БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ 8 страница

При тяжелой интоксикации показана инфузионно-дезинток- сикационная терапия с проведением внутривенного капельного вливания 10% раствора аль­бумина, гемодеза, раствора Лабори (глюкоза 100 г, хлорида калия 1,2 г, хлори­да кальция 0,4 г, хлорида магния 0,8 г в 1 л апирогенной воды) и других поли­ионных кристаллоидных растворов (трисоль, лактасол, ацесоль, хлосоль), 5-10% раствора глюкозы с инсулином. В большинстве случаев достаточно введения 1000—1500 мл одного или двух из названных растворов, чтобы до­биться значительного улучшения состояния больного. Хороший дезинтоксикационный и стабилизирующий гемодинамику эффект оказывают глюкокортикостероиды (преднизолон 90—120 мг внутривенно одновременно с инфузионны-ми средствами с последующим повторными введениями до стабилизации гемодинамики).

При гастроэнтеритическом варианте острых кишечных диарейных инфек­ций оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия, применяя для этого желудочный зонд. Беззондовое промывание желудка допустимо лишь при мас­совых групповых заболеваниях, когда нет возможности провести процедуру с помощью зонда всем больным. После этого следует обеспечить поступление н организм достаточного количества жидкости и электролитов. Положитель­ный эффект дает пероральная терапия глюкозо-солевыми растворами. В случае невозможности перорального приема жидкости больными из-за продолжаю­щейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезво­живания (дегидрата- ционный синдром) производится внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов: трисоль, хлосоль, ацесоль и др. При развитии у больного с гастроэнтеритическим вариантом кишечной инфекции дегидратационного синдрома главным в лечении является интенсивная инфузи-онная терапия, направленная на восстановление потерь организмом больного воды и электролитов. Лечебные мероприятия при этом разделяются на два этапа:

1) восстановление потери жидкости и электролитов, развившихся к мо­менту начала терапии (первичная регидратация);

2) коррекция их потерь, продолжающихся в ходе лечения (компенсатор­ная регидратация).

Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов: полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день, активированный уголь по 15-20 г 3 раза в день, энтеродез по 5 г 3 раза в день, полисорб МП по 3 г 3 раза в день, смекта по 1 пакетику 3 раза в день или др.

Для инактивации токсинов применяют ферментные препараты: панкреа­тин, панзинорм в сочетании с препаратами кальция.

Больным с тяжелым геморрагическим колитом в первые 2—3 сут. от начала заболевания назначают гепарин по 5 тыс. ЕД 3 раза в день подкожно, что спо­собствует купированию ДВС-синдрома в кишечнике, предупреждению тромбо­зов мезентериальных сосудов, а также сосудов головного мозга и легких. Лече­ние гепарином проводят под контролем коагулограммы. Для улучшения реоло­гических свойств крови назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,1 г 1 раз и день.

В остром периоде кишечной диарейной инфекции для купирования спазма толстой кишки показано применение одного из следующих лекарственных средств: дротаверина гидрохлорида (но-шпа) по 0,04 г 3 раза в сутки, препара­тов красавки (белластезин, бесалол, беллалгин) 3 раза в день, папаверина гид­рохлорида по 0,02 г 3 раза в день. При значительном болевом синдроме назна­чают но-шпу по 2 мл 2% раствора внутримышечно или 1-2 мл 0,2% раствора илатифиллина гидротартрата подкожно. Выраженные тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм с 0,5% раствором новокаина в коли­честве 50-100 мл, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином. Поазаны также вяжущие средства — викалин или викаир по 1 таблетке 2—3 раза в день, таннакомп по 1 таблетке 3 раза в день.

При затяжном течении заболевания, длительном бактериовыделении у лиц с ослабленной реактивностью, иммунодефицитным состоянием всем больным проводится стимулирующая терапия — на 5—7 дней назначают один из следу­ющих препаратов: пентоксил по 0,25 г 3 раза в день после еды, метилурацил по 0,5 г 3 раза в день после еды, натрия нуклеинат по 0,1 г 3 раза в день, дибазол по 0,02 г 3 раза в день за 2 часа до еды или через 2 ч после еды.

