ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА
Клетка является основной функциональной единицей человеческого организма. Для выполнения специфических физиологических задач клеткам необходима устойчивая среда обитания, включая стабильное обеспечение питательными веществами и постоянное выведение продуктов метаболизма. Тщательное регулирование количества жидкости в организме способствует сохранению стабильности внутренней среды. Водно-солевой обмен – совокупность процессов поступления воды и солей в организм, их абсорбция, распределение во внутренних средах и выделение. Различают свободную или мобильную воду, которая является средой, где растворены соли и белки; воду, удерживаемую коллоидами в виде так называемой воды набухания, то есть связанную воду, и конституционную (внутримолекулярную) воду, входящую в состав молекул белков, жиров и углеводов и освобождающуюся при их окислении. В ходе метаболических превращений вода может переходить из одного состояния в другое.
СОСТАВ ЖИДКОСТЕЙ ОРГАНИЗМА
Все жидкости организма распределяются между двумя главными жидкостными компартментами (пространствами, отсеками): внутриклеточным и внеклеточным. Внутриклеточная жидкость. Имеются значительные различия в количественном распределении воды и электролитов между внутри- и внеклеточной жидкостями. Во внутриклеточной жидкости более высокие концентрации ионов калия, магния, фосфатов и сульфата. Эти различия поддерживаются вопреки тенденции к выравниванию концентраций. Разность концентраций образует необходимые для возбудимости нервов и мышц биоэлектрические потенциалы. Сохранение различных концентраций калия и натрия в клетках и внеклеточных пространствах способствует созданию электрического потенциала клетки, связанного с энергией обмена веществ. Большую роль в регуляции внутриклеточного объема жидкости и ее химического состава играет клеточная мембрана, которая высокопроницаема для воды, но её проницаемость для большинства электролитов относительно низкая. Мембраносвязанная АТФ-аза обеспечивает движение противоположно направленных потоков Na+ и К+. Клеточная мембрана не проницаема для большинства белков, поэтому их концентрация в клетке высока. Белки представляют собой недиффундирующие анионы, т.к. мембраносвязанная Na+ и К+-зависимая АТФ-аза обеспечивает обмен Na+ и К+ в соотношении 3:2, что предотвращает развитие относительной внутриклеточной гиперосмолярности. У взрослых на внутриклеточную жидкость приходится примерно 2/3, что для мужчины со средней массой тела (70 кг) составляет приблизительно 27 л. У младенцев же, наоборот, только половина жидкости заключена в клетках. Внеклеточная жидкость. Основная функция внеклеточной жидкости — обеспечение клеток питательными веществами и удаление продуктов обмена. Поддержание нормального объёма внеклеточного пространства, особенно внутрисосудистой жидкости, очень важно для нормального функционирования организма. Во внеклеточной жидкости представлены, в основном, ионы натрия, хлора и гидрокарбоната. Натрий — основной катион и осмотически активный компонент внеклеточной жидкости, поэтому именно концентрация натрия определяет объём внеклеточной жидкости. Следовательно, изменения объёма внеклеточной жидкости сопряжены с изменениями общего содержания натрия в организме, что, в свою очередь, определяется поступлением натрия в организм, его экскрецией почками и внепочечными потерями. Внеклеточная жидкость подразделяется на несколько типов: интерстициальную, внутрисосудистую и трансцеллюлярную. Интерстициальная (межуточная) — жидкость, окружающая клетки. Интерстициальную жидкость можно рассматривать как ультрафильтрат плазмы. Через поры капиллярного эндотелия в норме проходит лишь незначительное количество белков плазмы, поэтому концентрация белка в интерстициальной жидкости относительно низка (4 г/л), а общий состав электролитов соответствует составу плазмы. Белки, попавшие в интерстициальное пространство, возвращаются в сосудистое русло с лимфой. В норме очень небольшое количество интерстициальной жидкости находится в свободном состоянии. Большая часть интерстициальной воды химически связана с протеогликанами, формируя гель. Давление интерстициальной жидкости обычно отрицательное (около — 5 мм