Связанные с PCOS вмешательства по бесплодию
Хотя доля женщин с СПКЯ может достичь беременности без вмешательства ( Hudecova et al. , 2009 ), в подавляющем большинстве случаев наблюдается ановуляторное бесплодие. Вклад бесплодия как такового ( Messerlian et al. , 2013 ) и факторов, приводящих к бесплодию ( Romundstad et al. , 2008 ), в повышенный риск осложнений беременности хорошо определен. Фактически, беременности, достигнутые после более чем 12-месячного периода беременности, имеют большую вероятность преждевременного завершения беременности, и дети часто имеют меньший вес при рождении, чем дети, рожденные после более короткого периода беременности ( Messerlian et al. , 2013). У женщин с избыточным весом или ожирением с СПКЯ, нефармакологическое вмешательство, состоящее из комбинации гипокалорийной диеты, повышенной физической активности и индивидуального плана модификации поведения, может быть эффективным для снижения веса и поддержания потери веса. Это может улучшить естественные и / или искусственные репродуктивные результаты ( Норман и др. , 2004 ; Махешвари и др. , 2007 ; Моран и др. , 2009) уменьшение осложнений беременности, связанных с избыточной массой тела (см. ниже). Проводится клиническое РКИ, нацеленное на оценку влияния вмешательства в образ жизни на снижение числа бесплодных женщин с избыточным весом и ожирением, которые нуждаются в лечении от бесплодия, и на улучшение репродуктивных результатов ( Mutsaerts et al. , 2010 ). Индукция овуляции является первым выбором лечения у пациентов без ожирения или у пациентов, у которых не фармакологический подход потерпел неудачу. Живые роды достигаются у 80% женщин с PCOS, проходящих лечение в течение 2 лет ( Veltman-Verhulst et al. , 2012). Хотя в этой области недостаточно доказательных данных, лечение бесплодия считается потенциальным препятствием для оценки осложнений беременности при СПК, как из-за возможного прямого воздействия на многоплодную беременность, связанную с лечением ( Fauser et al. , 2005 ) и беременность ( Pinborg et al. , 2013 a, b ). Следует отметить, что женщины, родившие синглетоны после индукции овуляции, имели риск преждевременных родов, который был значительно выше по сравнению с женщинами, которые зачали без индукции овуляции в течение 1 года (ОШ 1,45, 95% ДИ 1,21–1,74; Pinborg et al. , 2013 a, б ).
|
|
|
Традиционным средством индукции овуляции первого выбора у женщин с СПКЯ и ановуляторным бесплодием является антиэстрогенный цитрат кломифена ( Thessaloniki ESHRE / ASRM-Спонсор PCOS Consensus Workshop Group, 2008 ; Balen, 2013 ). Эта точка зрения, однако, оспаривается недавним хорошо разработанным РКИ, предполагающим более высокие коэффициенты рождаемости с использованием ингибитора ароматазы летрозола ( Legro et al., 2014b ). Низкая, но значительно более высокая частота многоплодной беременности наблюдалась у пациентов с СПКЯ, получавших цитрат кломифена, по сравнению с пациентами, получавшими метформин ( Legro et al. , 2007 ) или летрозол ( Legro et al. , 2014b). Недавно у женщин, зачатых после индукции овуляции кломифена цитратом с последующим внутриматочным осеменением (IUI), был выявлен повышенный риск развития SGA на 60% по сравнению с женщинами, зачатыми после IUI в естественных циклах (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,2–2,4; Мальхау). и др. , 2014 ). Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) считает, что и кломифен цитрат, и летрозол считаются тератогенными, и предполагается, что их использование в качестве индукторов овуляции связано с врожденными дефектами ( Palomba, 2015 ). Более того, последние данные продемонстрировали очень низкую частоту врожденных пороков развития ( Legro et al. , 2014b ) и ничем не отличаются от тех, которые наблюдаются у женщин, зачатых естественным путем ( Sharma et al.2014 ). Для обоснования этих выводов необходимы дополнительные исследования ( Palomba, 2015 ).
