Аритмии: классификация по тактике
Оценка состояния пациента с нарушениями ритма сердца
Типы аритмий:
1.1. Аритмии без жалоб пациента и нарушений гемодинамики.
1.2. Аритмии с признаками сердечной недостаточности.
1.3. Аритмии с признаками сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).
1.4. аритмии с признаками церебрально-сосудистой недостаточности. Аритмии с тромбоэмболическими осложнениями.
Опасные для жизни аритмии, требующие экстренной помощи даже при отсутствии нарушений гемодинамики (злокачественные аритмии)
2.1. Желудочковая экстрасистолия.
2.2. Желудочковая тахикардия: пароксизмальная и не пароксизмальная.
2.3. Тахикардия с большим числом сокращений желудочков: трепетание и мерцание желудочков (фибрилляция желудочков).
Аритмии, требующие неотложной помощи
3.1. Внезапное возникновение пароксизмальных нарушений ритма сердца.
3.2. Плохая субъективная и объективная переносимость аритмий.
Показания к госпитализации больных с нарушениями ритма
4.1. Экстренная госпитализация
4.1.1. Выраженные нарушения гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, резкая слабость, сердечная астма, снижение АД).
4.1.2. Реанимированные больные, перенесшие внезапную смерть.
4.2. Плановая госпитализация.
4.2.1. Неэффективность медикаментозного лечения на амбулаторном этапе (при тяжелом течении аритмии).
4.2.2. Необходимость хирургического лечения аритмии.
Аритмии: принципы неотложной помощи
|
|
|
1. Помощь при всех нарушениях сердечного ритма проводится под постоянным контролем ЭКГ.
2. Всем пациентам обязательно проводится катетеризация периферической вены (КПВ).
3. При оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе разрешается использовать только один противоаритмический препарат.
4. При осложненном течении тахиаритмии (артериальная гипотензия, острая левожелудочковая недостаточность) показано проведение электрокариоверсии!
5. При тахисистолии (ЧСС > 180 уд./мин с уширенными комплексами QRS) (высокая вероятность синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта) введение Верапамила и сердечных гликозидов противопоказано!
6. При нарушениях сердечного ритма В-адреноблокаторы следует применять с большой осторожностью!
Схема неотложной помощи при брадиаритмиях
I 44 Блокада атриовентрикулярная ( A - V ) полная (синдром Морганьи-Адамса –Стокса) – это некоординированные сокращения предсердий и желудочков в результате прерывания прохождения импульсов через участок сердца, вызывающие резкое замедление сердечного ритма и гипоксию головного мозга.
Клинические признаки:
- Урежение пульса и ЧСС < 40-30уд. /мин!
- Головокружение.
- Потемнение в глазах.
|
|
|
- Резкая бледность.
- Потеря сознания.
- Судороги.
Характеристика ЭКГ
- Предсердные зубцы Р не связаны с комплексами QRS.
- Число комплексов QRS меньше, чем число Р, и <50/мин.
- Зубцы Р пропадают и наслаиваются на другие элементы ЭКГ.
Неотложная помощь:
· ЭКГ. A-V блокада 1 степени не требует лечения.
A - V блокада 11 степени с гемодинамическими нарушениями и 111 степени проксимальная (ЧСС >40 уд./мин, QRS <0,1c):
· Атропина сульфат 0,1% 0,5-1,0 (0,5-1 мг) мл в/венно.
· Преднизолон 3% 2-3 мл (60-90 мг) в/венно болюсно.
· Аминофиллин 2,4% 10 мл в/венно.
· превентивная постановка дефибриллятора.
· При развитии осложнений – временная эндокардиальная или чреспищеводная ЭКС.
A - V блокада 111 степени( полная) дистальная ( ЧСС < 40 уд./мин, QRS >0,1 с):
· Проведение ЭКС является абсолютным показанием!
При затяжном приступе:
· Реанимационные мероприятия.
Тактика:
· Восстановление проводимости, увеличение ЧСС.
· Коррекция гемодинамики.
· Госпитализация в кардиохирургическое отделение или ОРИТ. транспортировка на носилках.