рт. ст.). При увеличении объёма интерстициальной жидкости её давление повышается. Когда интерстициальное давление становится положительным, содержание свободной воды в геле быстро увеличивается, клинически это проявляется отёком. Количество интерстициальной жидкости у взрослых составляет примерно 11—12 л. По отношению к массе тела объём интерстициальной жидкости у новорожденного приблизительно в 2 раза больше, чем у взрослого. При кровопотере, а также при передозировке жидкости интерстициальная жидкость выступает в роли объёмного буфера. Внутрисосудистая жидкость — внутрисосудистая жидкость (плазма) отграничена эндотелиоцитами кровеносных сосудов. Большинство электролитов (в основном ионы небольшого размера) свободно проходят через эндотелий, чем объясняется почти идентичный электролитный состав плазмы и интерстициальной жидкости. Вместе с тем, плотные контакты эндотелиальных клеток препятствуют выходу белков плазмы за пределы сосудистого русла. Таким образом, белки плазмы (преимущественно альбумин) являются основным осмотически активным компонентом, обеспечивающим обмен жидкости между плазмой и интерстициальным пространством. В норме увеличение объёма внеклеточной жидкости обеспечивается за счет пропорционального увеличения объёма плазмы и интерстициальной жидкости. Таким образом, интерстициальное пространство служит своего рода компенсирующим резервуаром и для внутрисосудистого пространства. Трансцеллюлярная жидкость содержится в специализированных полостях тела. К трансцеллюлярной жидкости относятся спинномозговая, перикардиальная, плевральная, синовиальная и внутриглазная, а также пищеварительные соки. В норме она составляет 2,4% массы тела. Объём трансцеллюлярной жидкости — примерно 2 л. Эти жидкости являются секретами желез, находятся в различных полостях и существенно отличаются по химическому составу. В течение суток выделяется до 8 л таких жидкостей, которые практически полностью подвергаются реабсорбции. Это равновесие может нарушаться, например, при кишечной непроходимости, когда большое количество жидкости и электролитов выводится в кишечную петлю.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ДВИЖЕНИЕ ВОДЫ И РАСТВОРЁННЫХ ВЕЩЕСТВ ЧЕРЕЗ МЕМБРАНЫ
Каждый жидкостный компартмент отделен селективно проницаемой мембраной, допускающей движение воды и некоторых растворенных в ней компонентов. К полупроницаемым мембранам организма относятся: клеточные мембраны, разделяющие внутриклеточную и интерстициальную жидкость и состоящие из липидов и белка; капиллярные мембраны, разделяющие внутрисосудистую и интерстициальную жидкость; эпителиальные мембраны, отделяющие внутрисосудистую и интерстициальную жидкость от трансцеллюлярной. Транспортные процессы. Кроме мембранной селективности, движение воды и растворённых веществ определяется несколькими транспортными процессами. Диффузия — это хаотическое движение молекул, обусловленное их кинетической энергией. В результате диффузии в основном происходит перемещение воды и электролитов между жидкостными компартментами. Простая диффузия невозможна при отсутствии благоприятного электрического или концентрационного градиента. Активный транспорт. Необходим для перемещения субстанции из области с меньшей или эквивалентной концентрацией в область с эквивалентной или большей концентрацией. Для осуществления активного транспорта требуется энергия. Активный транспорт жизненно необходим для поддержания уникального состава как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкостей. Фильтрация — это движение воды и растворенных веществ из области с высоким гидростатическим давлением в область с низким гидростатическим давлением. Гидростатическое давление — давление, создаваемое весом жидкости. Фильтрация важна для обеспечения тока жидкости из артериальной части капилляров. Кроме того, это сила, обеспечивающая фильтрацию через почечные клубочки 180 л плазмы ежедневно. Осмос — это движение воды через полупроницаемую мембрану из области с более низкой концентрацией растворенного вещества в область с более высокой его концентрацией и продолжается до тех пор, пока осмолярность по обеим сторонам мембраны не выровняется. На клеточное осмотическое давление влияет интенсивность обмена веществ. При распаде