СОЗДАНИЕ ОТКРЫТОЙ ЦЕПИ ПОД НАПРЯЖЕНИЕМ В ЭНДОХИРУРГИИ КРАЙНЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНО.
Даже если электрод хирурга находится в контакте с тканью, т.е. цепь замкнута, напряжение заметно возрастёт по мере обезвоживания тканей и увеличения их сопротивления.
Повреждение внутренних органов в эндохирургии может произойти в двух зонах.
1) В зоне эндоскопического обзора.
2) Вне зоны эндоскопического обзора.
1. Повреждения в зоне эндоскопического обзора.
Эти осложнения обычно связаны с дефектами хирургической техники. Они могут быть обусловлены неправильными движениями электрода, находящегося под напряжением, или использованием электрохирургии непосредственно в зоне расположения жизненно важных структур.
Типичная ошибка начинающего эндохирурга — "размахивание" электрохирургическим инструментом в полости. Если движение электрода производят не внутрь троакара, а в сторону, повреждение органов становится более вероятным. Именно таков наиболее частый механизм ранения диафрагмы и двенадцатиперстной кишки при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), мочевого пузыря и забрюшинных сосудов в гинекологии, слепой кишки при лапароскопической аппендэктомии (ЛА).
Другой вариант — повреждение при работе в зоне расположения жизненно важных структур. При многих заболеваниях нормальная анатомия органов существенно изменена, что увеличивает риск электрохирургических повреждений.
Повреждения вне зоны эндоскопического обзора.
Основные типы повреждений.
|
|
|
1. Дефект изоляции электрода.
2. ёмкостной "пробой" электроэнергии.
3. Прямой "пробой" электроэнергии.
Тип 1 — дефект изоляции электрода.
Эндохирургические электроды имеют специальное диэлектрическое покрытие, предотвращающее схождение тока на троакар или на посторонние органы. Благодаря этому мощность высвобождается только на оперируемые ткани через рабочий конец, лишённый изоляции. Даже небольшой, не видимый глазом дефект может привести к освобождению 100% энергии на прилежащие органы и ткани в зоне, не доступной обзору. Тем не менее, на сегодня наилучший способ проверки износа — осмотр.
Факторы, способствующие разрушению изоляции.
Ø Обработка, дезинфекция и стерилизация инструментов.
Ø Трение о клапан или конец троакара в процессе операции.
Ø Создание "открытой" цепи, когда нагрузка на изоляцию резко возрастает.
Опасность нарушения изоляции зависит от расположения дефекта (рис.№4).
Рис.№4. Зоны поражения в эндохирургии
Наиболее часто это происходит в дистальной части электрода (зона 1) в результате повреждения инструмента в момент проведения через клапан троакара и постоянного термического воздействия. Хотя ткани в зоне 1 расположены в поле зрения хирурга, нарушение изоляции ведёт к заземлению и сбросу энергии на другие ткани в этом случае эффективность коагуляции на рабочем конце инструмента, естественно, будет потеряна.
|
|
|
Зона 2 представляет часть электрода, расположенную вне троакара и недоступную обзору. Повреждения изоляции здесь наиболее опасны.
Нарушение изоляции в зоне 3 при работе с пластмассовыми троакарами не фиксируется. Происходит демодуляция с выработкой тока низкой частоты, что вызывает нейромышечную стимуляцию, подёргивание мышц брюшной стенки и диафрагмы. Возникают помехи на видеомониторе. В этой ситуации опытный хирург может заподозрить нарушение изоляции.
К сожалению, нарушение изоляции и повреждения кишечника могут не сопровождаться вышеуказанными признаками и привести к развитию кишечной непроходимости, перитонита или гнойных осложнений.
И, наконец, дефекты изоляции в зоне 4 (ручке электрода) связаны с недостатками технического исполнения инструмента и могут вызвать ожог кисти хирурга.
Тип 2 — ёмкостной "пробой" электроэнергии.
Ёмкостной "пробой" — эффект, при котором электрическая энергия передаётся через неповреждённую изоляцию в расположенные рядом проводящие материалы благодаря электростатическому полю. Вызовет ли "шальная энергия" какие-нибудь клинические проявления, зависит от двух факторов:
|
|
|
1. Общее количество энергии, производимое ёмкостью.
