Перевязка сосудов на конечностях.

Перевязка сосудов является наиболее распространенным способом остановки кровотечений при ранениях кровеносных сосудов. Это объясняется тем, что при ранениях происходит значительное разрушение стенки сосуда, не позволяющее сблизить его края для наложения циркулярного шва; например, в период Великой Отечественной войны перевязка была применена в 97-98% всех ранений крупных сосудов. Перевязку кровеносных сосудов осуществляют двумя способами: в ране и на протяжении (вне раны).Перевязка кровоточащих сосудов в ране производится, как правило, в процессе первичной хирургической обработки раны или другой операции, сопровождающейся нарушением целости стенки артерии или вены.

Перевязка артерий на протяжении, т. е. выше места ранения, осуществляется в тех случаях, когда поиски источников кровотечения в ране затруднены, либо имеется опасность вызвать обострение инфекции манипуляцией в ране, а также при высоких усечениях конечностей. К таким случаям относятся кровотечения из размозженных, инфицированных тканей; вычленения конечностей в тазобедренном или плечевом суставе, когда не представляется возможным наложить жгут; ранения сосудов, перевязка которых затруднена поисками источника кровотечения в большой массе мышц, когда возникает иногда необходимость перевязки основного сосуда, откуда берут начало эти артерии; выключения пульсирующих гематом и травматических аневризм, угрожающих разрывом.

Для предупреждения возможных кровотечений при операциях на кровеносных сосудах конечностей предварительно накладывают жгут проксимально от места ранения. Жгут не накладывают только в тех случаях, когда имеются противопоказания (например, газовая флегмона, артериовенозные аневризмы).

Инструментарий. Подготовляют общий хирургический набор, увеличивают при этом число кровоостанавливающих зажимов и добавляют к нему не менее 4 эластических сосудистых зажимов, сосудосшивающий аппарат, глазные пинцеты, иглодержатели, синтетические трубки для протезирования сосудов, иглу Дешана, иглу Купера, а также тонкие изогнутые иглы для сосудистого шва. В качестве шовного материала применяют прочные шелковые нити № 1 для наложения лигатуры и тонкий шелк или капрон № 00 или № 0 для сосудистого шва.

Операционное поле обрабатывают обычным способом и обкладывают стерильным бельем. На сосудах верхней конечности операцию лучше производить на приставном столике, куда укладывают отведенную под прямым углом конечность.

Оперативный доступ к сосудам осуществляют послойным разрезом, руководствуясь проекционными линиями артериальных стволов. Определив по установленным анатомическим ориентирам направление кровеносного сосуда, как правило, разрез производят, отступя на 1—2 см от проекционной линии артерии по краю прилегающей к сосудистому влагалищу мышцы, например, двуглавой при перевязке a.brachialis.

 Последовательно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию. Чем глубже расположен кровеносный сосуд, тем больше делают разрез кожи. Растягивают тупыми крючками края раны; затем захватывают двумя хирургическими пинцетами собственную фасцию и делают в ней небольшой надрез скальпелем. В это отверстие вводят желобоватый зонд, по которому рассекают фасцию на всем протяжении раны. Вскрыв влагалище сосуда, изолируют артерию от окружающей клетчатки и сопутствующих вен при помощи небольшого марлевого шарика, захваченного в кровоостанавливающий зажим или пинцет.

Подводят под артерию иглу Дешана с длинной лигатурой или же изогнутый пинцет, которым можно провести нить. Иглу Дешана подводят под контролем глаза со стороны промежутка между артерией и веной, чтобы не повредить последнюю и не захватить в лигатуру сопутствующий нервный ствол. Таким способом подводят две лигатуры, расположенные на расстоянии 1—2 см друг от друга.

Сначала перевязывают центральный конец артерии, а затем периферический. Лигатуры завязывают хирургическим узлом. В случае глубокой, малодоступной раны ассистент удерживает первый узел анатомическим пинцетом до тех пор, пока хирург не произведет завязывания второго узла. На центральный отрезок крупных сосудов рекомендуется накладывать две лигатуры на расстоянии 0,5—1 см, чтобы избежать возможного соскальзывания лигатуры под действием кровяного давления. Для большей уверенности в таких случаях одной лигатурой прошивают стенку сосуда и потом завязывают (прошивная лигатура).

