МЕТОДИКИ ВСКРЫТИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ: НИЖНЕСРЕДИННЫЙ РАЗРЕЗ, РАЗРЕЗ ПО ПФАННЕНШТИЛЮ, РАЗРЕЗ ДЖОЕЛ-КОХЕНА.
Для вскрытия брюшной полости в акушерстве используют два метода: • при нижнесрединной лапаротомии разрез кожи делает ся продольно по средней линии живота длиной 15-16 см, при необходимости его можно продолжить на 3-4 см вверх с обхож дением пупка слева; • лапаротомия по Пфанненштилю предполагает ду гообразный разрез длиной 14-15 см в области надлобковой складки. 503 Рассечение подкожно-жировой клетчатки и апоневроза производится соответственно разрезам. В обоих случаях мыш цы расслаиваются по средней линии в продольном направле нии, также вскрывается брюшина.
При нижнесрединной лапаротомии разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки выполняют строго по белой линии живота на 4 см ниже пупочного кольца и заканчивают на 4 см выше лонного сочленения. Разрез, начинающийся ближе к пупочному кольцу, не облегчает доступ к матке, но создает трудности для иссечения рубца при повторных лапаротомиях. В то же время недостаточное продление разреза вниз затрудняет подход к нижнему сегменту матки. Производя кожный разрез, необходимо стремиться к тому, чтобы рана раскрывалась на всем протяжении за один проход скальпеля. Если это правило не соблюдается, то края раны получаются неровными, ткани повреждаются в большей степени, что затрудняет заживление и ведет к формированию грубого рубца. Слой подкожно-жировой клетчатки по ходу белой линии живота выражен в меньшей степени, чем в латеральных областях. Это позволяет быстрее и с меньшим травматизмом достичь апоневроза прямых мышц живота, который необходимо осторожно освободить от подкожно-жировой клетчатки тупым путем, используя салфетки на зажимах, чтобы образовалась полоса шириной около 2 см. После обнажения апоневроза производят небольшой разрез скальпелем в середине раны на 3-5 мм влево от белой линии, а затем разрез увеличивают ножницами до углов раны. Правый край апоневроза фиксируют пинцетом и левую прямую мышцу отсепаровывают от белой линии, обнажая брюшину и поперечную фасцию (в верхних отделах раны). Поперечную фасцию и предбрюшинную жировую клетчатку следует осторожно рассечь, чтобы освободить брюшину на всем протяжении раны.
|
|
|
Брюшину в верхней половине раны приподнимают двумя пинцетами, путем осмотра и пальпации уточняют отсутствие прилежащих или подпаянных петель кишечника, сальника, мочевого пузыря. Особенно важное значение это имеет при недоношен ной беременности, когда матка еще не прилежит к брюшной стенке, и спаечном процессе после ранее перенесенной лапаротомии вследствие чего подлежащие к брюшине органы могут быть повреждены при ее вскрытии. Убедившись в отсутствии опасности повреждения прилежащих органов, брюшину осторожно вскрывают скальпелем между пинцетами. Края брюшины фиксируют зажимами Микулича и под контролем зрения разрез увеличивают ножницами в направлении верхнего и нижнего углов разреза. Во избежание травмы мочевого пузыря разрез брюшины проводят в ее просвечивающейся части, после разведения жировой клетчатки вниз и в стороны. После вскрытия брюшины ее края соединяют зажимами с пеленками или большими салфетками, которыми обкладывают операционное поле, для предупреждения попадания содержимого полости матки на поверхность раны брюшной стенки. Для этой цели могут быть использованы временные отдельные швы, которые захватывают также край кожи.
|
|
|
Все основные этапы нижнесрединной лапаротомии осуществляют острым путем с использованием скальпеля и ножниц. Кровоточащие сосуды захватывают зажимами, прошивают и перевязывают.
Пфанненштиля разрез (Н. J. Pfannenstiel) — это надлобковый косметический поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки при, чревосечениях. Разрез Пфанненштиля применяют при многих гинекологических операциях; при раке шейки и тела матки, раке яичников пользоваться им не рекомендуется.
|
|
|
Разрез Пфанненштиля проводят поперечно над лонным сочленением (на 2—3 см выше его) в виде слегка выгнутой книзу линии по естественной надлобковой складке, которая соответствует верхней границе лобковых волос. Кожу и подкожную клетчатку разрезают скальпелем во всю толщу длиной 12—15 см (рис. 1). Апоневроз рассекают поперечно и разрез удлиняют в обе стороны от белой линии изогнутыми ножницами параллельно и соответственно длине кожного разреза до наружного края прямых мышц живота (рис. 2). Верхний и нижний Края апоневроза захватывают зажимами посередине разреза и отсепаровывают от подлежащих-мышц максимально вверх к пупку и на 1—2 см вниз к лону. Апоневроз отделяется от подлежащей мышцы легко, за исключением области белой линии, где фасциальная спайка между влагалищами прямых мышц более плотная (рис. 3). Прямые мышцы легко разъединяют тупым путем, париетальную брюшину разрезают продольно.
