Унифицированные требования по оформлению
Направлений на прижизненные патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала
Полный текст порядка заполнения формы № 014/у приведен в издании «Патолого-анатомические исследования. Нормативные документы (2016)» [3]. Здесь будут обсуждаться требования, не формализованные ни в каком другом нормативном документе.
Назначение
Используется при диагностических (лечебных) манипуляциях (операциях) в женских консультациях, гинекологических, эндоскопических, хирургических и иных отделениях, кабинетах для направления тканевого биологического материала (биопсии эндоскопические, пункционные, аспирационные, эксцизионные и операционный материал) на диагностическое гистологическое исследование.
Сведения о направившем учреждении
Штамп направившей медицинской организации ставится в левом верхнем углу направления, оттиск штампа должен быть четким и разборчивым, чтобы исключить неверное прочтение наименования, адреса и телефонов учреждения; запись кратких наименований лечебно-профилактических учреждений от руки не допускается.
Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал (пункт 1) – важно заполнить, писать полностью, без сокращений, четко и разборчиво, чтобы исключить неверное прочтение, при необходимости – печатными знаками, а также проследить за тем, чтобы наименование структурного подразделения, пусть даже в сокращенном виде, было также указано и в маркировке самого материала.
|
|
|
В числе прочих мотивировок этого требования следует иметь ввиду, и это особенно важно для крупных многопрофильных медицинских организаций, что в каждом отделении, каждой операционной могут быть заведены отдельные журналы регистрации направляемого биопсийного (операционного) материала, и в таком случае не исключен вариант, когда два разных материала из разных отделений, но имеющие одинаковые номера, могут одновременно оказаться на приеме материала в патолого-анатомическом отделении.
Сведения о пациенте
Фамилия, имя, отчество пациента (пункт 2) – пишется полностью, без сокращений, четко и разборчиво, чтобы исключить неверное прочтение, при необходимости – печатными буквами.
Дата рождения (пункт 4) – пишется арабскими цифрами в следующем формате: число (два знака), месяц (два знака), год (четыре знака). Не допускается указание даты рождения в ином формате, а также указание вместо даты рождения возраста.
Номер и серия полиса ОМС[16] (пункт 5) – писать полностью, без сокращений, четко и разборчиво, чтобы исключить неверное прочтение, при необходимости – печатными знаками. Новая форма полиса ОМС единого общероссийского образца имеет номер, состоящий из 16 знаков в виде арабских цифр.
|
|
|
При необходимости может быть указано наименование страховой медицинской организации (медицинской страховой компании).
Номер СНИЛС[17] (пункт 6) – писать полностью, без сокращений, четко и разборчиво, чтобы исключить неверное прочтение, при необходимости – печатными знаками. Номер СНИЛС состоит из 14 знаков в виде арабских цифр, разделенных на три блока из трех знаков, и один блок из двух знаков.
Если пациент иногородний – к направлению необходимо приложить ксерокопию полиса ОМС, СНИЛС и паспорта[18] – сведения об этих документах, или их копии, могут понадобиться для урегулирования разногласий при расчетах за выполненные работы (услуги) между территориальными фондами ОМС. Для жителей своего региона ксерокопия полиса ОМС желательна, но не обязательна.
Место регистрации (пункт 7) – указывается адрес, по которому зарегистрирован полис ОМС, пишется полностью, без сокращений, четко и разборчиво, чтобы исключить неверное прочтение, при необходимости – печатными буквами. Также указывается телефон пациента.
Сведения о клиническом диагнозе
|
|
|
и задаче исследования
В пункте 9 «Диагноз основного заболевания (состояния)» указывается заболевание (состояние) по поводу которого произведено взятие биопсийного (операционного) материала, а в пункте 10 «Код по МКБ-10» – код этого заболевания (состояния) по МКБ-10[19].
Диагноз следует формулировать кратко и четко, используя официальную формулировку из МКБ-10. Формулировки типа «патология эндометрия» недопустимы.