2. Концентрация потока во время его прохождения к электроду пациента.
Ёмкостной эффект появляется без прямого электрического контакта и дефектов изоляции. В эндохирургии такой эффект можно наблюдать при активации электрода, находящегося внутри рабочего канала операционного лапароскопа. Прохождение тока по электроду индуцирует ток на металлическом троакаре или лапароскопе, который может сойти при соприкосновении с внутренним органом, например, петлёй кишки.
Ёмкостной эффект возрастает в режиме коагуляции и меньше выражен при резании тканей (низкое напряжение).
При использовании цельнометаллических троакаров "шальная энергия" ёмкостного потока не приводит к развитию электротермических повреждений внутренних органов даже при подаче большой мощности, т.к. энергия безвредно рассеивается через ткани передней брюшной стенки.
Принципиально иная ситуация возникает при использовании комбинированных (металл-пластмасса) или металлических троакаров, но с пластмассовыми фиксаторами в передней брюшной стенке. Такие одноразовые устройства были в изобилии выпущены фирмами-производителями эндохирургического оборудования без понимания физики тока и возможных последствий.
|
|
|
При использовании комбинированных троакаров брюшная стенка контактирует только с неэлектропроводным пластмассовым фиксатором, и "шальные токи" ёмкостного эффекта концентрируются на стенке троакара. Далее индуцированный ток может разрядиться на внутренние органы (например, кишечник) при их соприкосновении по ходу лапароскопической операции (рис.№5). 
Рис. № 5. Использование пластмассового фиксатора с металлическим троакаром опасно.
Повреждение кишечника — одно из наиболее тяжёлых осложнений лапароскопии — наблюдается с частотой 0,1%. Правда, в эту статистику включены не только электрохирургические, но и механические повреждения органов иглой Вереша или стилетом троакара. Коварство этого осложнения состоит в том, что оно может проявиться лишь через несколько дней после операции и привести к развитию разлитого перитонита, с которым не всегда удаётся справиться. Поэтому летальность после таких повреждений, по данным мировой статистики, составляет 25%.
Тип 3 — прямое пробивание
Под прямым пробоем понимают ситуацию, при которой активный электрод касается других металлических инструментов, например лапароскопа, в пределах брюшной полости (рис.№6).
Рис. №6 Прямое пробивание на лапароскоп
В этом случае может произойти прямая передача энергии (пробой) с электрода через лапароскоп на другие ткани, например на стенку кишки, по длиннику лапароскопа. Специальные исследования показали, что цельнометаллические троакары безопасно рассеивают по брюшной стенке потоки прямого пробоя даже при мощности 100 Вт. Пластмассовые троакары менее безопасны даже при мощности 15 Вт.
Работа электродом происходит на расстоянии 2—4 см от конца лапароскопа, и случайный контакт вполне вероятен. Если происходит активирование лапароскопа, металлический троакар, через который введена оптика, рассеивает "шальную" энергию через брюшную стенку. Пластиковый троакар изолирует энергию от брюшной стенки и концентрирует её передачу на органы брюшной полости. Таким образом, металлические многоразовые троакары не только дешевле, но и безопаснее пластмассовых.
В лапароскопической хирургии для создания необходимого пространства, как правило, накладывают пневмоперитонеум путём введения в брюшную полость газа, который должен быть инертным и не поддерживать горения.
Наиболее дешёвым и доступным является углекислый газ.
Применение кислорода категорически запрещается из-за его способности к возгоранию с взрывом при образовании электрической дуги.
Использование воздуха операционной допустимо, но имеет, в сравнении с СО2 три недостатка:
I. выше задымлённость брюшной полости;
II. выше опасность газовой эмболии;
III. менее надёжно работает инсуффлятор, клапанная часть которого конденсирует влагу.
Сегодня в хирургической практике используют 100% углекислый газ, т.к. он не горюч и не вызывает взрыв при появлении искры. При диагностических процедурах без электрохирургического воздействия допустимо использование закиси азота.
В каждой стране баллоны, содержащие различный газ, имеют отличительную маркировку, согласно промышленным стандартам.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 162; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!