ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
ПОСЛЕРОДОВОЙ МАСТИТ, ХОРИОАМНИОНИТ, ПОСЛЕРОДОВАЯ ЯЗВА, ЭНДОМЕТРИТ, ТРОМБОФЛЕБИТ, ПАРАМЕТРИТ, ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ, ПЕРИТОНИТ, СЕПСИС, ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК: К ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
Лактационный мастит: этиология, стадии развития, диагностика, лечение, профилактика.
Послеродовой (лактационный) мастит.
Мастит – воспаление молочной железы.
Этиопатогенез. Основной возбудитель – патогенный золотистый стафилококк. Входные ворота - трещины сосков, затем лимфогенным путем возбудитель инфекции распространяется на паренхиму железы, вызывая в ней развитие воспалительного процесса. Реже возбудитель инфекции проникает в железу через молочные протоки - галактогенный путь распространения инфекции. Инфицирование сосков обычно происходит при кормлении грудью. Особую роль в развитии мастита играет патологический лактостаз.
Классификация послеродового (лактационного) мастита:
1. Серозный (начинающийся)
2. Инфильтративный
3. Гнойный: а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный); в) флегмонозный (гнойно-некротический); г) гангренозный.
Клиника. Начинается остро.
1. Серозная форма. Температура тела повышается до 38,5-39°С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или познабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную.
|
|
|
2. Инфильтративная форма. Продолжается лихорадка, нарушается сон, аппетит. Более выражены изменения в молочной железе: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный малоподвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита наблюдается через 5-10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4-5 дней.
3. Гнойная форма. Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической картиной: высокой температурой (39°С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышечных лимфатических узлов. При абсцедировании вначале отмечается умеренное увеличение инфильтрата, усиление болезненности, на поверхности инфильтрата может образоваться щелевидное углубление (расхождение волокон соединительной ткани). В дальнейшем инфильтрат быстро увеличивается, происходит его размягчение, появляется флюктуация; кожа гиперемирована, отечна. При образовании ретромаммарного мастита болезненность определяется глубоко, усиливается при смешении железы в сторону, молочная железа приобретает округлую форму и как бы приподнимается.
|
|
|
Флегмонозный и гангренозный мастит встречаются редко, но при этом возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.
Наряду с типичным течением лактационного мастита в последние годы наблюдаются стертые и атипично протекающие формы заболевания, характеризующиеся относительно легкими клиническими симптомами при выраженных анатомических изменениях. Инфильтративный мастит может протекать с субфебрильной температурой, без озноба, что затрудняет диагностику и определяет недостаточность терапевтических мероприятий.
Тактика при лактационном мастите. При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяжелом течении иногда прибегают к подавлению, реже – к торможению лактации.
Показания для подавления лактации:
o быстро прогрессирующий процесс – переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение;
|
|
|
o гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;
o вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения);
o флегмонозный и гангренозный мастит;
o мастит при инфекционных заболеваниях других органов.
С целью подавления лактации используют парлодел.
Лечение.
1. Комбинированная антибиотикотерапия. с поливалентным стафилококковым бактериофагом (в первые 3-4 дня доза бактериофага составляет 20-60 мл, затем ее снижают; в среднем на курс лечения необходимо 150-300 мл бактериофага).
2. Средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма:
а) антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день в/м, на курс 3-5 инъекций;
б) антистафилококковую плазму (по 100-200 мл в/в);
в) адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции);
г) переливание плазмы по 150-300 мл;
д) гамма-глобулин или полиглобулин по 3 мл в/м через день, на курс 4-6 инъекций.
3. Всем больным с инфильтративным и гнойным маститом, и при серозном мастите в случае наличия интоксикации проводят гидратационную терапию:
|
|
|
а) растворы на декстрановой основе – реополиглюкин, реомакродекс, полифер;
б) синтетические коллоидные растворы -- гемодез, полидез;
в) белковые препараты – альбумин, аминопептид, гидролизин, желатиноль;
г) применяют также растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4% раствор кальция хлорида, 4-5% раствор натрия гидрокарбоната.