|
|
|
Поскольку внутренний ИР является типичной характеристикой женщин с СПКЯ ( Diamanti-Kandarakis and Dunaif, 2012 ) с распространенностью от 75 до 95% в соответствии с ИМТ ( Stepto et al. , 2013 ), было проведено большое количество исследований, чтобы исследовать влияние сенсибилизаторов инсулина на индукцию овуляции, в частности бигуанид метформина ( Palomba et al. , 2009b ). В настоящее время использование метформина не рекомендуется в качестве лекарственного средства от бесплодия ( Tarlatzis et al. , 2008 ; Legro et al. , 2013 ) из-за отрицательных результатов самого крупного РКИ, сравнивающего метформин с цитратом кломифена ( Legro et al., 2007 ). Тем не менее, его использование все еще широко распространено в клинической практике ( Conway et al. , 2014 ). Метаанализ, включающий пациентов с СПКЯ с ИМТ <32 кг / м 2, показал, что цитрат кломифена не приводит к лучшим результатам по сравнению с лечением метформином ( Misso et al. , 2013 ). Частота выкидышей у женщин с СПКЯ, получавших метформин, была статистически аналогичной той, которая наблюдалась после введения кломифена цитрата ( Tang et al. , 2012 ). Добавление метформина к обычным лекарственным препаратам от бесплодия не улучшало частоту выкидышей ( Palomba et al. , 2009c ; Tang et al., 2012 ), и не было продемонстрировано клинически значимого влияния на репродуктивные результаты у пациентов с СПКЯ, когда метформин вводили совместно с гонадотропином в циклах ЭКО и не-ЭКО или во время беременности ( Lautatzis et al. , 2013 ; Palomba et al. , 2013b , 2014d ). Хотя хорошо спроектированное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование ( Morin-Papunen et al. , 2012 ) не подтвердило какого-либо специфического влияния предварительной терапии и совместного лечения метформином у бесплодных женщин с СПКЯ, получавших стандартное лечение, на частоту выкидышей (15,2 против 17,9% для метформина и плацебо соответственно; P= 0,080), метформин значительно улучшил показатели беременности (53,6 и 40,4% для группы метформина и плацебо соответственно; P = 0,006) и живорождений (41,9 против 28,8% для группы метформина и плацебо соответственно; P = 0,014). Наконец, недавний метаанализ ( Cassina et al. , 2014) не продемонстрировали влияния на основные пороки развития (ОШ 0,86, 95% ДИ 0,18–4,08) или какого-либо влияния на рост плода и перинатальный исход у женщин с СПКЯ, которые прекратили лечение в момент диагностики беременности, по сравнению с женщинами, которые получали метформин в течение первого триместра беременности. В заключение следует сказать, что метформин следует считать безопасным, но научных данных пока недостаточно, чтобы рекомендовать его использование для улучшения репродуктивных / беременных результатов у женщин с СПКЯ в клинической практике ( Teede et al. , 2011 ).
|
|
|
|
|
|
Индукция овуляции гонадотропинами показана, когда возникает резистентность или отказ кломифена цитрата ( Thessaloniki ESHRE / ASRM-Спонсор PCOS Consensus Workshop Group, 2008 ). Не было выявлено различий в каких-либо результатах среди различных гонадотропинов ( Nugent et al. , 2000). Частота выкидышей составляет 12,5%, а частота многоплодной беременности варьируется от 4 до 18% ( Hamilton-Fairley et al. , 1991 ; Balen et al., 1994 ; Christin-Maitre et al. , 2003). Данные о безопасности применения гонадотропина при благополучии матери и новорожденного не были специфичны для популяций PCOS и учитывали все старые исследования перед началом рынка ( Palomba et al. , 2009a ). Лапароскопическое сверление яичников является третьим вариантом лечения после кломифена цитрата и гонадотропинов для женщин с ановуляторной СПКЯ; уровень выкидышей был низким (–4–9%), как и число женщин, перенесших многоплодную беременность (<10%; Farquhar et al. , 2012 ). ЭКО или ИКСИ являются последними процедурами, предложенными для лечения бесплодия у пациентов с СПКЯ ( Thessaloniki ESHRE / ASRM-Спонсор PCOS Consensus Workshop Group, 2008 ). Репродуктивные результаты ЭКО у пациентов с СПКЯ не отличались от контрольных без ПКС (Heijnen et al. , 2006 ). Тем не менее, риск GDM был повышен у пациентов, получавших АРТ, по сравнению с теми, кто не получал АРТ (ИЛИ 1,28, 95% ДИ 1,20–1,37); этот риск оставался неизменным для матерей, у которых были одиночные браки (ОШ 1,26, 95% ДИ 1,18–1,36), но не для женщин, у которых были близнецы (ОШ 1,18, 95% ДИ 0,94–1,48; Wang et al. , 2013 ). Никакого значительного увеличения риска врожденных дефектов не было связано с ЭКО после корректировки на родительские факторы ( Davies et al. , 2012 ). Кроме того, наблюдался повышенный риск врожденных дефектов, связанных с ИКСИ, вероятно, из-за самой процедуры вспомогательной репродукции или из-за повышенной распространенности мужского фактора ( Davies et al.2012 ; Пандей и соавт. 2012 ). В заключение, поскольку ановуляторное бесплодие связано с СПКЯ, использование индукторов овуляции и АРТ может увеличить абсолютный риск осложнений беременности в популяциях СПКЯ. Кроме того, конкретные данные о влиянии вмешательств для бесплодных пациентов с СПКЯ на акушерский и неонатальный риск ограничены.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 154; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!