больших молекул осмолярность повышается, при синтезе — снижается. РЕГУЛЯЦИЯ ОБЪЁМА ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ЖИДКОСТИ И ОСМОЛЯЛЬНОСТИ ВНЕКЛЕТОЧНОЙ ЖИДКОСТИ Для обеспечения оптимальных условий существования клеток организма состав, концентрация и объём внеклеточной жидкости регулируются совместным действием сложного комплекса нейрональных, эндокринных, поведенческих и других механизмов. Постоянство объёма и состава внутрисосудистой жидкости поддерживается координированной работой многих механизмов. Особенно четкие взаимосвязи просматриваются в АДГ, ренин-ангиотензин-альдостероновой системах, эффектах катехоламинов, натрийуретических пептидов, эндотелинов, а также между жаждой и питьевым поведением. Ведущую роль в регуляции водно-солевого гомеостаза играют почки благодаря механизмам фильтрации, реабсорбции и секреции: 1. Осморегуляция (поддержание баланса осмотически активных веществ). 2. Волюмрегуляция (постоянство объема циркулирующей крови и объёма межклеточной жидкости). 3. Регуляция водно-натриевого баланса: а) антидиуретический гормон (вазопрессин) регулирует реабсорбцию воды в собирательных трубках; б) альдостерон регулирует факультативную реабсорбция натрия в дистальных канальцах; в) предсердный натрийуретический гормон регулирует экскрецию натрия с мочой. 4. Регуляция кислотно-основного равновесия. 5. Экскреция конечных продуктов азотистого обмена и чужеродных веществ. 6. Экскреция избытка ряда органических веществ (аминокислоты, глюкоза). 7. Регуляция артериального давления. Юкстагломерулярный аппарат почек играет важную роль в регуляции системного артериального давления и формирован артериальной гипертензии. 8. Инкреторная функция почек. В почках осуществляется синтез, депонирование и выведение биологически активных веществ (эритропоэтин, дигидрооксихолекальциферол - метаболит витамина D, урокиназа – тканевой активатор плазминогена). Велико значение почечных простагландинов и калликреин-кининовой системы в механизме ауторегуляции. Значительна роль почек и в поддержании водно-электролитного гомеостаза, которая осуществляется благодаря так называемому гломерулярно-тубулярному балансу, который включает клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию и секрецию. Это соотношение тонко регулируется, как вне - так и внутрипочечными механизмами, в том числе по принципу обратной связи.
БАЛАНС ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕ ПОСТУПЛЕНИЕ И ПОТЕРИ ЖИДКОСТИ
Водный баланс – это равновесие между поступившей в организм (2,5 л/сут) и выделенной из организма водой (2,5 л/сут). Водный баланс зависит от трёх процессов: 1) поступления воды в организм с пищей и питьём; 2) образование воды при обмене веществ (метаболическая вода); 3) выведение воды из организма. Различают положительный (поступление воды превышает её выведение), отрицательный (выведение воды преобладает над её поступлением) и нейтральный (количество поступившей и выводимой воды совпадает) водный баланс. Типовые формы нарушения водного баланса называют дисгидриями. Дисгидрии классифицируют с учётом трех критериев: первый критерий – содержание жидкости в организме. По содержанию жидкости в организме различают две формы дисгидрии: 1) гипогидратация (дегидратация) – уменьшение общего содержания воды в организме, 2) гипергидратация – увеличение общего содержания воды в организме. Второй критерий – осмоляльность внеклеточной жидкости. В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости различают: 1) гипоосмоляльную (осмоляльность плазмы крови менее 280 мОсм/кг); 2) гиперосмолярную (осмоляльность плазмы крови более 300 мОсм/кг);3) изоосмолярную форму дисгидрии. Третий критерий – сектор организма, в котором преимущественно нарушается водный обмен. Согласно этому критерию выделяют клеточную, внеклеточную и смешанную формы дисгидрии. Для характеристики нарушений водного обмена используют термины:
гиповолемия – уменьшение объёма внеклеточной жидкости (интерстициальной и внутрисосудистой); гиперволемия – увеличение объёма внеклеточной жидкости, как правило, сопровождающееся развитием отёков. Отёки – избыточное накопление жидкости в интерстициальном пространстве из-за нарушения обмена жидкости в системе капилляры - ткани.
