Пункция брюшной полости при асцитах.
Целью операции является эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости. Прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол.
Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом; кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно к поверхности живота, вынимают стилет и направляют струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.
Показания. Аспирация содержимого брюшной полости, заложе
ние пневмоперитонеума с диагностической целью (патологгя диаф
рагмы), удаление асцитической жидкости, введение лекарственных
веществ.
Техника. Прокол передней стенки брюшной полости прг асците
обычно производится по срединной линии на середине растояния
между пупком и лобком, при положении боль
ного сидя или на середине расстояния между пуп
|
|
|
ком и передней верхней остью подвздошной ко
сти (линия Монро-Рихтера), при положении
больного лежа. Мочевой пузырь перед манипу
ляцией следует опорожнить, чтобы не ранить его.
Кожу в области прокола обрабатывают спир
том или 5% раствором йода и обезболивают 0,5%
раствором новокаина (10-20 мл). Сделав внут-
рикожный желвак раствором новокаина, в его
центре делают острым скальпелем насечку кожи.
Оператор берет троакар правой рукой, зах
ватывая его всеми пальцами. Указательный па
лец протягивают по троакару к острию до уров
ня, достаточного для прохождения толщи брюшной стенки. Попа
дание троакара в брюшную полость ощущается по отсутствию
сопротивления со стороны стенки живота и незамедлительному ис
течению жидкости по извлечении его стилета.
В целях предупреждения коллапса опорожнение брюшной полос
ти от жидкости производят постепенно, с периодическим закрыва
нием отверстия канюли пальцем, с измерением артериального дав
ления. Одномоментно можно удалять не более 10 литров жидкости.
На протяжении пункции живот больного стягивают полотенцем,
располагая одно выше троакара, а другое - ниже его, что ускоряет
истечение оставшейся жидкости. После извлечения стилета, на ран
|
|
|
ку накладывают скобку или зашивают одним швом. В случаях вне
запного прерывания тока жидкости, вызываемого закупоркой отвер
стия канюли сальником или стенкой кишки, следует повернуть ка
нюлю и осторожно передвинуть на другое место. Если это не
помогает, то через отверстие в канюли вводят катетер и кончиком
его отстраняют сальник или кишку.
Осложнения: повреждения кишок, коллапс, ранение мочевого пу
зыря.
Кишечные швы.
Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов: вскрытие (томия)с последующим зашиванием полости, например, гастротомия — вскрытие желудка: наложение свища (стомия) — соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например, гастростомия — свищ желудка, колостомия — свищ толстой кишки, холецистомия — свищ желчного пузыря: наложение соустья (анастомоз) между отделами желудочно-кишечного тракта, например, гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) — желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье, холецистодуоденос-томия — соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; иссечение части или целого органа (резекция, эктомия), например, резекция кишки — иссечение участка кишки, гастрэктомия — удаление всего желудка.
|
|
|
Основным примером при операции на полых органах желудочно-кишечного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например, при наложении анастомозов (соустьев) между различными участками кишечника, между кишечником и желудком.
При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного се-розно-мышечного слоя и внутреннего — слизисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного (брюшинного) покрова, механическую прочность под слизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои.
В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои — серозную, мышечную и слизистую оболочки — шов Жели и серозно-серозного шва Ламбера.
|
|
|
При серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэтому шов этот принято называть серозно-мышечным.
Шов Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицированным, «грязным», шов Ламбера — наружным, не-инфицированным — «чистым».
Внутренний (сквозной) шов, проходя через под слизистый слой, обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемостатичес-ким, т. к. захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в под слизистом слое.
Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем — прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки.
Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал — шелк.
При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз, минимальную травматизацию и главным образом асептичность.
Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза. Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные исследования выявили серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее наркоз, отторжение с образованием дефектов — язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки; в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпителизация и образование желез затягиваются до 15—30 дней вместо 6—7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубец. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга. Изолированный шов под слизистой — субмукозный шов (И. Д. Кирпатовский) или под слизистой со слизистой (А. Г. Савиных) обеспечивает при условии щадящей техники, т. е. без употребления зажимов, с взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6—9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала.