Перевязав центральный отрезок артерии, накладывают лигатуру на периферический отрезок сосуда, пересекают сосуд между лигатурами и постепенно отпускают жгут. Чтобы проверить прочность лигатуры, осушают марлевым тампоном рану, выжидают 2—3 минуты и, убедившись в отсутствии кровотечения, лишь после этого нити лигатур отрезают. Пересечение артерии после перевязки производят с целью перерыва симпатических нервов, проходящих в стенке сосуда. Эта манипуляция создает лучшие условия для развития коллатералей.

Учитывая, что при перерезке крупных сосудов (подключичная, подвздошная, общая сонная артерии) травмируются широко развитые паравазальные сплетения симпатических нервов, ко всякой перерезке присоединяют воздействие на симпатические нервы.

 

Сосудистый шов.

Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяжелые расстройства кровообращения, заканчивающиеся гангреной конечности. Поэтому с давних пор хирурги стремились к разработке таких операций, при помощи которых можно восстановить непрерывность кровотока в поврежденной артерии. К таким операциям относятся сосудистый шов и замещение больших дефектов сосуда трансплантатом или протезом.

Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях крупных сосудов, при операциях по поводу аневризм, при наложении анастомозов между сосудами.

 После обработки операционного поля на конечность выше места повреждения сосуда накладывают стерилизованный жгут, который затягивают перед тем, как сделать разрез, или же в ходе операции, в случае возникшего кровотечения. Иногда прибегают к наложению жгута и выше и ниже ранения с целью полного обескровливания тканей в ране, чтобы облегчить нахождение поврежденной артерии. Не накладывают жгут при операциях по поводу артерио-венозных аневризм и свищей, так как на обескровленных сосудах трудно отыскать аневризматический мешок.

Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета его, герметичность швов и устранение причин для образования тромбов по линии шва. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает- шов Карреля, а также механический шов и соединение концов сосудов с помощью колец Д. А. Донецкого.

 

Сосудистый шов.

Основное показание к наложению сосудистого шва восстановление проходимости

магистральных артерий. Различают ручной сосудистый и механический сосудистый

швы

Ручной сосудистый шов бывает боковой и циркулярный. Механический сосудистый

шов накладывается при помощи сосудосшивающих аппаратов.

Требования к наложению сосудистого шва.

1. Герметичность. Достигается удалением адвентициальной оболочки сосуда на

2-3 мм от конца, плотным соприкосновением интимы, наложением частого

(через 1 мм) непрерывного обвивного шва.

2. Профилактика тромбообразования. Достигается применением

антикоагулянтов. Сосудистый шов не должен нарушать ток крови (отсутствие

сужения и завихрения); в просвете сосуда должно находиться как можно

меньше шовного материала.

3. Профилактика сужения просвета сосуда. Достигается наложением швов-

держалок, за которые стенка сосуда растягивается, а непрерывный сосудистый

шов не дает стенке сосуда сокращаться до прежних размеров.

Сосудистый шов накладывают вручную с помощью атравматических игл.

Механический сосудистый шов достаточно совершенен и не суживает просвета

сосуда, но использовать его можно только при плановых операциях и при диаметре

сосуда более 2,5 мм.

Сосудистый шов по Каррелю.

1. Доступ к сосуду. Для доступа к сосуду используют проекционную линию по

ней или отступя на 1-2 см. Доступ включает послойное рассечение тканей:

кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, собственной

фасции (образующий фасциальный футляр).

2. Мобилизация. Это выделение сосуда из фасциального ложа и

сопровождающих его сосудов и нервов. Этот этап включает также наложение

сосудистых зажимов Гепфнера отступя от концов сосуда на 1-2 см.

3. Наложение сосудистого шва. Производят иссечение концов поврежденного

сосуда, удаление адвентициальной оболочки на 2-3 мм. По Каррелю концы

сосуда фиксируют наложением 3 швов-держалок. Используя одну из нитей

швов-держалок сосуд между фиксационными швами прошивают

непрерывным обвивным швом через 1 мм.

4. Послойное ушивание раны.

 

Шов нерва.

Показания.Полный анатомический перерыв нервного ствола, наличие не­обратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола. Окончательное решение о выборе метода операции принимают после осмотра и исследования нерва электрическим током.

Техника операции.Поврежденный нерв выделяют в той же последователь­ности, что и при невролизе. Иссекают рубцовые ткани в окружности и присту­пают к выделению отрезков нерва. Если концы нерва не связаны рубцовым "мостиком", то, захватив пинцетом каждый из этих концов, иссекают их ост­рым скальпелем или лезвием безопасной бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии непрерывного соединения концов поврежденного нерва, сохра­нившего внешнюю непрерывность, при отсутствии реакции на фарадический ток пересекают нерв в поперечном направлении выше и ниже рубца.

Проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и осторожно пересекают нерв выше и ниже невро­мы в пределах здоровых участков. При иссечении невромы ствол нерва можно удерживать анатомическими пинцетами, на бранши которых на­деты резиновые трубочки.

Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосу­ды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удале­нии невромы.

Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание их без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сбли­жает их вплоть до сопоставления, а хи­рург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тон­кого щелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1 мм во избежание сдавления нервных пучков.

Для окончательного сшивания в зависимости от толщины нервного ствола добавляют 2—3 промежуточных шва (например, для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. В некоторых случаях шов нерва можно укрепить подшиванием муфты, выкроенной из эпиневрия центрального и периферического отрезков. С целью профилактики возможных ущемлений нерва Рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой.

При мобилизации отрезков нерва не следует забывать о том, что обнаже­ние их на большом протяжении или чрезмерное натяжение вызывает излиш­нюю травму, нарушает кровоснабжение нервного ствола и ухудшает условия регенерации. Поэтому' при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы не следует его мобилизовать на большом протяжении. Лучше сбли­зить отрезки нерва при помощи сгибания конечности в суставе, что возможно, например, при сшивании лучевого, срединного и седалищного нервов. Этим достигается сокращение расстояния между периферическим и центральным от­резком нерва. В отдельных случаях больших диастазов можно прибегать к пе­ремещению нерва в другое ложе, например, локтевого нерва из sulcus п. ulnaris в медиальную часть локтевой ямки.

Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накла­дывают на 3—4 недели гипсовую лонгету.

 

 

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ.

На периферических нервах конечностей из восстановительных операций

производят шов нерва, невролиз (выделение нерва из рубцовой ткани) и пластику.

Основным показанием к этим операциям является повреждение. Обычно при

повреждении нервов повреждаются мягкие ткани, кровеносные сосуды, имеются

переломы костей.

Нервы верхних конечностей повреждаются в 1,5 раза чаще, чем нервы нижних

конечностей.

В зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) повреждения

нервов делятся на открытые и закрытые. К закрытым повреждениям относятся:

сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение нерва.

Открытые ранения сопровождаются не только повреждением эпиневрия, но и

нарушением непрерывности аксонов.

При этом, в поврежденном нерве одномоментно развиваются два процесса: в

периферическом отделе – дегенерация; и в центральном отделе – регенерация. Если в

процессе регенерации аксоны «не найдут» соответствующих пустых швановских

оболочек дистального отрезка нерва, то в результате нецелесообразной регенерации на

центральном конце поврежденного нерва образуется утолщение – центральная

неврома.

Скорость прорастания аксонов центрального отрезка нерва в периферический

конец соответствует 1-1,5 мм в сутки.

Требования к шву нерва:

1. Точное сопоставление пучков нервных волокон;

2. Внепроекционный доступ (доступ, отступя от проекционной линии нерва на 1-2 см);

3. Расстояние между концами нерва (диастаз) до 1 мм;

4. Шов должен проходить только с захватом эпиневрия.

НЕВРОРАФИЯ.

Операция наложения шва нерва. Показаниями служат полный перерыв нервного

ствола, а также отсутствие сокращения мышц при исследовании электровозбудимости

выше рубца. Различают первичный и отсроченный шов нерва (ранний и поздний).

Первичная нейрорафия производится одновременно с первичной хирургической

обработкой раны.

Этапы операции:

1. Доступ. Заключается в послойном рассечении тканей. Обычно доступ

проводят отступая от проекционной линии нерва на 1-2 см.

2. Мобилизация. Заключается в выделении нерва от расположенных рядом

сосудов, нервов, мышц. При операции на нервах этап может называться невролиз,

если нерв вовлечен в рубцовую ткань.

3. Неврорафия. Шов нерва. Иссекают концы поврежденного нерва до появления

кровотечения из сосудов нерва. Точно сопоставляют концы нерва. Накладывают 3-4

эпиневральных шва. Швы затягивают до легкого соприкосновения концов или до

расстояния между концами до 1 мм.

4. Послойное ушивание раны и иммобилизация конечности на 2-3 недели.

 

Шов сухожилия.

Швы сухожилий, особенно при опе­рациях на кисти и предплечье, должны отвечать следующим требованиям: за­хватывать минимальное количество сухожильных пучков, обеспечивать глад­кую, скользящую поверхность сухожилия и не допускать его разволокнения, не сдавливать питающих его сосудов.

Обезболивание. Операции на сухожилиях чаще выполняются под местной или внутрикостной новокаиновой анестезией. При обширных повре­ждениях мягких тканей лучше пользоваться наркозом.