4. Антигистаминные препараты: супрастин, дипразин, димедрол.
5. Витаминотерапия.
6. Противовоспалительная терапия.
7. Анаболические стероиды: неробол, ретаболил.
8. При склонности к гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды – преднизолон, гидрокортизон – одновременно с АБ.
9. Физические методы следует применять дифференцированно. При серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи. При инфильтративном – те же физические факторы но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательства) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемной, затем – в слабоэритемной дозе. При серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы
10. При гнойном мастите показано оперативное лечение (вскрытие абсцесса).
Послеродовая язва и эндометрит. Причины возникновения,
клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Послеродовая язва представляет собой инфицирование травма-
тических повреждений кожи промежности, слизистой оболочки
влагалища и шейки матки. Отмечается отек и воспалительная
инфильтрация ткани в области раны, грязно-серый налет с участками
некроза. Клиника проявляется местными симптомами, общее состояние
больных страдает мало.
Основные принципы лечения послеродовых язв заключаются в
применении местных средств: линиментов с антибиотиками
(синтомицинка), промывании антисептиками (3% перекись),
поддержании чистоты кожи и половых органов. Применение
антибиотиков при местных процессах не показано, если нет на то
специальных показаний, напр. иммунодефицита.
Послеродовой эндометрит представляет собой воспаление слизистой
оболочки матки. При инфицировании внутренней поверхности матки в
воспалительный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки,
сохранившиеся основания желез эндометрия и прилегающий слой
миометрия.
Распространение инфекции при послеродовом эндометрите воз-можно
несколькими путями:
восходящим: проникновение условно-патогенных
микроорганизмов из влагалища
гематогенным
лимфогенным
Есть три варианта течения послеродового эндометрита в соот-
ветствии с особенностями локального поражения матки:
1. чистый эндометрит
2. эндометрит с некрозом децидуальной ткани
3. эндометрит с задержкой плацентарной ткани
В зависимости от типа эндометрита наблюдается различие в
клинической картине:
-Эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани развивается к 7-м
суткам послеродового периода и характеризуется нетяжелыми
клиническими симптомами.
-Более тяжелое течение заболевания с выраженными симптомами
интоксикации наблюдается при чистом эндометрите.
В зависимости от клинического течения различают:
- легкую,
- среднетяжелую
- тяжелую формы заболевания, которые отличаются друг от друга
выраженностью клинической симптоматики.
При легко протекающей форме заболевания отмечается субфеб-рильная
температура, иногда температура тела повышается до 37,5–38,0°С,
увеличивается СОЭ (30-35 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9-12х109/л,
отмечается незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной
формулы крови. Самочувствие больных существенно не изменяется, сон
и аппетит хорошие, нередко наблюдается потливость, особенно ночью.
Матка несколько увеличена в размерах, болезненная при пальпации,
лохии длительное время остаются кровяными (субинволюция).
При эндометрите средней тяжести клинические симптомы забо-левания
более выражены: отмечается слабость, повышение температуры до
38,5°С, выраженная болезненность матки, ее субинволюция, изменение
характера лохий (чаще с неприятным запахом), характерны признаки
умеренной общей интоксикации, а также патологические изменения в
клиническом анализе крови и гемостазиограмме.
Тяжелая форма эндометрита характеризуется выраженной общей
интоксикацией, слабостью, повышением температуры тела до 39°С,
ознобами, потливостью, тахикардией. Матка увеличена в размерах,
тонус се снижен, отмечается болезненность при пальпации. Лохии
становятся гнойными с неприятным запахом. Отмечаются выраженные
изменения в крови: снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз или
лейкопения, повышение СОЭ.
Для уточнения диагноза послеродового эндометрита с успехом
используют ультразвуковое сканирование, гистероскопию,
бактериоскопическое и бактериологическое исследования.
Основные принципы лечения заключаются в удалении из матки
воспалительного детрита, в проведении антибактериальной,
инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.
Послеродовый параметрит. Причины возникновения, клиника,
диагностика лечение, профилактика.