Схема неотложной помощи при тахиаритмиях
I 47Аритмия мерцательная, мерцание-трепетание предсердий, пароксизмальная форма или давность пароксизма до 2 сут. – это нарушение ритма сердца, полностью дезорганизованная электрическая и механическая работа предсердий с частотой крупных или мелких волн мерцания > 350/мин.
|
|
|
Клинические признаки:
- умеренная слабость,
- головокружение,
- быстрая утомляемость, обмороки,
- внезапное появление сердцебиений,
- одышка,
- неприятные ощущения в области сердца,
- аритмичный пульс,
- расширение границы сердца влево.
ЭКГ-признаки:
- Чередование учащения и урежения сердечного ритма,
- увеличение продолжительности R–R,
- Сохранение остальных признаков синусового ритма.
Неотложная помощь
· До прибытия СМП. Корвалол 30 капель (при наличии).
· ЭКГ.
· Катетеризация периферической вены.
· Калия и магния аспарагинат 250 мл в/венно капельно.
· Прокаинамид 10% 10 мл + натрия хлорид 0,9% 100 мл в/венно очень медленно под контролем ЭКГ (при САД < 100 мм рт.ст. + Мезатон 1%, 0,1 мл).
· При QRS >120 мс Новокаинамид не вводить!
· Амиодарон (Кордарон) 5% 3-6 мл (150-300 мг) в/венно медленно.
При отсутствии эффекта:
· Амиодарон (Кордарон) 5% 6-9 мл (300-450 мг) в/венно капельно.
Тактика:
· Госпитализация с восстановленным синусовым ритмом в БКР.
· Госпитализации подлежат: лица с впервые возникшим пароксизмом, пациенты из общественных мест.
|
|
|
· Транспортировка на носилках.
I 47 Аритмия мерцательная, мерцание-трепетание предсердий, постоянная форма или давность пароксизма более 2 суток – это нарушение ритма сердца, полностью дезорганизованная электрическая и механическая работа предсердий с частотой крупных или мелких волн мерцания > 350/мин.
Клинические признаки:
- Внезапное появление сердцебиений.
- Неприятные ощущения в области сердца.
- Аритмичный пульс.
- Расширение границы сердца влево.
- Одышка.
- Умеренная слабость, головокружение.
- Быстрая утомляемость, обмороки.
Пароксизм продолжается более 2 суток!
ЭКГ-признаки:
- Чередование учащения и урежения сердечного ритма.
- Изменение продолжительности R –R.
- Сохранение остальных признаков синусового ритма.
Неотложная помощь:
· ЭКГ.
· Катетеризация периферической вены.
· Калия и магния аспарагинат 250 мл в/венно капельно.
· Дигоксин 0,025% 1 мл в/венно медленно, или
· Верапамил 0,5% 1-2 мл (5-10 мг) в/венно, или
· Метопролол 0,1% 5 мл (5 мг) в/венно дробно медленно.
Тактика:
· Восстановление синусового ритма.
· стабилизация гемодинамики.
· Госпитализация в ОРИТ.
· Транспортировка на носилках.
Тахикардия пароксизмальная
Терминология
Термин «наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия» объединяет различные формы предсердных и предсердно-желудочковых пароксизмальных тахикардий, имеющих много сходного (re-entry в предсердно-желудочковом узле, re-entry при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, re-entry при скрытых ретроградных дополнительных путях), когда зубец Р не выявляется на фоне резко выраженной тахикардии.
Пробы, стимулирующие блуждающий нерв:
· проба Вальсальвы – натуживание при глубоком вдохе и зажатом носе на 10-15 секунд.
· Проба Чермака- Геринга – механическое давление на область каротидного синуса, расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии (на уровне верхнего края щитовидного хряща) не более 30с!
· Погружение лица в ледяную воду на 5-10 секунд.
I 47 Тахикардия пароксизмальная наджелудочковая – внезапное резкое учащение ЧСС до 140-250 уд./мин в результате появления эктопического очага автоматизма или кругового возвратного возбуждения re-entry, в атриовентрикулярном соединении, миокарде предсердий, синусно-предсердном узле.