Код диагноза по МКБ-10 (пункт 10) должен соответствовать его текстовой формулировке из пункта 9 и характеру направленного на исследование материала. Указывается минимум четырехзначный код (исключения составляют только те рубрики, для которых четвертый знак не предусмотрен).
Так, в направлении на исследование гастробиоптатов по поводу хронического гастрита не может стоять код диагноза из IX класса МКБ-10 «Болезни органов кровообращения». И даже если пациент наблюдается и лечится с основным заболеванием I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца, то все консультации и исследования по поводу имеющегося у него хронического гастрита (консультация гастроэнтеролога, эндоскопическое исследование, патолого-анатомическое исследование гастробиоптатов) должны оформляться с кодом K29.7. Это важно, так как сличение данных о пациенте по данным различных лечебно-профилактических учреждений осуществляется фондами ОМС именно по коду диагноза. И если исследование биопсийного материала подается с кодом К29.7, то у данного пациента в реестрах фондов ОМС должно проходить эндоскопическое исследование и консультация гастроэнтеролога (терапевта) с тем же кодом диагноза, в противном случае биопсийное исследование может быть квалифицировано как не обоснованное.
|
|
|
Предпочтительно выбирать коды МКБ-10, подчеркивающие необходимость дополнительных диагностических уточнений, что само по себе является вполне достаточным основанием для направления материала на уточняющее патолого-анатомическое исследование.
Для кодирования новообразований предпочтительно использовать коды рубрик D37-D48 (Новообразования неопределенного или неизвестного характера), так как клинически любые образования являются неопределенными – именно для уточнения гистологической формы и степени зрелости опухоли материал направляется на патолого-анатомическое исследование.
Примеры рекомендуемых для направлений на патолого-анатомическое исследование кодов МКБ-10 при подозрении на новообразование:
D 37.0 Губы, полости рта и глотки, включая кожу
D 37.1 Желудка
D 37.4 Ободочной кишки
D 37.5 Прямой кишки включая ректосигмоидный отдел
D 37.7 Пищевода, кишечника БДУ, анального канала, ануса БДУ
D 38.1 Трахеи, бронхов, легкого
D 38.5 Других органов дыхания, включая придаточные пазухи и полость носа
D 39.0 Матки
D 39.1 Яичника
D 39.7 Других женских половых органов, включая кожу половых органов
D 40.0 Предстательной железы
D 40.7 Других мужских половых органов включая кожу половых органов
D 41.4 Мочевого пузыря
D 47.9 Лимфоидной ткани
D 48.1 Соединительной и других мягких тканей
D 48.2 Периферических нервов
D 48.5 Кожи, включая кожу молочной железы и ануса
D 48.6 Молочной железы, включая соединительную ткань молочной железы
Примеры рекомендуемых для направлений на патолого-анатомическое исследование кодов МКБ-10 при болезнях органов пищеварения (эндоскопические биопсии):
K 20 Эзофагит
K 22.1 Язва и эрозия пищевода неуточненная
K 25.9 Язва и эрозия желудка неуточненная
K 26.9 Язва и эрозия двенадцатиперстной кишки неуточненная
K 28.9 Язва и эрозия гастроеюнальная, в том числе - анастамоза
K 29.7 Гастрит неуточненный
K 29.9 Гастродуоденит неуточненный
K 51.9 Язвенный колит неуточненный
K 52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный
K 60.2 Трещина заднего прохода неуточненная
K 62.6 Язва заднего проходя и прямой кишки
Примеры рекомендуемых для направлений на патолого-анатомическое исследование кодов МКБ-10 при болезнях мочеполовой системы (эндоскопические биопсии, соскобы):
N 70.9 Сальпингит и оофорит неуточненные
N 71.9 Воспалительная болезнь тела матки неуточненная
N 72 Воспалительная болезнь шейки матки неуточненная
N 75.9 Болезнь бартолиниевой железы неуточненная
N 80.9 Эндометриоз неуточненный
N 82.9 Свищ женских половых органов неуточненный
