БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ 7 страница

Пульс частый, артериальное давление снижено, особенно диастолическое. Размеры сердечной тупости несколько расширены, тоны сердца глухие, выслу­шивается акцент I тона на легочной артерии. Язык покрыт бурым налетом, су­хой. Пальпация толстой кишки затруднена из-за резкой болезненности.

При ректороманоскопии в слизистой оболочке кишки на всем протяжении фибринозное воспаление, множественные очаги кровоизлияний и некроза. По­сле отторжения фибринозных налетов и некротических масс образуются мед­ленно заживающие язвы.

В периферической крови наблюдается лейкоцитоз до 12—15 х 10⁹/л, абсо­лютный и относительный нейтрофилез, выраженный сдвиг влево в лейкоци­тарной формуле и токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 30 мм/ч и более. В моче обнаруживаются белок, эритроциты.

Период разгара болезни продолжается 5—10 дней. Выздоровление проис­ходит медленно, инфильтрация и болезненность толстой кишки сохраняются до 3-4 недель, полная нормализация слизистой оболочки происходит через 2 мес. и более.

Очень (крайне) тяжелое течение колитического варианта острой дизенте­рии характеризуется внезапным бурным началом. Температура тела с потряса­ющим ознобом быстро повышается до 41° С и выше. Резко выражены явления крайне тяжелого общего токсикоза. На этом фоне у больных еще до появления колитического синдрома могут развиться осложнения: инфекционно-токсический шок, реже — инфекционно-токсическая энцефалопатия.

В последние годы отмечается резкое увеличение количества больных тяже­лой дизентерией Флекснера 2а. Морфологические проявления болезни харак­теризуются значительной распространенностью патологического процесса. У 95% наряду с тотальным поражением толстой кишки имеет место поражение подвздошной, реже — тощей кишки. В зависимости от периода болезни в тол­стой кишке преобладают катарально-фибринозные, фибринозно-язвенные и геморрагические, флегмонозно-некротические и распространенные язвенные формы воспаления. В тонкой кишке чаще всего обнаруживаются катараль­но-фибринозные изменения. Значительно чаще диагностируются тяжелые дис-биотические нарушения в кишечнике.

Причиной гастроэнтероколитического варианта острой дизентерии явля­ются, как правило, шигеллы Зонне.

Для этого варианта болезни характерно одновременное развитие синдро­мов общего токсикоза, гастроэнтерита и обезвоживания, в то время как симп­томы колита в первые сутки выражены слабо или отсутствуют. Болезнь начи­нается с озноба, повышения температуры тела до 38—39° С, появления болей в подложечной области, тошноты и многократной рвоты. Через некоторое вре­мя появляется урчание и боли по всему животу, императивные позывы на де­фекацию. Испражнения обильные, жидкие, светло-желтой или зеленой окрас­ки с кусочками непереваренной пищи, нередко с примесью слизи.

При объективном исследовании выявляются признаки обезвоживания: за­остренные черты лица, запавшие глаза, сниженная влажность конъюнктив, су­хость слизистых оболочек ротовой полости и глотки, икота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление несколько снижено, гоны сердца ослаблены. При пальпации живота отмечается грубое громкое ур­чание, шум плеска по ходу толстой кишки.

На 2—3-й день болезни появляются ложные позывы, тенезмы, в кале при­месь слизи, иногда крови. При осмотре выявляются спазм и умеренная болез­ненность сигмовидной кишки, при ректороманоскопии — катаральный или ка­тарально-эрозивный проктосигмоидит.

Тяжесть течения болезни при гастроэнтероколитическом варианте дизентерии в основном зависит от степени обезвоживания организма. Лёгкое течение болезни не сопровождается симптомами обезвоживания. При среднетяжелом течении имеются признаки обезвоживания I степени. При тяжелом течении болезни развивается обезвоживание II—III степени с потерей организмом жид­кости в размере 4—10% от массы тела.