В течение всего периода лечения больным назначают комплекс витаминов, состоящий из аскорбиновой кислоты (500-600 мг в сутки), никотиновой кис­лоты (60 мг в сутки), тиамина и рибофлавина (по 9 мг в сутки). В разгаре бо­лезни стандартные поливитамины, выпускаемые фармацевтической промыш­ленностью (гексавит, аскорутин и др.), даются по 2 драже 3 раза в день, в пе­риод реконвалесценции — по 1 драже 3 раза в день.

С целью коррекции биоценоза кишечника больным с выраженным колитическим синдромом при поступлении назначают препараты на основе микроор­ганизмов рода Bacillus - биоспорин, бактиспорин, бактисубтил, флонивин-БС по 2 дозы 2 раза в день в течение 5-7 дней. В остром периоде заболевания при выраженном энтеритическом синдроме назначают препараты из микроорга­низмов семейства Saccharomyces (энтерол, рекицен-РД) по 0,25 г 2 раза в день в течение 5 дней. На 6-й день бактериотерапии используют один из препаратов типа линекс, бифиформ, витафлор, бифидумбактерин-форте, лактобактерин, колибактерин. При выборе препарата предпочтение следует отдавать совре­менным комплексным препаратам - линекс, бифидумбактерин-форте, вита­флор и др. Препараты назначают в стандартной дозировке. При хорошей пере­носимости в периоде реконвалесценции показаны кисломолочные лечебно-ди­етические бифидо- и лактосодержащие продукты, которые обладают высокой лечебной эффективностью.

При развитии кандидоза полости рта и кишечника назначают один из про­тивогрибковых препаратов: нистатин по 3—4 млн ЕД в день в течение 12-14 дней; кетоконазол по 0,2-0,4 г 1 раз в день во время еды 12-14 дней; флуконазол по 0,2 г в первый день, а затем по 0,1 г 1 раз в день.

Лечение больных хронической дизентерией (рецидивирующей и непрерыв­ной) осуществляется в инфекционном стационаре. Комплексное лечение про­водится строго индивидуально, исходя из клинических проявлений, данных ректороманоскопического исследования, а также результатов микробиологиче­ского исследования испражнений, иммунограммы.

При микробиологическом исследовании обращается внимание на соотно­шение флоры (наличие признаков дисбактериоза). По клиническим показани­ям при отрицательных результатах посевов кала на шигеллы желательно ис­пользовать определение антигенов шигелл в копрофильтратах с помощью ре­акции коагглютинации.

Л е ч е н и е в к л ю ч а е т:

- этиотропную терапию фторхинолоны ципрофлоксацин но 0,5 г 2 раза в день или офлоксацин по 0,2 г 2 раза в день в течение 7 дней;

— корригирующую иммунотерапию в зависимости от состояния иммуните­та — тималин, тимоген, левамизол, дибазол и др.;

— заместительную терапию — панзинорм, фестал, панкреатин, пепсин и др.;

— повышенные суточные дозы витаминов;

— лечение сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных кишеч­ных инвазий;

— для восстановления кишечного биоценоза назначают биоспорин, бак-тиспорин, линекс, бифидумбактерин-форте, витафлор, лактобактерин.

Данные препараты назначают в стандартной дозировке в течение 2 нед. после этиотропной терапии одновременно с патогенетическими средствами.

Прогноз при лечении больных дизентерией, как правило, благоприятный. Однако при тяжелой форме заболевания у лиц старческого возраста, особенно с сопутствующими хроническими заболеваниями органов кровообращения, легких, почек, эндокринной системы и др. или на фоне общего истощения ор­ганизма (белковой дистрофии) возможны и летальные исходы.