N 83.9 Невоспалительная болезнь яичника и маточной трубы неуточненная
N 84.9 Полип женских половых органов неуточненный
N 85.0 Железистая гиперплазия эндометрия
N 85.9 Невоспалительная болезнь тела матки неуточненная
N 86 Эрозия и эктропион шейки матки
N 87.9 Дисплазия шейки матки неуточненная
N 88.9 Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная
N 89.9 Невоспалительная болезнь влагалища неуточненная
N 89.9 Невоспалительная болезнь вульвы неуточненная
N 93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение
N 95.9 Менопаузальные и перименопаузальные нарушения неуточненные
Примеры рекомендуемых для направлений на патолого-анатомическое исследование кодов МКБ-10 при состояниях, связанных с беременностью и родами:
O 02.9 Аномальный продукт зачатия неуточненный
O 04.8 Медицинский аборт с другими и неуточненными осложнениями
O 04.9 Медицинский аборт без осложнений
O 41.9 Нарушение амниотической жидкости и плодных оболочек неуточненное
O 43.9 Плацентарное нарушение неуточненное
O 90.9 Осложнение послеродового периода неуточненное
Пункт 11 «Задача прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала» заполняется факультативно, предназначен для формулировки особых задач для данного исследования, отличных от стандарта. Несодержательные записи вроде «определить характер патологического процесса» или «диагностика» не допустимы. Необходимо ставить перед врачом-патологоанатомом конкретную клиническую задачу.
Дополнительные клинические сведения
В пункте 12 «Дополнительные клинические сведения» следует указать ключевые симптомы, оперативное или гормональное или лучевое лечение (наименование препаратов, дозы, даты начала и окончания лечения) и другие важные сведения, прямо или косвенно могущие иметь отношение к настоящему заболеванию – в том числе данные инструментальных и лабораторных исследований. Во многих случаях полнота дополнительной клинической информации является залогом правильности интерпретации наблюдаемой в биоптатах морфологической картины.
Например, для биопсий гинекологического профиля (биопсии шейки матки, соскобы цервикального канала и полости матки) обязательным является указание точных сроков последнего маточного цикла на момент взятия биопсии, описание особенностей и характера кровянистых выделений из половых путей, прочих нарушений маточного цикла, фактов гормонального лечения и гормональной контрацепции, длительности применения внутриматочных контрацептивов и др.
Не следует умалчивать информацию о предшествовавших оперативных вмешательствах, независимо от их давности, особенно по поводу опухолевой патологии, даже если на первый взгляд это не связано с настоящими образованиями – это часто помогает в диагностике рецидивов и отсроченных отдаленных метастазов.
В пункте 13 «Результаты предыдущих прижизненных патолого-анатомических исследований» следует указывать все известные предшествовавшие прижизненные патолого-анатомические исследования, позволяющие уточнить характер и динамику патологического процесса, оценить эффективность лечения и прогноз развития заболевания.
При наличии сведений о предшествовавших биопсиях следует указать – в каком учреждении они выполнялись, дату, регистрационный номер и краткое изложение результата исследования. В идеале указанные здесь первичные материалы предыдущих биопсий (блоки, стекла, копия заключения) следует запросить из соответствующего лечебно-профилактического учреждения для пересмотра совместно с материалами настоящей биопсии – это будет способствовать существенному улучшению качества ответа.
В пункте 14 «Проведенное предоперационное лечение» следует вносить данные о предшествовавшем химио- или лучевом лечении с указанием сроков и доз, что может иметь значение для морфологической оценки степени терапевтического (лучевого) патоморфоза опухолей.