НАРУШЕНИЯ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА – ДЕФИЦИТ ВОДЫ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ
Гипогидратация — это генерализованное расстройство обмена воды, которое характеризуется её абсолютным или преобладающим дефицитом с развитием дефицита ОЦК, тканевой жидкости, ведущим к недостаточности объёма кровотока и неустойчивости поддержания системного АД на нормальном уровне. В клинике для оценки состояния пациента имеет значение не только дефицит воды, но и концентрация осмотически активных веществ. В зависимости от концентрации осмотически активных веществ гипогидратация подразделяется на гиперосмолярную, изоосмолярную и гипоосмолярную. Гипогидратация Гипоосмолярная гипогидратация. Причины. Гипоальдостеронизм, несахарный диабет, неукротимая рвота, профузная диарея при возмещении потерь жидкости приёмом воды без соли. Патогенез. Потери электролитов превалируют над потерей воды. Поэтому осмолярность внеклеточной жидкости снижается. Вода перемещается в клетки в соответствии с законом изоосмолярности. В связи с этим внеклеточное пространство дополнительно теряет воду. В тех случаях, когда компенсаторные механизмы недостаточны происходит сгущение крови. Уменьшение объёма крови, гемоконцентрирование, существенно нарушает кровообращение в органах и может привести к коллапсу. Объём клубочковой фильтрации резко падает, развивается олигурия и нарастает азотемия. Таким образом, гипогидратация и нарушение метаболизма вызывают появление тяжелых расстройств деятельности жизненно важных систем организма — ЦНС, сердечно - сосудистой, дыхательной, выделительной и др. Гиперосмолярная гипогидратация. Причины. Ограничение приёма воды (нарушение глотания, отключение «центра жажды»). Приём солей лития, гипервентиляция легких, сильное потоотделение, полиурия вследствие осмотического диуреза. Патогенез. Преобладание потери воды над выделением электролитов приводит к увеличению осмотической концентрации внеклеточной жидкости, и по закону изоосмолярности вода перемещается из клеток во внеклеточное пространство. Уменьшаются все водные сектора. Сочетание гиповолемии с гиперосмолярностью жидких сред активирует центр жажды, симпато-адреналовую систему, вызывает секрецию минералокортикоидов и максимальную мобилизацию АДГ, в результате чего возникают вазоконстрикция, повышение ОПСС, снижение почечного кровотока, увеличение реабсорбции электролитов и в меньшей степени воды, что ведет к уменьшению диуреза. Рефлекторно уменьшается выделение воды через легкие. В совокупности подобные нарушения способствуют дисбалансу обменных процессов и появлению выраженных расстройств жизнедеятельности. Изоосмолярная гипогидратация. Причины. Массированная потеря крови или плазмы, кишечная непроходимость, последствия перитонита, ожогов, приёма диуретиков. Патогенез. Поскольку теряемые организмом жидкости являются изотоничными, их потеря не ведёт к изменению внутриклеточного объёма, а вся потеря происходит за счет внеклеточной жидкости. Уменьшение объёма интерстициальной жидкости, плазмы крови, снижение артериального давления вызывает возбуждение симпато-адреналовой системы, повышение ОПСС, увеличение вязкости крови и снижение эффективности кровотока, особенно в сосудах почек. Почки экскретируют минимальные объёмы мочи, олигурия переходящая в анурию, которая может осложниться комой.