В зависимости от времени производства операции после травмы различа­ют первичны и и вторичный шов сухожилия.

Показанием к наложению первичного шва в первые 6—8 часов с мо­мента ранения являются незагрязненные раны с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т. п. ). При условии при­менения антибиотиков первичный шов сухожилия даже через 20 часов после ранения дает хороший результат (В. И. Розов).     Наложение первичного шва противопоказано при значительно загрязненных ранах в размозженных краях ее, особенно с большим дефектом сухожилия.

Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшивание поврежденного сухожилия производят через 2—3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3—4 месяца.

Первичный шов.

После первичной хирургической обработки раны находят концы повреж­денного сухожилия; при этом нужно учитывать, что смещение отрезков сухо­жилия на тыльной поверхности кисти значительно меньше, чем на ладони, а центральный конец поврежденного сухожилия обычно скрывается довольно далеко в проксимальном направлении.

Концы сухожилия захватывают тонкими пинцетами и подтягивают их для сближения. Размятые концы сухожилия экономно отсекают лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. Если сухожилие разрезано ножом или стеклом, то можно ограничиться протиранием краев физиологическим раствором и при­ступить к сшиванию. При наличии большого расхождения концов поврежден­ного сухожилия необходимо расширить рану в продольном направлении по хо­ду сухожильного влагалища.

На концы длинной шелковой нити надевают две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступя на 1—2 см от конца: затем отсюда прокалывают сухожилие наискось  — одной и другой иг­лой, в результате чего нити перекрещиваются. Такой прием повторяют 2—3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия таким же способом (шов Кюнео). При затягивании нитей концы сухожилия приходят в соприкоснове­ние, после чего нити связывают. Рану послойно зашивают. Конечности прида­ют полусогнутое (при повреждении сгибателей) или разогнутое (при поврежде­нии разгибателей) положение и фиксируют ее бинтом к гипсовой лонгете. В течение 7—9 дней сшитое сухожилие находится в полном покое, а по истече­нии этого срока приступают к дозированным пассивным движениям. Через 20 дней гипсовую лонгету удаляют и начинают активную гимнастику в сочетании с теплыми ваннами.

Вторичный шов.

Выполнение вторичного шва сухожилия представляет большие трудности, так как приходится выделять концы сухожилия из спаек. Основная цель этой операции заключается в экономичном иссечении рубца в области повреждения сухожилия, в освобождении концов сухожилия и сшивании их конец в конец или не посредством трансплантата.

Разрез кожи проводят не по оси сухожилия, а несколько в стороне от не­го, чтобы избежать сращения сухожилия с послеоперационным рубцом.

После ушивания сухожилия место шва необходимо покрыть фасцией, изолируя этим его от окружающих рубцовых тканей. Сшивание концов сухожилия производят по одному из описанных выше методов. Накладывают швы на рану. Конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой.

 

ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ.

Повреждение сухожилий влечет за собой большие расстройства функции

конечности, устранение которых возможно только хирургическим путем.

Наиболее частым видом операция на сухожилиях является шов сухожилия.

По определению Ю.Ю. Джанелидзе, швы сухожилия, особенно при операциях на

кисти и предплечье, должны отвечать следующим требованиям:

1. Захватывать минимальное количество сухожильных пучков.

2. Обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия.

3. Не допускать разволокнения сухожилия.

4. Не сдавливать питающих сухожилия сосудов.

В зависимости от времени производства операции после травмы различают

первичный и вторичный шов сухожилия.

Первичный шов - в первые 6-8 часов после травмы с незагрязненными

поверхностями и малой зоной повреждения мягких тканей. Вторичный шов

накладывают после заживления раны первичным натяжением через 2-3 недели. Если

раны была гнойная, операцию откладывают на 3-4 месяца.

Сухожильные швы классифицируются на 4 группы в зависимости от

расположения нитей и узлов.

1. Нити и узлы снаружи (на поверхности сухожилия).

2. Нити внутри, узлы снаружи.

3. Нити и узлы на поверхности сухожилия.

4. Прочие.

Этапы операции.

1. Доступ. Чаще делают внепроекционный доступ, на 1-2 см от проекционной

линии сухожилия.

2. Мобилизация или тенолиз при вовлечении сухожилия в рубцовую ткань.

3. Тенорафия. Концы поврежденного сухожилия иссекаются. Накладывается

специальный сухожильный шов.

4. Послойное ушивание раны и иммобилизация конечности.

 

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 512; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!