По окончании операции париетальную брюшину и прямые мышцы живота зашивают, как при продольном разрезе; апоневроз обычно зашивают узловыми швами из кетгута, добиваясь при этом правильного соприкосновения его краев, особенно по концам разреза — в том месте, где апоневроз расщепляется на три листка. Кожу с подкожной клетчаткой зашивают обычно, как при продольном разрезе.
|
|
|
После заживления операционной раны образуется тонкий линейный рубец, который закрывается волосами и в значительной степени маскируется надлобковой складкой. Рубец не имеет наклонности к мозолистому утолщению и пигментации. Послеоперационные грыжи при чревосечениях по Пфанненштилю редки, что представляет большое преимущество разреза Пфанненштиля по сравнению с серединным продольным разрезом.
ДЖОЕЛ –кохен
Известно, что поперечный надлобковый разрез по J. Pfannenstiel, обладая рядом преимуществ перед нижнесрединной лапаротомией, имеет и определенные недостатки. Наиболее важными из них являются: более высокая частота гематом, обусловленная повреждением большего числа сосудов, вовлеченных в разрез, и травматичностью отсепаровки апоневроза. Кроме того, его выполнение занимает больше времени, чаще возникают затруднения выведения головки и плечевого пояса при крупном плоде. В связи с этим в настоящее время внимание исследователей обращается к методикам хирургического доступа, которые, при хорошей экспозиции операционного поля, позволяют сократить продолжительность операции, не сложны в техническом отношении, имеют меньшую травматичность и частоту послеоперационных осложнений. Принципы применения этих методик включают как выбор более адекватного уровня и направления разреза, так и широкое использование техники разведения тканей тупым путем (Lurie S. и соавт., 2001; Pelosi li М.А. и соавт., 2004). Особый интерес представляет методика поперечной лапаротомии, предложенная S. Joel-Cohen (1972). При использовании этой техники выполняют поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Разрез кожи при лапаротомии по Joel-Cohen Затем скальпелем производят углубление разреза по средней линии до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. На следующем этапе апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину хирург вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Возможно одновременное разведение мышц, подкожно-жировой клетчатки и брюшины. Разведение тканей передней брюшной стенки путем билатеральной тракции Таким образом, разрез по S. Joel-Cohen отличается от разреза по J. Pfannenstiel более высоким уровнем, он прямолинеен, апоневроз не отслаивают, брюшину вскрывают в поперечном направлении. Данный доступ выполняется быстро, практически не сопровождается кровотечением и создает адекватные условия для выполнения кесарева сечения. Вследствие более высокого уровня разреза и использования техники тупого разведения тканей в углах разреза по S. Joel-Cohen сохраняются неповрежденными ветви наружных половых и поверхностных надчревных сосудов, которые обычно разрезаются при использовании лапаротомии по J. Pfannenstiel.
Также не повреждаются сосуды, проникающие в прямые мышцы из апоневроза, в связи с отсутствием этапа его отслоения. Вследствие меньшей травматичности операционного доступа, сохранения васкуляризации тканей в области раны создаются более благоприятные условия для их заживления. L. Ansaloni и соавт. (2001) показали уменьшение частоты выявления грубых, келоидных рубцов на брюшной стенке в отдаленном периоде после кесарева сечения при использовании разреза по S. Joel-Cohen. G. Decavalas и соавт. (1997) при внедрении новой методики лапаротомии добились снижения частоты обнаружения спаечного процесса в брюшной полости при повторных операциях кесарева сечения с 20,5% до 6,2%. Как свидетельствуют данные литературы, разрез по S. Joel-Cohen позволяет сократить продолжительность операции в 1,3-1,4 и количество используемых швов в 1,7 раза, снижает выраженность послеоперационных болей, что проявляется уменьшением потребности в анальгетиках (Franchi М. и соавт., 1998; Ferrari А. и соавт.,2001). Важным является двукратное снижение частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (6,2-7,4% против 16,3-18,6%) (Decavalas G. и соавт., 1997; Stark М. и соавт.,1994). Результаты проведенных нами эхографических исследований показали, что частота выявления гематом передней брюшной стенки в послеоперационном периоде при использовании лапаротомии по S. Joel-Cohen уменьшается в два раза (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997). Таким образом, преимуществами лапаротомии по S. Joel-Cohen являются: меньший травматизм; снижение кровопотери; значительное сокращение времени до извлечения плода (на 1-2 минуте); техническая простота выполнения. Кроме того, вскрытие париетальной брюшины пальцами хирурга, а не острым путем исключает риск повреждения смежных с маткой органов. Снижение травматизма и сохранение целости сосудистых пучков способствует двукратному снижению частоты осложнений со стороны раны передней брюшной стенки в послеоперационном периоде. В настоящее время данный вид лапаротомии широко применяется как в гинекологической, так и акушерской практике (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; Hema K.R. и соавт.,2001; Lee-Parritz А., 2004; Stark М. и соавт., 1994). По данным Королевской коллегии акушеров и гинекологов Великобритании при экстренных операциях кесарева сечения его используют в два раза чаще, чем лапаротомию по J. Pfannenstiel (Tully L. и соавт.,2002).
103. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Кесарево сечение по методике M. Stark. Корпоральное кесарево сечение. Экстраперитонеальное кесарево сечение. Кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости.
104. Малое кесарево сечение. Влагалищное кесарево сечение. Ведение пациенток в послеоперационном периоде.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 533; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!