Правила выписки. Переболевшие острой дизентерией выписываются из стационара после клинического выздоровления, нормализации температуры тела, стула, исчезновения признаков интоксикации, болей в животе, спазма и болезненности кишечника, при отсутствии патологических изменений во время контрольной ректороманоскопии и при получении отрицательного бак­териологического исследования на патогенные бактерии кишечной группы, ко­торое производится не ранее 2 дней после окончания этиотропной терапии. Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие острую дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара при соблюдении перечисленных условий и после однократного от­рицательного бактериологического исследования испражнений. Если у этих лиц диагноз был подтвержден бактериологически, необходимо двухкратное бактериологическое исследование кала с интервалом 1—2 дня при тех же усло­виях. Военнослужащие выписываются при получении трехкратного отрица­тельного исследования испражнений, проведенного с интервалом в 24 ч.

Контрольная ректороманоскопия проводится перед выпиской только тем реконвалесцентам, у которых при первоначальном диагностическом обследо­вании были обнаружены выраженные изменения слизистой оболочки толстой кишки (геморрагии, эрозии, язвы), а также лицам со среднетяжелой и тяжелой формой колитического варианта болезни, которым при поступлении в стацио­нар ректороманоскопия не проводилась. Умеренные катаральные изменения в прямой кишке и дистальном отделе сигмовидной кишки не служат препят­ствием для выписки.

Если лечение больных проводилось на корабле ВМФ без бактериологиче­ского обследования, реконвалесцент может быть выписан из изолятора в под­разделение при полном клиническом выздоровлении через 6 сут. после завер­шения лечения; в этом случае при возвращении корабля в пункт базирования переболевших осматривает врач-инфекционист и проводится трехкратное бак­териологическое обследование с интервалом в 24 ч.

Диспансеризация. Все реконвалесценты, перенесшие заболевание, под­твержденное бактериологически, подлежат диспансерному наблюдению в течение 4-6 нед. Для работников пищевых предприятий и военнослужащих срок диспансерного наблюдения составляет 3 мес. (с ежемесячными осмотрами вра­чом и бактериологическими исследованиями кала). Военнослужащим сроч­ной службы после выписки из госпиталя назначается диетическое питание на 30 сут. Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года. Бактериологические обследования и осмотр врачом-инфекцио­нистом этих лиц проводятся ежемесячно.

Профилактика и мероприятия в очаге. За лицами, находившимися в контакте с больными дизентерией, устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. При выявлении больного дизентерией в организованном коллективе, контактные с ним лица подвергаются контрольному бактериологи­ческому исследованию. Химиопрофилактика у контактных с больным лиц не проводится.

Врачебная экспертиза. Сроки временной нетрудоспособности зависят от продолжительности и выраженности астенических явлений. Реконвалесцентам-военнослужащим после тяжелых форм острой дизентерии, протекавших с инфекционно-токсическим шоком или другими осложнениями и при выра­женной астенизации в периоде реконвалесценции, предоставляется отпуск по болезни. Больные хронической дизентерией с длительным дизентерийным бактериовыделением или частыми рецидивами заболевания представляются на ВВК для решения вопроса о годности к военной службе.

ЭШЕРИХИОЗЫ

Эшерихиозы ( Escherichiosis ; синонимы: колиинфекция, колисепсис) — груп­па острых инфекционных заболеваний, обусловленных кишечными палочка­ми, характеризуется преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта. На фоне иммунодефицита могут протекать в виде сепсиса.

Исторические сведения. Кишечная палочка была открыта в 1885 г. Эшерихом (Escherich) и получила название Escherichia coll .  В последующие годы изучалась антигенная структура микроорганизма, значение в патологии чело­века, установлено, что удельный вес колиинфекции в летальности детей перво­го года жизни от кишечных заболеваний равен 70—80%. В последние годы по­лучил широкое распространение эшерихиоз, вызванный кишечной палочкой 0157: Н7, характеризующийся более тяжелым течением и развитием гемолитико-уремического синдрома.

Этиология. Возбудители относятся к виду Escherichia coli , представляют собой грамотрицательные палочки, имеют жгутики, хорошо растут на питате­льных средах, длительно сохраняются во внешней среде, могут размножаться на пищевых продуктах.

