Область применения «Клинико-организационного алгоритма ведения внебольничной пневмонии во время беременности»
«Клинико-организационный алгоритм ведения внебольничной пневмонии во время беременности» подготовлен для использования при оказании медицинской помощи взрослым пациентам с внебольничной пневмонией (ВП) во время беременности в амбулаторных (домашних) условиях или в условиях круглосуточного стационара госпитальных учреждений, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
«Клинико-организационный алгоритм ведения внебольничной пневмонии во время беременности» не нацелен на пациентов с такими заболеваниями или состояниями, как рак, или иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция и другие), которые при развитии пневмонии требуют специальных рекомендаций, а пациенты с ВИЧ/СПИД инфекцией госпитализации в инфекционные специализированные подразделения.
Определение внебольничной пневмони и (ВП)
Постановка диагноза внебольничной пневмонии при условии доступности и возможности проведения рентгенологического исследования грудной клетки обычно достаточно успешна.
Между тем, обеспокоенность вызывают следующие моменты: пневмонии у беременных женщин могут быть более частыми, иметь нетипичные признаки, более тяжелое течение, чаще приводить к осложнениям, более трудно поддаваться лечению, чем у небеременных. В основе этих опасений лежат физиологические и иммунологические изменения, которые происходят во время беременности и могут поставить под угрозу способность организма женщины сопротивляться развитию инфекции. К этому следует добавить проблемы для здоровья плода.
|
|
|
ВП является наиболее распространенным фатальным неакушерским инфекционным осложнением и частой причиной повторной госпитализации, неблагоприятных, в том числе, и смертельных исходов.
Какие вопросы встают перед врачом при возникновении подозрения о наличии ВП у беременной женщины?
– Какие симптомы и признаки свидетельствуют о наличии у беременной пневмонии?
– С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
– Как правильно сформулировать диагноз?
– Какова тяжесть течения пневмонии?
– Где лечить беременную с пневмонией – дома, в терапевтическом отделении или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) круглосуточного стационара?
– Какие антибактериальные средства (АБС) использовать для терапии, какова должна быть продолжительность лечения?
Какие факторы могут играть роль в развитии ВП у беременной женщины?
1. Гестационный срок. В I триместре – самый низкий риск развития пневмонии (от 0 до 16% случаев). При госпитализации беременных с пневмонией гестационный срок составлял от 24 до 31 недели.
|
|
|
2. Изменения в иммунной системе. Изменения в клеточном иммунитете направлены в первую очередь на защиту плода от матери. Эти изменения включают снижение лимфоцитарного пролиферативного ответа, особенно во II и III триместрах, уменьшение активности натуральных клеток-киллеров, изменения в популяции Т-клеток с уменьшением числа циркулирующих Т-хелперов, снижение цитотоксической активности лимфоцитов и продукции субстанции трофобласта, которые могли бы блокировать материнское распознавание плода основными антигенами гистосовместимости. Кроме того, в течение беременности наблюдается изменение гормонального фона с превалированием прогестерона, человеческого хорионического гонадотропина, альфа-фетопротеина и кортизола, которые могут подавлять медиаторную клеточную активность.
3. Физиологические изменения при беременности. Анатомическое увеличение матки приводит к подъему диафрагмы на 4 см, сдавлению грудной клетки, увеличению ее поперечного диаметра (на 2 см) и окружности (на 5–7 см). При этом возрастает минутный объем дыхания, снижаются общая емкость легких (на 5%), резервный объем выдоха (на 20%), дыхательный объем (на 40%). Последствием этих изменений являются возникновение одышки (диспноэ), легкого респираторного алкалоза. ЖЕЛ, ОФВ1, резервный объем вдоха, РаО2 не изменяются.
|
|
|
Описанные изменения могут уменьшить способность матери к очищению секрета, снизить функциональную остаточную емкость, увеличить потребление кислорода и накопление жидкости в легких во время беременности, что в целом повышает уязвимость легких к повреждению от инфекции.
Хронические заболевания.
Существенных различий в возрасте беременных и небеременных женщин с пневмонией нет (Gazmararian J.A. et al., 2002). Анемии рассматриваются как фактор риска развития пневмонии. От 11 до 47% беременных с пневмонией имели уровень гемоглобина 100 г/л и менее. Бронхиальной астмой, которая также рассматривается как фактор риска пневмонии, страдали 21,5% беременных женщин.
В исследовании (Munn MB, et al. 1999) показано, что наличие анемии (гематокрит 30% или менее) при госпитализации и астмы в анамнезе независимо связаны с 5-кратным повышением риска развития пневмонии.
Предположение, что прием глюкокортикостероидов во время беременности может быть фактором риска развития пневмонии, подтверждается данными о том, что их использование в дородовом периоде ассоциировалось с высоким удельным весом инфекционных заболеваний (64,8% случаев в сравнении с 17,5% в контроле) и серьезных бактериальных инфекций (24,3% случаев).
|
|
|
Назначение токолитиков (витамин Е) с целью сохранения беременности ассоциируется с развитием пневмонии, увеличением на ее фоне риска дыхательной недостаточности и отека легких. В связи с этим не рекомендуется использовать витамин Е у беременных с пневмонией.
Курение является признанным фактором риска развития пневмонии и инвазивной пневмококковой инфекции у небеременных женщин, в связи с чем разумно ожидать, что и во время беременности курение повысит риск этих заболеваний (20–32% женщин с пневмонией во время беременности курили) (Fields B.S. et al., 2002).
Врач может способствовать снижению воздействия некоторых факторов риска путем обследования женщин до предполагаемого зачатия, побуждения их к отказу от вредных привычек, таких как курение, что может обеспечить более благоприятные условия протекания беременности и минимизировать риск осложнений.
Таким образом, на развитие пневмонии в период беременности влияют следующие факторы:
· гестационный срок;
· физиологическая адаптация иммунной системы и изменения в дыхательных путях беременной женщины, которые могут увеличить восприимчивость к легочной инфекции, изменить ее клиническое течение и поставить под угрозу способность матери ответить на инфекцию;
· известные факторы риска, включающие курение, анемию, бронхиальную астму, дородовой прием кортикостероидов и использование токолитиков.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 135; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!