Сведения о направляемом материале
В пункте 15 «Способ получения биопийного (операционного) материала» путем подчеркивания указывается способ взятия материала. Иногда способ получения биопсийного (операционного) материала определяет особенности выявляемых в нем морфологических изменений и интерпретации полученных результатов – потому следует точно указать каким методом выполнялся забор материала.
В пункте 16 «Дата и время забора материала» указываются фактические дата и время взятия материала.
В пункте 17 «Материал помещен в 10%-ный раствор формалина» проставляется отметка «да» или «нет», что фиксирует ответственность лечащего врача или медицинского работника, осуществлявшего взятие биопсийного (операционного) материала, в отношении соблюдения нормативно определенных требований к адекватной консервации биопсийного (операционного) материала[20].
В пункте 18 «Маркировка биопсийного (операционного) материала» дается расшифровка маркировки биопсийного материала – номер флакона, локализация, характер патологического процесса и количество тканевых фрагментов, помещенных во флакон.
Понятие «флакон» условно, и подразумевает любой отдельно маркированный фрагмент (фрагменты) биопсийного (операционного) материала, и доставляемые в патолого-анатомическое бюро (отделение) под одной маркировкой.
Номера флаконов (графа 1 пункта 18) присваиваются произвольно от 1 и далее для каждого случая (пациента, направления), причем материал из разных анатомических локализаций, даже в пределах одного органа или одной анатомической области, необходимо помещать в разные флаконы и маркировать отдельно.
Локализация патологического процесса (графа 2 пункта 18) указывается с использованием официальных анатомических наименований тканей, органов, или их отделов. Так, правильно писать «антральный отдел желудка» но не «выходной отдел желудка»; при локализации папилломы «на коже в области угла лопатки слева» не следует писать «папиллома спины» и так далее.
Характер патологического процесса (графа 3 пункта 18) – как можно более подробное описание status localis, чтобы по этому описанию возможно было с максимальной точностью представить процесс. Во-первых, следует определиться с типовой макроскопической формой патологического процесса, которую наичаще можно определить как эрозию, язву, полип, пятно, узел или внешне неизмененную ткань. Во-вторых, необходимо дать качественную характеристику биопсируемого образования – размеры, форма, характер границы, консистенция, цвет кожи над образованием и др. В-третьих, очень важно описать характер изменений тканей, непосредственно прилежащих к образованию – отек, инфильтрация, покраснение, перифокальное воспаление и др.
Количество объектов (графа 4 пункта 18) – указывается фактическое количество тканевыхз фрагментов (кусочков ткани), помещенных во флакон с фиксирующей жидкостью. В случае если количество взятых биоптатов меньше, чем предусмотрено действующими стандартами или клиническими рекомендациями – следует указать причину взятия меньшего объема материала, например – из-за кровотечения, неадекватной подготовки к исследованию и другие.
Дополнительные материалы
К направлению по форме № 014/у должна быть[21] приложена выписка из медицинской документации пациента, содержащей результаты проведенных лабораторных, инструментальных и иных видов исследований, описания медицинских вмешательств (манипуляций, операций), диагноза заболевания (состояния) с указанием кода заболевания (состояния) в соответствии с МКБ-10.
Сведения о враче, выполняющем забор материала
В пункте 19 указываются фамилия, имя и отчество лечащего врача или медицинского работника, осуществлявшего взятие биопсийного (операционного) материала, и номер его телефона – эти сведения следует указывать на случай, если возникнет необходимость получения разъяснений по отдельным вопросам обследования и лечения пациента[22].
Дата направления
Фактическая дата заполнения направления пишется арабскими цифрами.
Заключительные положения
При наличии в медицинской организации электронного документооборота, допускается использование электронных аналогов формы № 014/у.
Независимо от наличия в медицинской организации электронного документооборота, оригинал направления всегда следует прилагать к биопсийному (операционному) материалу, направляемому в патолого-анатомическое отделение[23], так как направление подлежит сохранению в архиве патолого-анатомического отделения[24].
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 165; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!