Паранефральная блокада.
Блокада производится с целью временного перерыва чувствительной и вегетативной иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной полости. Паранефральная блокада в настоящее время применяется при облитерирующем эндартериите в начальных его стадиях, при динамической кишечной непроходимости, почечных и печеночных коликах, при шоке в результате тяжелых травм нижних конечностей, перитоните, панкреатите и т.д.
Техника блокады: В угол, образуемый XII ребром и наружным краем выпрямителя туловища, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу шприца. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы получить ощущение проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку инъецируют 60-80мл 0,25% раствора новокаина. Блокаду можно производить с обеих сторон.
Основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная артерия, нижняя полая вена).
Для выполнения паранефральной блокады вводится 60-100 мл 25%
раствора новокаина. Блокада может производиться с двух сторон.
Показаниями паранефральной блокады являются: почечные и пе
ченочные колики, панкреатит, перитонит, дискинезия желчных путеи, холецистит, динамическая кишечная
непроходимость, облитерирующие забо
левания артерий нижних конечностей.
Само название блокады - поясничная
паранефральная - свидетельствует о том,
что конечной целью блокады должна
быть посылка новокаина в область па
ранефральной клетчатки, где раствор,
распространяясь вокруг почки
может блокировать нервные узлы и ство
ловые проводники вегетативной не
рвной системы (печеночное, околопочеч-
ное сплетение, солнечное сплетение,
чревные нервы и пр.). Последовательно
игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой, пояснич
но-спинную фасцию, мышечные волокна крестцово-остистой мыш
цы, сухожилие внутренней косой мышцы живота, поперечную мыш
цу, фасцию квадратной мышцы и внедриться в забрюшинную клет
чатку.
Техника блокады. Больной лежит на боку. Если блокаду делают
слева, то больной лежит на правом боку. Под поясничную область
подкладывают валик, правая нога находится в согнутом положении
в колене, левая вытянута. Правая рука кладется под голову, левая -
за голову. Врач, выполняющий блокаду, стоит сзади больного. Пос
ле обработки спиртом и йодом кожных покровов поясничной обла
сти левым указательным пальцем отыскивают место, где палец лег
ко проваливается в глубь тканей, в углу, образуемом XII ребром и
наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. В этом мес
те делают кожный желвак тонкой иглой. Через полученный кожный
желвак длинной иглой на шприце делают прокол. Иглу вводят мед
ленно. Впереди иглы предпосылают раствор.
При прохождении через мышечный слой игла ощущает некото
рое сопротивление тканей. После прокола квадратной мышцы и фас
ции она «проваливается» в слой околопочечной клетчатки, тогда
раствор начинает поступать свободно. Шприц снимают. Из отвер
стия иглы раствор не должен вытекать обратно. Он свободно дол
жен уходить вглубь, выполняя паранефральное пространство. Если
из иглы вытекает каплями раствор, то игла еще не попала в это про
странство. Если из иглы начинает капать каплями кровь, это озна
чает, что кончиком иглы проколота паренхима почки. Иглу следует
в этом случае оттянуть назад. По окончании блокады иглу вынима
ют между двумя пальцами, прижимающими покровы. Место вкола
смазывают йодом и на сутки накладывают наклейку.
После блокады, выполненной в поликлинике, больной должен по
лежать в течение получаса.
Пункция мочевого пузыря.
Показания: задержка мочи при невозможности применить катетеризацию.
Техника операции: Пункцию производят длинной иглой от шприца «Рекорд» или иглой Бира. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза производят прокол кожи. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку пузыря на глубину 6-8см.
В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают, и место прокола смазывают йодной настойкой.
В смысле нарушения герметичности мочевого пузыря пункция вполне безопасна, т.к. отверстие в его стенке самостоятельно закрывается сокращением мышечных элементов. Прокол при необходимости можно производить повторно.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 351; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!