Перевязка язычной артерии в треугольнике Пирогова в поднижнечелюстной области.
Показания: ранения языка, удаление злокачественных опухолей его.
Положение больного при операции: на спине, под плечи подкладывают валик, голову запрокидывают кзади и сильно отклоняют в противоположную сторону, т.к. при этом лучше всего выявляется треугольник Пирогова.
Разрез проводят в поперечном направлении по середине расстояния между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости на 1 см кпереди от переднего края m.sternocleidomastoideus, длиной 4 см . Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и m.platysma, затем по желобоватому зонду – листок второй фасции, образующий наружную часть капсулы gl.submandibularis, Последнюю высвобождают из капсулы и оттягивают крючком кверху.
Внутреннюю часть капсулы разъединяют тупым путем и выявляют пироговский треугольник, который нередко приходится создавать искусственно оттягиванием сухожилия m.digastricus книзу, m.hypoglossus – кверху. В пределах треугольника тупо разъединяют волокна m.hyoglossus (т.к. мышца тонка, то при недостаточной осторожности можно проникнуть глубже и вскрыть глотку). Артерию изолируют и проводят иглу Дешана сверху вниз (во избежание повреждения подъязычного нерва).
Вместо операции перевязки язычной артерии в пироговском треугольнике в последнее время пользуются более простой по технике методикой – перевязкой a.lingualis y места отхождения ее от наружной сонной артерии. Оперативный доступ в таких случаях аналогичен доступу к наружной сонной артерии.
|
|
|
16. Верхняя и нижняя трахеостомия. – методичка.
ТРАХЕОСТОМИЯ (TRACHEOSTOMIA)
Трахеостомия - операция вскрытия трахеи с последующим введе
нием в ее просвет канюли с целью восстановления доступа воздуха в
легкие при непроходимости верхних дыхательных путей. Это опера
ция, которую должен уметь произвести врач любой специальности,
потому что состояние больного в ряде случаев требует срочного вме
шательства и может быть даже в бытовых условиях (дома, на улице,
в лесу и т. д.).
Показания к трахеостомии
1. Инородные тела дыхательных путей при невозможности удале
ния их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии.
2. Нарушение дыхания при ранениях и закрытых травмах гортани и
трахеи.
3. Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (диф
терия, корь, сыпной и возвратный тиф, рожа).
4. Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных за
болеваниях (абсцедирующий ларингит, ложный круп, ангина).
5. Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах
(туберкулез, сифилис, склерома и др.).
6. Сдавление колец трахеи извне увеличенной щитовидной железой,
воспалительными инфильтратами, аневризмой.
|
|
|
7. Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкаче
ственными опухолями.
8. Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи
(парами кислот, уксусной эссенции, каустической содой, отрав
ляющими веществами и т. д.).
9. Острый аллергический отек гортани.
10. Необходимость подключения аппаратов искусственного дыхания,
искусственной вентиляции легких, управляемого дыхания:
а) при нарушении дыхания в результате черепно-мозговых травм;
б) лечение или предупреждение острой дыхательной недостаточ
ности и послеоперационных пневмоний при операциях на сер
дце, легких и брюшной полости;
в) при отравлении барбитуратами;
г) при ожоговой болезни.
Трахеостомия нередко является предварительной операцией пе
ред хирургическим вмешательством в челюстно-лицевой области, в
ряде случаев для проведения наркоза через трахеостому.
В зависимости от уровня вскрытия трахеи по отношению к пере
шейку щитовидной железы различают 3 вида трахеостомии: верх
нюю, среднюю, нижнюю.
При верхней трахеостомии рассекают 2-3-е кольца трахеи или в
промежутке между этими кольцами выше перешейка щитовидной же
лезы. При нижней трахеостомии рассекают 4-5-е кольца трахеи ниже
|
|
|
перешейка щитовидной железы. При средней трахеостомии переше
ек щитовидной железы пересекают и вскрывают 3-4-е кольца тра
хеи.
Особенности трахеостомии у детей
При выполнении трахеостомии у детей необходимо учитывать ряд
возрастных топографо-анатомических особенностей. Шея у детей от
носительно короткая и широкая, гортань располагается высоко и об
ладает значительной подвижностью. Трахея имеет эллипсовидную
форму, хрящи ее мягкие, тонкие, обладают малой упругостью. Тра
хея у детей отклонена вправо от средней линии; в нижнем отделе к
трахее прилежит вилочковая железа. Щитовидная железа у детей
большого размера, располагается относительно высоко, перешеек
широкий, верхний край его лежит на уровне перстневидного хряща, -
нижний на уровне 5-6-го колец трахеи. Висцеральный листок 4 фас
ции шеи сильно и прочно фиксирует перешеек щитовидной железы к
трахее.
С учетом топографо-анатомических особенностей у детей реко
мендуется делать только нижнюю трахеостомию.
В бытовых условиях, при быстро нарастающем стенозе и тяжелой
стадии асфиксии производят крикотомию, коникотомию или крико-
коникотомию. В этих случаях больные теряют чувствительность,
|
|
|
поэтому оперируют без анестезии, используя любые режущие инст
рументы, без их стерилизации.