Клинические признаки:
- внезапное возникновение частого сердцебиения с ощущения толчка, укола в сердце, его остановки или переворачивания,
- беспокойство, слабость, одышка,
- боли в груди или стенокардия, снижение АД.
- частое и обильное мочеиспускание,
- продолжительность приступа – от нескольких секунд до нескольких часов (суток).
ЭКГ-признаки:
- ЧСС 140-220 уд./мин.
- Для всех видов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии – узкие комплексы QRS (кроме случаев с аберрантным проведением в желудочках).
- Отсутствие зубцов Р (слившихся QRS) или наличие положительных или инвертированных зубцов Р перед или после тахикардических комплексов QRS.
Неотложная помощь:
· ЭКГ.
· Катетеризация периферической вены.
· Калия и магния аспарагинат 250 мл в/венно капельно.
· АТФ (при наличии) 1% 1-2 мл в/в струйно быстро, или
· Верапамил 0,5% 1-2 мл (5-10 мг) в/в, или
· Прокаинамид 10% 10 мл в/венно очень медленно (при САД <100 мм рт.ст.: + мезатон 1% 0,1 мл в/венно), или.
· Метопролол 0,1% 5 мл (5 мг) в/венно медленно, или
· Амиодарон (Кордарон) 5% 3-6 мл (150-300 мг) в/венно медленно.
При наличии осложнений необходимо проведение электроимпульсной терапии.
При неосложненном пароксизме: пробы, стимулирующие блуждающий нерв.
Тактика:
· Восстановление синусового ритма.
· Стабилизация гемодинамики.
· Госпитализация при впервые возникшем пароксизме, из общественных мест – с восстановленным синусовым ритмом, при неэффективной терапии – в ОРИТ. Транспортировка на носилках.
I 47 тахикардия пароксизмальная желудочковая (однонаправленная, полиморфная, веретенообразная, типа пируэт –torsadesdepointes) – это угрожающая жизни аритмия в виде внезапно начинающихся и также внезапно прекращающихся приступов сердцебиения с сохранением правильной последовательности сердечных сокращений, обусловленная активностью необычных (гетеротопных) очагов возбуждения, которые подавляют нормальный (синусовый) водитель ритма.
Клинические признаки:
- Внезапно начавшееся сильное сердцебиение, «толчок в грудь», может сопровождаться болями в области сердца,
- цианоз, одышка, головокружение, пульс аритмичен, слабого наполнения, > 160 в минуту,
- АД нормальное или понижено,
- яремные вены набухшие и пульсирующие.
ЭКГ-признаки:
· Интервал R-R укорочен,
· Разница интервалов 0,2-0,03 с.
· ЧСС 150-200 уд./мин; ритм правильный.
· Комплексы QRS деформированы, уширены до 0,12 с и более.
· Зубец Р независим и не связан с QRS (это угрожающая жизни аритмия- возможны фибрилляция желудочков и смерть).
Неотложная помощь:
· ЭКГ.
· Катетеризация периферической вены.
А. При однонаправленной и полиморфной тахикардии:
· Калия и магния аспарагинат 250 мл в/венно капельно.
· Лидокаин 2% 4-6 мл (80-120 мг) в/венно болюсно, затем 2% 10 мл (200 мг) в/венно капельно + натрия хлорид 0,9% 200 (2 мл/мин) или
· Амиодарон (Кордарон) 5% 3 мл (150 мг) в/венно медленно.
При отсутствии эффекта:
· Амиодарон (Кордарон) 5% 6-9 мл (300-450 мг) в/венно капельно.
При неэффективности терапии:
· Электрокардиоверсия.
Б. При веретенообразной torsades de pointes
· Магния сульфат 25% 10-20 мл или Кормагнезин 20% 10-20 мл в/в болюсом.
· Магния сульфат 25% 40 мл + натрия хлорид 0,9% 200 мл в/венно капельно (20-40 мл = 10-40 капель).
Тактика:
· Восстановление синусового ритма.
· Стабилизация гемодинамики.
· Госпитализация в ОРИТ.
· Транспортировка на носилках.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 170; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!