Острая дизентерия со стертым течением представляет собой очень легкую форму болезни с минимальными субъективными проявлениями болезни. Ино­гда больные жалоб не предъявляют вовсе, но при тщательном клиническом об­следовании определяются спазм и болезненность сигмовидного отдела толстой кишки. Ректороманоскопически наблюдается катаральный проктосигмоидит. При микроскопии испражнений выявляется много слизи и увеличенное коли­чество лейкоцитов (более 15 в поле зрения).

Субклиническая форма острой дизентерии диагностируется на основании выделения шигелл из фекалий в сочетании с выявлением нарастания титров противошигеллезных антител в серологических реакциях. Клинические прояв­ления заболевания в этих случаях отсутствуют.

Течение острой дизентерии следует считать затяжным тогда, когда симпто­мы болезни и выделение шигелл сохраняются более двух недель при легкой форме заболевания, трех недель при среднетяжелой и четырех недель при тя­желой форме. Причинами этого могут быть иммунодефицитное состояние за­болевшего, трофическая недостаточность или неадекватная этиопатогенетиче-ская терапия. Затяжные тяжелые формы острой дизентерии (особенно Флекс­нера 2а) протекают или сопровождаются, как правило, общим истощением со снижением иммунобиологической реактивности, с тяжелым фибринозно-гнойным поражением всей толстой кишки и дистального отдела тонкой кишки. На­личие при этом глубоких язв, гектической лихорадки дает основание предпо­лагать присоединение вторичной, в том числе анаэробной, инфекции.

Диагноз хронической дизентерии устанавливается в случае, если заболева­ние продолжается более 3 мес.

При рецидивном течении хронической дизентерии обострения чередуются с периодами полного клинического благополучия, которые могут продолжать­ся от нескольких недель до 2—3 мес. Оно встречается значительно чаще непре­рывного. При рецидиве явления интоксикации и выраженность дисфункции кишечника обычно менее выражены, чем при первичном заболевании. Само­чувствие больного существенно не нарушается, температура тела нормальная, реже субфебрильная, частота стула невелика (обычно 3—5 раз в сутки), тенез­мы и кровь в стуле, как правило, отсутствуют.

При непрерывном течении болезни периоды ремиссии отсутствуют, наблю­дается неуклонное прогрессирование патологического процесса и ухудшение состояния больного. Характерна нерезко выраженная общая интоксикация, развитие глубоких воспалительных и трофических изменений в толстой киш­ке, тотальное вовлечение в патологический процесс органов пищеварения, кишечный дисбактериоз. Наиболее часто наблюдается неустойчивый, полу­оформленный или кашицеобразный стул (иногда с примесью слизи и гноя, редко крови), признаки, указывающие на поражение желудка и тонкой кишки (чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, урчание и неприятные ощущения в околопупочной области).

Бактерионосительство шигелл. Продолжающееся выделение шигелл у лиц, перенесших острую дизентерию, сроком до 3 мес. при отсутствии клинических симптомов болезни и нормальных данных ректороманоскопии является р е к о и в а л е с ц е н т н ы м бактерионосительством.

Транзиторное бактерионосительство- это однократное выде­ление шигелл у практически здорового человека, не болевшего дизентерией и не имевшего дисфункции кишечника на протяжении последних 3 мес.

Осложнения. Среди осложнений болезни наиболее частыми являются инфекционно-токсический шок и инфекционно-токсическая энцефалопатия. Реже встречаются перфорация кишки с развитием перитонита, перитифлит, се­розный перитонит, пневмония, восходящая урогенитальная инфекция. Поли­артриты и невриты наблюдаются крайне редко.

Безусловными ранними клиническими признаками инфекционно-токсического шока (ИТШ) являются гипертермия, сменяющаяся гипотермией, безуча­стность больного, бледность и мраморность кожи, акроцианоз. По мере углуб­ления шока нарастает выраженная общая слабость. Характерны тахикардия, резкое падение АД, олигурия.