Имеют соматический О-антиген, жгутиковый Н-антиген и поверхностный К-антиген. Подразделяются на ряд групп: 1 — энтеротоксигенные (ЭТКП), включающие 17 серотипов эшерихий (06, 08, 015, 020, 027, 034 и др.); 2 - энтероинвазивные (ЭИКП), включающие серотипы (028, 032, 0124, 0136, 0144, 0151 и др.); 3 — энтеропатогенные (ЭПКП), включающие класс 1 (серотип: 055, 0111, 0125, 0142 и др.), класс 2 (серотипы: 044, 0112, 0114 и др.), энтеро-геморрагические (ЭГКП) — 0157: Н7 и др. Некоторые серотипы токсигенных эшерихий могут продуцировать энтеротоксин, близкий к энтеротоксину холерных вибрионов, а серотип 0157 продуцирует токсины (веротиксин 1 и 2), близ­кие к шигатоксину. Эшерихии подразделяются также на многие фаготипы.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек (больные эшерихиозом, реконвалесценты и здоровые носители ЭПКП). Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, который реализуется пищевым, водным и бытовым путями. Для эшерихиоза 0157 важным резервуаром и источником инфекции являются животные, в частности в фекалиях телят (в возрасте до 1 года) указанные эшерихии обнаруживались у 30% и больше. Заболевания, обусловленные этой эшерихией, зарегистрированы во многих странах, наблю­дались большие вспышки с летальными исходами. Так, в США с 15 ноября 1992 г. по февраль 1993 г. зарегистрировано более 500 лабораторно подтверж­денных случаев заболеваний, 4 человека умерло. Заболевание связано с упо­треблением гамбургеров и пирожков (20% их были обсеменены эшерихиями). Эшерихии 0157 были обнаружены также в мясе. Летом 1996 г. в Японии забо­лело эшерихиозом 0157 свыше 6000 человек (3 умерло). Вспышки этого забо­левания наблюдались в Польше, Шотландии и других странах. Наблюдались и спорадические случаи заболеваний. Заболевания возникали после употребле­ния воды, яблочного сока, замороженной земляники, молока и молочных про­дуктов. Для эшерихиоза 0124 доказана возможность контактно-бытового пути распространения инфекции. Однако контагиозность меньше, чем при шигеллезе. Заболеваемость повышается в теплое время года

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. ЭИКП проникают в энтеро-циты, размножаются в клетках, выделяют токсины, которые всасываются в кровь и обусловливают развитие общей интоксикации. При эшерихиозе, обу­словленном ЭПКП, эшерихии прикрепляются к энтероцитам, выделяется ток­син, который обусловливает значительную секрецию воды и электролитов, что приводит к обезвоживанию. Энтерогеморрагические кишечные палочки (0157:Н7 и др.) продуцируют шигатоксины, которые проникают в кровь, обу­словливают развитие общей интоксикации, геморрагического синдрома, а так­же дизентериеподобного заболевания. Летальные исходы при эшерихиозах связаны в основном с развитием гемолитико-уремического синдрома. У лиц с ослабленным иммунитетом эшерихии могут привести к развитию сепсиса (см. соответствующую главу).

Симптомы и течение. Проявления эшерихоза связаны с характером воз­будителя, принадлежностью его к той или иной группе. Различают следующие варианты эшерихиоза.

1. Энтеротоксигенный (холероподобный) эшерихиоз.

2. Энтероинвазионный (дизентериеподобный).

3. Энтеропатогенный эшерихиоз, вызванный эшерихиями 1 класса (эше­рихиоз детей первого года жизни).

4. Энтерогеморрагический эшерихиоз, вызванный эшерихией 0157: Н7.

5. Эшерихиозный сепсис (колисепсис).