Послеродовой параметрит представляет собой воспалительный процесс
в околоматочной клетчатке, что чаще всего развивается в результате
разрывов шейки матки, внутриматочных вмешательств, травм влагалища
и проникновении через эти разрывы инфекции.
Клиника проявляется на 10-12 сутки после родов. Процесс начинается
с озноба, повышения температуры до 39-40 С. При влагалищном
исследовании определяется инфильтрат между боковой поверхностью
матки и стенкой таза, своды влагалища уплощены, деревянистой
111
плотности. При двустороннем пара-метрите матка отодвигается вверх
и кзади. Может образоваться абсцесс, который вскрывается в брюшную
полость, влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку.
68. Послеродовый пельвиоперитонит.
Послеродовый пельвиоперитонит - это воспаление брюшины,
ограниченное полостью малого таза. Развивается на фоне
параметрита, сальпингоофорита, несостоятельности швов на матке.
Клиническая картина чаще всего развивается к 3-4 дню после родов.
Заболевание, как правило, начинается остро, с повы-шения
температуры до 39-40. При этом возникают боли внизу живота,
метеоризм. Может быть тошнота, рвота, отмечаются симптомы
раздражения брюшины и напряжение мышц в нижних отделах живота.
Матка, которая является источником инфекции, увеличена,
болезненна. Процесс может привести к образованию ограниченного
абсцесса.
Лечение включает мероприятия, направленные на терапию заболевания,
приведшего к пельвиоперитониту, при отсутствии эффекта от
консервативного лечения - операция. При огра-ниченном абсцессе
дугласова пространства проводится кольпотомия и дренирование.
Послеродовой сепсис - максимальная степень распространения в организме инфекции, характеризующаяся токсемией микроб-ного и
тканевого происхождения.
Клиническая картина сепсиса характеризуется крайне тяжелым общим
состоянием больной. Температурная кривая носит гектический
характер. Пульс резко учащен. Отмечаются потрясающие ознобы.
Кожные покровы землистого оттенка, Выраженное обезвоживание.
Отмечается увеличение селезенки и печени. Живот несколько вздут.
Могут быть поносы токсического происхождения. Диагноз сепсиса
может быть поставлен на основании обнаружения микробов в крови при
бактериологическом исследовании.
Принципы лечения послеродового сепсиса заключаются в применении
массивной антибактериальной терапии (максимальные разовые и
суточные дозы), полноценный уход и питание, проведение
дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей,
иммунотерапии, применение анаболиков, витаминов, гепарина.
Ставится вопрос об удалении основного очага инфекции.
70. Инфекционно-токсический шок: клиника, диагностика, неотложная
Помощь.
Инфекционно-токсический шок представляет собой коллапс, вызванный
токсинами разрушающихся микроорганизмов, нарушением
микроциркуляции в тканях и органах вследствие образования
микротромбов. Является осложнением сепсиса. Нарушение сосудистого
тонуса проявляется множеством вторичных изменений, приводящих к
развитию тяжелых поражений жизненно важных органов (полиорганной
недостаточности).
Клиническая картина характеризуется внезапным подъемом температуры
до высоких цифр, ознобом, интенсивным потоотделением. Затем на
фоне снижения температуры тела развивается артериальная
гипотензия. Характерны тахикардия, поверхностное частое дыхание,
бледность кожных покровов, мышечные боли, резкая слабость.
Появляются петехиальные кровоизлияния, отмечается олигурия. В
поздней стадии бактериального шока отмечается дальнейшее снижение
арте-риального давления, увеличение одышки, появление цианоза,
похолодание конечностей. Появляется беспокойство, затемнение
сознания. Может развиться ДВС синдром. Прогрессивно уменьшается
количество выделяемой мочи вплоть до анурии.
Лечение бактериального шока включает в себя следующие мероприятия:
восстановление основных функций организма (дыхание,
кровообращение, водный баланс), восстановление ОЦК, введение
кортикостероидов, гепарина, борьба с ацидозом, массивная
антибиотикотерапия, удаление очага инфекции (экстирпация матки с
трубами) после выведения больной из шока.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 280; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!