НАРУШЕНИЕ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА – ИЗБЫТОК ВОДЫ И
ЭЛЕКТРОЛИТОВ
Избыток воды и электролитов (гипергидратация) – частая форма нарушения водно-солевого обмена веществ, проявляющаяся преимущественно в виде отёков и водянки различного происхождения. Основными причинами возникновения положительного водно-электролитного баланса служат нарушения выделительной функции почек, сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени, голодание и ряд других причин. Гипергидратация — это генерализованное расстройство обмена жидкости с положительным водным балансом, которое характеризуется её абсолютным или преобладающим избытком. При гипергидратации возрастает ОЦК, объём тканевой жидкости, что часто приводит к увеличению объёма кровотока в органах и тканях, повышению системного АД. Для гипергидратации характерны гиперволемия, наполнение яремных вен, гемодилюция и периферический отёк. Гипергидратация является конечным результатом адаптации при увеличении ОЦК, либо она отражает недостаточность механизмов регуляции водного гомеостаза при временном избыточном поступлении воды в организм. Однако для оценки состояния пациента имеет значение не только избыток воды, но и концентрация осмотически активных веществ. В зависимости от концентрации осмотически активных веществ гипергидратация подразделяется на гипоосмолярную, изоосмолярную и гиперосмолярную. Гипергидратация. Гипоосмолярная гипергидратация. Причины. Избыточное поступление воды при снижении экскреторной функции почек, парентеральное введение массированных объёмов гипотонических солевых растворов и/или изотонического раствора глюкозы, избытке АДГ, увеличенное образование эндогенной воды (до 10 л) при экзо- и эндотоксикозах, осложнённых почечной недостаточностью. Патогенез. Состояние характеризуется увеличением объёма внеклеточной жидкости, в том числе плазмы, и снижение ее осмоляльности. Возникшая гидремия сопровождается относительным уменьшением содержания в плазме белков и электролитов — гипопротеинемией и гипоэлектролитемией, а также уменьшением гемоглобина. Благодаря осмотическому градиенту часть внеклеточной воды переходит в клетки, адсорбируясь на белках цитозоля и клеточных органелл. При этом объём внутриклеточной воды может увеличивается на 15% и развивается прогрессирующее внутриклеточное набухание, особенно клеток нервной ткани. В результате чего возникают тяжелые нарушения деятельности систем кровообращения, выделения и многих других. Прогрессирующее накопление воды и снижение осмоляльности жидких сред организма ведет к развитию водного отравления из-за формирования несовместимых с жизнью нарушений деятельности ЦНС. Гиперосмолярная гипергидратация. Причины. Избыточная инфузия солевых гипертоничсеских растворов, передозировка препаратов задерживающих натрий (АКТГ, кортикостероиды), вторичный гиперальдостеронизм у больных с сердечной и печёночной недостаточностью, экстракорпоральный диализ и др. Патогенез. Повышение осмоляльности внеклеточной жидкости сопровождается значительным увеличением её объёма, так как происходит передвижение воды из клеток во внеклеточное пространство до тех пор, пока не будет достигнуто осмотическое равновесие. Выход из клеток воды сопровождается потерей клетками калия. Развиваются тяжелые нарушения клеток, обусловленные гипогидратацией. Гиперосмолярность жидких сред организма активирует центральные и периферические осморецепторы, что реализуется в формировании жажды и увеличении секреции АДГ. АДГ повышает трансэпителиальный поток воды в дистальных канальцах и собирательных трубках почек. Это вызывает увеличение объёма жидкости в интерстициальном пространстве, общий отёк и увеличение ОЦК. Формируется синдром разведения крови — гипопротеинемия и снижение показателя гематокрита. Часто развивается левожелудочковая сердечная недостаточность.
Изоосмолярная гипергидратация. Причины. Развивается при парентеральном введении избыточных объёмов физиологического или рингеровского растворов, сердечной недостаточности, циррозе печени, нефрозонефрите и других заболеваниях. Патогенез. Увеличение объёма внеклеточной жидкости не сопровождается изменением объёма и состава внутриклеточной жидкости, т.к. осмотическое давление в них сохраняется почти нормальным. Жидкость распределяется между интерстициальным и внутрисосудистым отсеками, снижая тем самым концентрацию белков плазмы и гематокрит. При этом состоянии формируются генерализованные тестоподобные отёки, связанные со снижением гидростатического и коллоидно-осмотического давления. Развитию отёков способствует снижение уровня общего белка крови в результате его потерь в ЖКТ. Отёк - это одна из форм нарушений водного баланса организма, при которой происходит избыточное накопление жидкости в интерстициальном пространстве и/или в серозных полостях тела. Отёки классифицируются по причинам возникновения, локализации, распространенности, скорости развития, по основному патогенетическому фактору