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) протекает обычно на фоне клинической картины нарастающей общей интоксикации. При этом от­мечаются резко выраженные головные боли, нарушения сна. Появляется пси­хомоторное возбуждение, возникает нарушение сознания, выявляются менингеальные симптомы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика дизентерии осно­вывается на результатах клинического обследования больного и анамнестиче­ских сведениях. Острое начало заболевания с синдромом общей интоксикации (чувство недомогания, общей слабости, головная боль, повышение температу­ры тела), синдромом дистального колита (схваткообразные боли внизу живо­та, больше слева; учащенный стул, уменьшающийся по объему и теряющий ка­ловый характер вплоть до «ректального плевка» — слизи с прожилками крови; ложные позывы, тенезмы; чувство незавершенности акта дефекации).

Синдром острого колита является ведущим признаком дизентерии. При на­личии у больного синдрома энтероколита или гастроэнтероколита с преобла­данием признаков колита, в первую очередь следует предполагать наличие ост­рой дизентерии.

Большое диагностическое значение имеет осмотр стула, при котором мож­но обнаружить в кале примесь слизи с прожилками крови.

Особое внимание обращается на эпидемиологические предпосылки в каж­дом конкретном случае с учетом продолжительности инкубационного периода. Если больной поступает из очага инфекции, то задача врача значительно об­легчается, если же имеет место спорадический случай заболевания, то необхо­димо выяснить у больного факты приема недоброкачественной пищи, употреб­ления воды из непроверенных водоисточников, несоблюдения личной гигиены перед приемом пищи и т. д. Из анамнеза жизни необходимо выяснить сведения о перенесенных острых желудочно-кишечных заболеваниях, так как некоторые из них могли быть и шигеллезной этиологии. В таких случаях предстоит ис­ключить у данной категории больных рецидив хронической дизентерии.

Лабораторное подтверждение дизентерии проводится бактериологическим и серологическим методами. Бактериологический метод (высев шигелл из исп­ражнений) при 3-кратном исследовании обеспечивает подтверждение диагноза у 40-60% больных.

Ускоренная диагностика может осуществляться без выделения чистых культур по обнаружению антигенов возбудителей и их токсинов в биосубстра­тах: слюне, моче, копрофильтратах, крови. С этой целью используются имму­нологические методы, обладающие высокой чувствительностью и специфично­стью: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция/ агглютинации латекса (РАЛ), реакции коагглютинации (РКА), иммунофлюоресценции (РИФ), поли-меразной цепной реакции (ПЦР). Отечественные предприятия производят пока небольшой ассортимент диагностических препаратов для этих методов. Выпускается тест-система ИФА на антигены шигелл Зонне.

Ввиду недостаточной чувствительности и специфичности нецелесообразно использовать для серодиагностики дизентерии реакцию агглютинации. Выяв­ление антител к шигеллам проводится с помощью реакции непрямой (пассив­ной) гемагглютинации (РИГА, РПГА). Отечественные предприятия выпускают для этой реакции пять видов эритроцитарных диагностикумов (из шигелл Зон­не, Флекснера, Флекснера-6, дизентерии-1, дизентерии-2). Реакция ставится с парными сыворотками в соответствии с наставлением к указанным диагнос­тическим препаратам. Диагностически достоверным показателем, подтвержда­ющим заболевание, является увеличение титра антител не менее чем в 4 раза. Вместе с тем, установление этиологического диагноза острой дизентерии ис­ключительно на основании 4-кратного нарастания титра антител или исследо­вания сыворотки, взятой однократно до 5—6-го дня болезни, может приводить к диагностическим ошибкам. Оценивают результаты РИГА в таких случаях с учетом эпидемической обстановки, формы и сроков болезни, при этом титр однократно взятых сывороток должен быть не менее 1: 400.