Операция требует специального инструментария (рис. 20): набор
трахеостомических канюль, однозубых острых крючков, расшири
теля трахеи.
Положение больного на спине с валиком под лопатками; голова
находится в строго срединном положении и запрокинута назад.
Чаще пользуются местной анестезией, иногда наркозом. В случае
тяжелой асфиксии оперируют без обезболивания.
Осложнения при трахеостомии
При трахеостомии возможны осложнения:
1) ранение кровеносных сосудов;
2) потеря ориентировки в ране, уклонение в сторону от трахеи. Опи
саны примеры ранения сосудов основного пучка шеи;
3) возникновение внутритканевой эмфиземы при создании в трахее
отверстия больше поперечника трубки;
4) перегиб кольца трахеи и в дальнейшем некроз его участка при
создании отверстия в трахее, тесного для трубки;
5) удушение или аспирационная пневмония в результате затекания
крови в дыхательную трубку при плохом гемостазе;
6) введение трубки под отслоенную дифтерийную пленку или отде
ленную слизистую оболочку трахеи.
ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ
Кольца трахеи рассекают
выше перешейка щитовидной
железы. Хирург располагается
справа от больного. Разрез дли
ной 4-6 см делают по средней
линии шеи от кадыка вниз. Рас
секают кожу, подкожную клет
чатку, поверхностную фасцию.
Расположенную у средней ли
нии v. mediana colli смещают в
сторону или перерезают после
перевязки. Шейный апоневроз
рассекают по желобоватому
зонду, тупо раздвигают mm.
sternohyoidea, sternothyreoidei и
разводят крючками в стороны.
В поперечном направлении пе
ресекают фасцию, являющуюся
связкой, фиксирующей переше
ек щитовидной железы к перст
невидному хрящу.
Перешеек железы отводят
вниз тупым крючком; обнажа
ют кольца трахеи. Однозубыми
крючками фиксируют трахею,
для чего вкалывают в нее два
крючка по бокам от средней
линии или одним крючком под-
хватывают перстневидный
хрящ.
Хирург берет в правую руку
скальпель, укладывая на боко
вую поверхность лезвия указа
тельный палец с таким расче
том, чтобы свободным от пальца был лишь кончик ножа протяжением не более 1 см. Это делается
для того, чтобы случайно не рассечь заднюю стенку трахеи. Острие
ножа должно быть направлено в сторону перстневидного хряща,
иначе возможно ранение перешейка железы. Быстрым движением
скальпеля рассекают 2-3 кольца трахеи. При продольном рассече
нии трахеи нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем мо
жет привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи.
Поперечное рассечение (на Vi диаметра) трахеи между кольцами по
Воячеку менее травматично, но есть опасность повреждения возврат
ных гортанных нервов.
В раскрытую трахеорасширителем рану трахеи вводят трахеос-
томическую канюлю. Во избежание введения канюли в подслизис
тый слой или отслойки слизистой, при введении канюли щиток ее
вначале должен находиться в сагиттальном направлении. Только
после того как конец канюли войдет в трахею, щиток ее переводят
во фронтальную плоскость и канюлю свободно проводят кзади и
вниз, достигают щитком уровня кожи. При правильном положении
канюли дыхание приобретает характерный свистящий оттенок, ста
новится ровным, асфиксия устраняется. Проведя гемостаз, рану за
шивают 2-3 швами. Канюлю фиксируют полосками марли, подвя
занными к ушкам ее щитка и обведенными вокруг шеи.
НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ
Хирург располагается слева от больного. Кольца трахеи рассека
ют ниже перешейка щитовидной железы. Разрез длиной 6-8 см дела
ют по средней линии от грудинной вырезки вверх. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и собственную фас
цию шеи. В надгрудинном клетчаточном пространстве тупым путем
смещают вниз arcus venosus juguli, защищая ее крючком. По зонду
рассекают следующую фасцию шеи и края ее разреза вместе с длин
ными мышцами гортани крючками разводят в стороны. Клетчатку
перед трахеей проходят тупым путем, смещая в сторону а. и v.thyre-
oidea ima. Ранение этих сосудов, особенно артерии, вызывает силь
ное кровотечение. К нижнему углу раны может прилежать tr. brachio-
cephalicus, повреждение которого бывает смертельным. Дальнейшая
тактика хирурга ничем не отличается от описанной выше.
Канюлю оставляют в трахее, пока не ликвидируются явления,
вызывающие затруднение дыхания. При закупорке канюли слизью
ее очищают, извлекая лишь внутреннюю трубку. После извлечения
20
канюли рану обычно не зашивают, она закрывается самостоятель
но. Выполняя трахеостомию, Бьерк предлагает выкраивать из пере
дней стенки трахеи прямоугольный лоскут с основанием у каудаль
ного полюса. Отверстие в трахее должно быть ниже кожного разре
за, иначе трубка будет давить на перепончатую часть трахеи.
Свободный край лоскута подшивают к коже: это предотвращает за
падание канюли в предтрахеальную клетчатку, позволяет больному
дышать без канюли. Подчеркиваем, что при узкой трахее у детей
метод неоправдан.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 657; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!