развития, а также отмечают идиопатические отёки. По причинам возникновения различают: воспалительный отёк, аллергический, токсический, голодный, лимфогенный, неврогенный, сердечный, почечные, отёк (набухание) головного мозга. В зависимости от местоположения различают анасарку и водянки. Анасарка — распространенный отек подкожной клетчатки. Водянка - накопление избыточных объёмов жидкости (транссудата) в полостях тела (асцит, гидроторакс, гидроцефалия, гидроперикардиум, гидросальпинкс). По распространенности различают местный и общий отеки. Чаще наблюдаются местные (локальные) отёки, которые развиваются при воспалении или аллергических реакциях. Общий (генерализованный) отёк — это такая форма нарушений водного баланса, когда происходит накопление жидкости во всех органах и тканях, например, отёк при голодании или нефротическом синдроме. В зависимости от скорости развития отёка различают молниеносную, острую и хроническую формы отёка. Молниеносный отёк формируется в течение нескольких секунд после воздействия причинного фактора. Острый отёк развивается обычно в пределах часа после воздействия (например, отек легких при остром инфаркте миокарда). Хронический отёк формируется в течение нескольких суток или недель (например, отёк при нефротическом синдроме или отёк при голодании). В зависимости от выраженности действия основного патогенетического фактора различают гидростатический, лимфогенный, онкотический, осмотический и мембраногенный отёки. В клинике пользуются этиологической классификацией. Различают: сердечные; нефротические и нефритические; голодные и кахектические; воспалительные; нервнотрофические; лимфогенные; застойные; аллергические; цирротические отёки. Виды отёчной жидкости. Отёчная жидкость различается по составу и консистенции. Она может быть в виде: транссудата — жидкости, содержание белка в которой менее 2%; экссудата — жидкости, в которой наряду с повышенным содержанием белка (от 3% до 8%), часто определяются форменные элементы крови; слизи — жидкость содержащей воду и коллоиды межуточной ткани (гиалуроновую и хондроитин-серную кислоты).
Цель занятия: ознакомиться с патогенетическими факторами развития типовых форм нарушения водного и электролитного баланса. Опыт 1. Изучение роли гидростатического давления в развитии скорости фильтрации. В вертикально установленные стеклянные трубки (имитация гидростатического давления), нижняя часть которых закрыта полупроницаемым коллоидным мешочком (имитация биологической мембраны), до метки 20 и 40 налить дистиллированную воду. В мерные сосуды собрать профильтровавшуюся жидкость, отмечая объём жидкости, которая профильтровалась от меток 20 и 40 в течение 1 минуты. Запротоколировать результаты. На основании полученных данных сделать вывод о роли гидростатического давления в развитии скорости фильтрации.
Опыт 2. Изучение роли осмотического давления в развитии дисгидрии у лягушек.
Подопытной лягушке в спинной лимфатический мешок ввести 0,2 мл 20% раствора хлорида натрия, а контрольной – тот же объём физиологического раствора. Взвесить обеих животных и поместить в сосуд с водой. Через 20 мин повторно взвесить. Результаты внести в протокол. На основании полученных данных сформулировать вывод о роли повышенного осмотического давления в развитии дисгидрии. Опыт 3. Изучение влияния изменений значений pH в связывании молекул воды гидролизатом коллагена.
Три кусочка желатина (гидролизат коллагена) одинаковой массы и размера поместить в три пробирки, содержащие соответственно 0,1 н раствор соляной кислоты, 0,1 н раствор едкого натрия и физиологический раствор. После 20 мин экспозиции кусочки желатина из пробирок извлечь, высушить фильтровальной бумагой и взвесить. Результаты внести в протокол. На основании полученных данных сформулировать вывод о роли значений pH в связывании молекул воды гидролизатом коллагена.
Список литературы: 1.Руководство по общей патологии человека / под ред. Н.К. Хитрова, Д.С. Саркисова, М.А. Пальцева. – М.: Медицина, 1999. – 723с. 2. Патология / под ред. В.А. Черешнева и В.В. Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – Т.1. – С. 445–450. 3. Практикум по патологической физиологии (для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов) / Л.Н.Губанова, Е.И.Фастова, Г.В.Замечник и другие. – Волгоград: Изд-во ВГПУ «Перемена», 2010.- 125 с.
4. Патофизиология / под ред. профессора В.Ю. Шанина. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2005. – С.171–173. 5. Патофизиология. Практикум под ред. профессора В.Ю. Шанина. – СПб: Питер, 2002. – С.186–197. 6. Патофизиология обмена веществ/ В.Т. Долгих.– М.: Медицинская книга, 2002. – 153с.
Дополнительная литература: 1. Диетология (руководство) под ред. А.Ю. Барановского. – СПб.: Питер, 2002. – С.130–136. 2.Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. – М.: Практика. – 2002. – С. 313–327.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 808; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!