В том случае, если заболевание протекает атипично (в виде гастроэнтерита, гастроэнтероколита), для исключения дизентерийной природы заболевания следует проводить ректороманоскопию. При острой дизентерии, как правило, выявляются признаки воспаления слизистой оболочки дистального отдела тол­стой кишки: катаральные, катарально-геморрагические, эрозивные, язвенные, фибринозные. При обострении (рецидиве) хронической дизентерии наблюда­ются атрофические изменения слизистой оболочки кишечника.

Определенное диагностическое значение имеет и копроцитологическое ис­следование кала. С его помощью можно выявлять поражение дистальных отде­лов толстой кишки. Наличие в испражнениях значительного количества слизи и обнаружение большого количества лейкоцитов (более 15 клеток в поле зре­ния) могут свидетельствовать о воспалении слизистой оболочки толстой киш­ки, а присутствие даже единичных эритроцитов указывает на нарушение цело­стности слизистой оболочки или кровоизлияния в нее.

Дифференциальная диагностика дизентерии с другими острыми диарейными заболеваниями проводится на основании клинико-эпидемиологических данных. При этом необходимо иметь в виду прежде всего сальмонеллез и эшерихиоз. Колитические формы сальмонеллеза отличаются более выраженной лихорадкой и симптомами общей интоксикации, вовлечением в процесс всех отделов кишечника, более частым увеличением печени и селезенки. Эшерихиозы напоминают легкие формы дизентерии с менее выраженной интоксикацией и колитическим синдромом. В последние годы появились штаммы энтерогеморрагической Е. coli (серотип 0157: Н7), продуцирующие токсин, сходный с токсином Шига и вызывающий кроме геморрагического колита тяжелый гемолитико-уремический синдром.

Реже приходится думать о таких инфекциях, как кишечный иерсиниоз, отравление стафилококковым энтеротоксином, холера, амебиаз. Не следует забывать о возможности неспецифического язвенного колита, рака прямой и сигмовидной кишок.

Лечение больных дизентерией должно быть комплексным и строго инди­видуализированным. Это обеспечивается путем учета нозологической и клини­ческой формы (варианта); тяжести и периода болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний (в том числе глистных и протозойных инвазий); индивидуальных особенностей больного, в частности — переносимости отдель­ных препаратов.

Больных дизентерией можно лечить как на дому, так и в стационаре. Во­прос о госпитализации решается на основании клинико-эпидемиологических данных.

Госпитализации подлежат больные средней тяжести и тяжелой формами болезни, а также больные, представляющие повышенную эпидемиологическую опасность (работники пищевых предприятий и приравненные к ним контин­енты). Лечение военнослужащих проводится только в условиях инфекционно­го отделения госпиталя. В изоляторе медицинского пункта части можно задер­жать больного лишь для уточнения диагноза, но не более чем на сутки.

Постельный режим необходим, как правило, только для больных тяжелы­ми формами болезни в разгаре инфекционного процесса. Больным со среднетяжелыми формами разрешается выходить в туалет. Больным легкими форма­ми и реконвалесцентам назначают палатный режим и мероприятия реабилита­ционного характера: лечебная физкультура, трудотерапия (за исключением работ, связанных с приготовлением и раздачей пищи).

Одним из важнейших слагаемых в комплексной терапии кишечных боль­ных является лечебное питание. В остром периоде при значительных кишеч­ных расстройствах назначается стол № 4 по Певзнеру; с улучшением состоя­ния, уменьшением дисфункции кишечника и появлением аппетита больных переводят на стол № 2, а за 2—3 дня перед выпиской из стационара — на об­щий стол № 15.

Этиотропные средства применяются с учетом этиологии клинического ва­рианта, тяжести и периода болезни. Назначать больному антибактериальный препарат необходимо с учетом сведений о «территориальном пейзаже лекар­ственной устойчивости», т. е. чувствительности к нему штаммов шигелл, выде­ляемых от больных в данной местности в последнее время. После получения из лаборатории ответа об антибиотикочувствительности выделенного от боль­ного возбудителя, в случае если патогенный микроорганизм оказался рези­стентным к назначенному ранее антибиотику (химиопрепарату) и от его при­менения нет положительного эффекта, следует изменить курс лечения, назна­чив другой препарат.

Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) должны быть строго ограничены тяжелыми случаями заболевания.

Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного, нормализацией температуры тела, уменьшением кишеч­ных расстройств (частота дефекаций, исчезновение примеси крови, уменьше­ние количества слизи в испражнениях, изменение характера стула). При сред-нетяжелой форме диарейной инфекции курс этиотропной терапии может быть ограничен 3—4 днями, при тяжелой — 4—5 днями. Сохраняющаяся в периоде ранней реконвалесценции легкая дисфункция кишечника (кашицеобразный стул до 2-3 раз в сутки, умеренные явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения этиотропного лечения.

Назначение повышенных дозировок антибактериальных препаратов и про­ведение повторных курсов этиотропной терапии с целью нормализации функ­ции кишечника и ликвидации продолжающегося в периоде реконвалесценции бактериовыделения не оправданы. В этих случаях решающую роль играет устранение дисбактериоза с применением бактериопрепаратов, стимулирую­щая терапия, нацеленная на повышение защитных функций организма, усиле­ние тканевого иммунитета и фагоцитоза, стимуляцию репарационных процес­сов в кишечнике.

Больным легкой дизентерией в разгаре заболевания, протекающего с при­месью слизи и крови в испражнениях, назначают один из следующих препара­тов: нитрофураны (фуразолидон, фурадонин по 0,1 г 4 раза в день, эрсефурил (нифуроксазид) 0,2 г 4 раза в сутки), ко-тримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день, оксихинолины (нитроксолин по ОД г 4 раза в день, интетрикс по 1-2 таблетки 3 раза в день).

При среднетяжелом течении дизентерии назначаются препараты группы фторхинолонов: офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,25 г 2 раза в сутки; ко-тримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день; интетрикс по 2 таблетки 3 раза в день.

При тяжелом течении дизентерии назначают офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки; фторхинолоны в комбина­ции с аминогликозидами; аминогликозиды в комбинации с цефалоспоринами. В первые 2—3 дня лечения препараты вводят парентерально, затем переходят на энтеральное их введение.

Препараты тетрациклинового ряда в последние годы стали использоваться редко в связи с практически повсеместной в России устойчивостью к ним воз­будителей болезни.

При дизентерии Флекснера и Зонне может назначаться поливалентный ди­зентерийный бактериофаг, вызывающий специфический лизис шигелл Флекс­нера и Зонне. Препарат выпускается в жидком виде и в таблетках с кислото­устойчивым покрытием. Принимают за 1 ч до еды внутрь по 30-40 мл 3 раза в день или по 2-3 таблетки 3 раза в день. Возможно ректальное введение жид­кого бактериофага.

При легком течении заболевания компенсация потерь жидкости и электро­литов проводится за счет пероральной терапии глюкозо-электролитным рас­твором следующего состава: хлорид натрия 3,5 г, гидрокарбонат натрия 2,5 г, хлорид калия 1,5 г, глюкоза (пищевой сахар) 20 г в 1 л питьевой воды или од­ного из готовых составов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит и др.). Эти растворы дают пить малыми порциями. Количе­ство выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать потери ее с испражнени­ями и мочой.

Патогенетическая терапия больных со среднетяжелыми и тяжелыми фор­мами острых кишечных диарейных инфекций, не сопровождающихся синдро­мом обезвоживания, должна включать дезинтоксикационные средства.

Больным со среднетяжелой формой острой кишечной диарейной инфек­ции, протекающей с преобладанием колитического синдрома и температурой тела выше 38°С, рекомендуется обильное питье сладкого чая, или 5% раствора глюкозы, или одного из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит и др.) до 2-4 л в сутки.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 249; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!