Энтеротоксигенный (холероподобный) эшерихиоз. Инкубационный период 1-3 дня. Заболевание начинается остро, повышается температура тела, появ­ляются признаки общей интоксикации (слабость, головная боль). Спустя неко­торое время появляются схваткообразные боли в животе, преимущественно в эпигастрии, тошнота, повторная рвота, обильный жидкий стул без примеси слизи и крови до 15 раз в сутки. Появляются признаки обезвоживания (сухость слизистых оболочек, кожи, олигурия, судороги и др.). Заболевание длит­ся 3—7 дней. Эта форма часто наблюдается как «диарея путешественников» (около 16% заболевших).

Энтероинвазионный (дизентериеподобный) эшерихиоз у взрослых чаще обу­словлен ЭИКП 0124 и 0151. Инкубационный период чаще до одних суток (реже до 2—5 дней). Заболевание начинается остро, появляются умеренно вы­раженные признаки общей интоксикации (субфебрилитет, слабость, головная боль, снижение аппетита) и признаки поражения органов пищеварения: боли в животе, жидкий стул с примесью слизи, реже с примесью крови. У отдельных больных могут быть ложные позывы. У части больных (до 20%) заболевание протекает в среднетяжелой и тяжелой формах. В этих случаях токсикоз более выражен, температура тела достигает 38—39° С, выраженная слабость. Беспо­коят боли в животе, могут быть тенезмы и ложные позывы, некоторые боль­ные отмечают тошноту, боли в эпигастрии, рвоту. Стул до 10 раз в сутки с при­месью слизи (у 50%) и крови (у 35%). При пальпации живота отмечаются боли в пупочной области, спазм и болезненность сигмовидной кишки. Дли­тельность болезни 5—7 дней (при тяжелых формах — до 2 нед.).

Энтеропатогенный эшерихиоз, обусловленный эшерихиями 1 класса, на­блюдается только у детей первого года жизни. Заболевание начинается остро. Уже в течение первых суток развивается токсикоз, обезвоживание (эксикоз), температура повышается до 38—39° С, отмечается вялость, раздражительность, рвота, водянистый стул, испражнения желтого или оранжевого цвета с неболь­шим количеством прозрачной слизи.

ЭПКП 2 класса вызывают заболевания, сходные с сальмонеллезными (гастроинтестинальными формами). Болеют как взрослые, так и дети. Протекают чаще в виде гастроэнтеритов. Длительность заболеваний 3—5 дней.

Энтерогеморрагический эшерихиоз, обусловленный эшерихией 0157 : Н7, в последние годы получил наибольшее распространение. Протекает он более тя­жело, может приводить к развитию тяжелого осложнения в виде гемолити­ко-уремического синдрома. Инкубационный период длится от 1 до 7 дней. За­болевание характеризуется дизентериеподобным течением различной тяжести (возбудитель продуцирует шигатоксин). Заболевание начинается остро, темпе­ратура тела достигает 38—39° С, выраженные симптомы общей интоксикации (слабость, головная боль, снижение аппетита, снижение АД и др.) и симптомы поражения желудочно-кишечного тракта с преобладанием симптомов колита (боли в животе, тенезмы, ложные позывы, спазм и болезненность сигмовидной кишки, стул с примесью слизи и крови). В крови лейкопения, тромбоцитопения, анемия, СОЭ повышена. Своеобразным проявлением тяжелых форм явля­ется гемолитико-уремический синдром Гассера.

Гемолитико-уремический синдром развивается на фоне гастроэнтерита или гастроэнтероколита: появляется острая гемолитическая желтуха. В кро­ви — фрагментация эритроцитов, прогрессирующая гемолитическая анемия, пониженная осмотическая стойкость эритроцитов. Присоединяется почечная недостаточность с олигурией или анурией, гипостенурия, альбуминурия, гема­турия, значительное повышение остаточного азота. Из других признаков отме­чается периорбитальный отек, гипертония, гипертонический ретинит, тромбогеморрагический синдром, кровоизлияния в кожу, нарушение сознания. Чаще развивается у детей первого года жизни.

Септигеская форма эшерихиоза — см. Сепсис.

Осложнения: синдром Гасссра, инфекционно-токсический шок, тромбогеморрагический синдром.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 253; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!