болезненный (где?) ________________________________________________________
Стул ежедневный, ___2_____раз в день (неделю), оформленный, кашицеобразный, жидкий; цвет коричневый, желтый, черный, __________, «рисовый отвар», с патологическими примесями ______________________ .
Имеется гастростома, еюностома, илеостома (нужное подчеркнуть, дописать).
14.Мочевыделительная система: симптом Пастернацкого отрицателен, положителен; справа, слева. Мочеиспускание - свободное, затруднено, усилие в конце мочеиспускания; безболезненное, болезненное;
редкое, учащенное, _____3__ раз в день.
Имеется недержание, неудержание мочи.
Диурез за сутки _1300__л. Моча прозрачная, мутная; цвет - _____желтый___________. Встает мочиться ночью _____1______раз. Постоянный мочевой катетер - есть, нет. Цистостома - есть, нет (нужное подчеркнуть, дописать).
15.Нервная система: сон – не нарушен, нарушен: нарушен ритм сна, долго не может заснуть, часто просыпается. Тремор век, рук - да, нет. Нарушение координации – да, нет. Парезы, параличи – нет, да (локализация) _____
______________________________________(нужное подчеркнуть, дописать).
Кожная чувствительность сохранена, снижена, повышена.
16.Данные лабораторных и инструментальных исследований (выписывается из истории болезни)
| УЗИ-обследование желудка: размер подслизистой оболочки до 3 мм, средней эхогенности. ОАК+СОЭ: повышен.СОЭ;лейкоциты:5(повышен.) Низкий уровень глюкозы в Б/Х. |
17.Пациенту назначено:
Обследования_УЗИ,ОАК,Б/Х,ОАМ_________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА
1.Настоящие (существующие):__утомляемость, общая слабость, затрудненное глотание пищи, дискомфорт в желудке, резкое снижение веса, боль в эпигастральной области, психологическая: дефицит общения. _______
___________________________________________________________________
2.Потенциальные_риск развития желудочного кровотечения ___ __ ________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приорите тные _____боль в эпигастральной области,кровотечение_________
ПЛАН РЕШЕНИЯ ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ
Проблема____кровотечение__________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель ___остановить кровотечение, нормализовать общее состояние пациента.__________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| Планирование | Мотивация |
| 1)Не давать пить и есть. 2)Уложить больного на спину, повернуть голову на бок, под голову пеленку, клеенку, лоток. 3)На эпигастрий-пузырь со льдом. 4)По назначению врача ввести: •Трамадол 5)Контролировать АД,ЧДД, пульс и температуру каждые 15-30 минут. | 1)Уменьшение кровопотери. 2)Профилактика аспирации крови. 3)Сужение сосудов, уменьшение кровопотери. 4)Для адекватного обезболивания. 5)Диагностика осложнений. |
Оценка полученного результата: __кровотечение остановилось, показатели гемодинамики нормализовались.______________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 2337; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!