V. Осложнения высокочастотной электрохирургии и их профилактика.
СПИСОК ЛЕКЦИЙ ПО ФГС.
I. ОБЩИЕ ТЕМЫ:
1. Показания, противопоказания к ФГС, осложнения.
2. Клиническая электрохирургия (виды, правила пользования, осложнения, электрохирургия в лапароскопии, полипэктомия, ЭПСТ).
3. Терминология и номенклатура по OMED.
II. ПИЩЕВОД:
4. Химические ожоги пищевода.
5. Опухоли пищевода (доброкачественные и злокачественные).
6. Инородные тела верхних отделов ЖКТ (диагностика и удаление).
7. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода (ГПОД, эзофагиты, рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-заболевание, ВРВП).
III. ЖЕЛУДОК:
8. Язвенная болезнь желудка и 12 п.к. (МКБ-10, критерии диагностики, эрозии, о. язва, хр. язва, стадии заживления, синдром Золлингера-Эллисона, значение биопсии в дифференциальной диагностике язв желудка, осложнения).
9. Местное лечение язв желудка и 12 п.к.
10. Предраковые состояния желудка, диагностика раннего рака желудка и рак желудка.
11. Хронический гастрит (терминология, этиология, клиника, диагностика, виды гастритов, классификации).
12. Функциональная морфология желудка (эндоскопическая и морфологическая семиотика, виды дистрофий).
13. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori (Российская гастроэнтерологическая ассоциация).
14. Гастропатии (эндоскопическая классификация, диагностика, терминология).
15. ЖКК (диагностика, лечение и профилактика).
16. Доброкачественные опухоли желудка и эндоскопическая полипэктомия.
|
|
|
IV. 12 П.К. и ТОНКАЯ КИШКА:
17. Хроническая дуоденальная непроходимость (этиология, патогенез, классификация).
18. Тонкая кишка (часто встречающаяся патология, функциональная морфология).
Лекция: №1
Показания и противопоказания к ЭФГДС, осложнения.
ЭФГС делится на плановую и экстренную.
Также существуют показания и противопоказания к плановой и экстренной ФГДС.
Плановая ФГС проводится:
Ø для установления диагноза при наличии клинической картины заболевания любого из органов пищеварительного тракта.
Ø больным, у которых при профилактических осмотрах выявлены или заподозрены заболевания органов пищеварительного тракта на доклинической стадии их развития.
Ø с целью подтверждения диагноза (визуальная картина + при необходимости биоптат для морфологической верификации процесса).
Ø с целью уточнения локализации процесса,
Ø при установленном диагнозе для определения распространенности процесса,
Ø с целью оценки эффективности консервативной терапии и оперативного лечения.
Ø больным с анемией неясной этиологии,
Ø больным, идущим на плановое оперативное лечение /ССХ, травма и др./
Ø для проведения лечебных и оперативных манипуляций через эндоскоп /местное лечение язв, полипэктомии, бужирование и т.д./
|
|
|
Ø определение секреторной топографии желудка /рН-метрия или интраоперационное окрашивание конго-рот перед антрум-резекцией.
Экстренная ФГС показана при:
Ø кровотечениях из верхних отделов ЖКТ /для установления причины, интенсивности кровотечения. Местная остановка через фиброскоп/;
Ø инородных телах верхних отделов ЖКТ /диагностика и удаление/;
Ø анастамозитах /проведение хлорвиниловой трубки за анастомоз
для питания/;
Ø интраоперационная гастроскопия /источник кровотечения, локализация патологического очага/.
Противопоказания к плановой с ФГС:
I. абсолютные:
Ø острый инфаркт миокарда;
Ø острое нарушения мозгового кровообращения;
Ø выраженная ССН и СЛН;
Ø стенокардия покоя;
Ø гемофилия;
Эндоскопическое исследование у данной группы больных возможно через 1 месяц после перенесенных заболеваний по строгим плановым показаниям.
II. Относительные:
Ø острые воспалительные заболевания глотки, миндалин, средостения, ТБД;
Ø эпилепсия с частыми приступами;
Ø психические заболевания /под общим обезболиванием/
|
|
|
!!! Такие больные берутся только под общим обезболиванием.
Противопоказания к экстренной ФГДС:
Ø когда тяжесть состояния не позволяет выполнить оперативного лечения.
Ø когда результаты нашего исследования не влияют на тактику ведения больного /агональное или предагональное состояние/.
Ø !!! У больных с острым инфарктом, инсультом показания к экстренной ФГДС выставляются консилиумом из 3 человек, со всеми росписями в истории болезни.
Подготовка больного к ФГС:
ФГДС следует рассматривать как важную и ответственную диагностическую процедуру, успешное выполнение которой зависит от правильной, подготовки больного.
Подготовка больного включает в себя:
Ø клиническое обследование /установление показаний противопоказаний/;
Ø ознакомление с желобами и анамнезом заболевания;
Ø выяснение, какие хирургические операции на верхних отделах ЖКТ были у больного;
Ø исследование проводится натощак /у больных со стенозом привратника предварительная премедикация и при необходимости промывание желудка/;
Ø местная анестезия проводится растворами дикаина, лидокаина, тримекаина / 0,5% - 1%/.
Техника исследования.
Во время эндоскопического исследования положение больного на столе, на левом боку. После анестезии больному между зубами устанавливается пластмассовое кольцо. Врач берет проксимальный конец эндоскопа в левую руку, а дистальный - в правую. При повороте правой рукой рычага управления дистальный конец аппарата слегка сгибается, чтобы эндоскоп повторил анатомическую ось ротоглотки и не упирался в заднюю стенку. Слегка продвигая эндоскоп вперед /под визуальным контролем/, проводим аппарат в пищевод.
|
|
|
Существует 6 способов проведения аппарата в пищевод:
1. подойти к устью пищевода под контролем зрения и остановиться на 2-5 секунд – устье пищевода откроется само;
2. также подойти к устью пищевода под контролем зрения и встав прямо над ним начать инсуфляцию воздуха – устье пищевода рефлекторно откроется;
3. также подойти к устью пищевода под контролем зрения и встав прямо над ним начать одновременную инсуфляцию воздуха и воды – устье пищевода также рефлекторно откроется;
4. также подойти к устью пищевода под контролем зрения и встав прямо над ним осторожно пропальпировать дистальным концом аппарата устье пищевода – устье пищевода вновь рефлекторно откроется;
5. подойти к устью пищевода под контролем зрения и встав прямо над ним попросить больного сделать глубокий вдох – устье пищевода также рефлекторно откроется;
6. также подойти к устью пищевода под контролем зрения и ввести в инструментальный канал катетер и подвести его к устью пищевода и подать по нему струю воды – устье пищевода также рефлекторно откроется;
ЗАПОМНИ!!! Никогда не стоит просить больного, как это делается практически везде, проглотить аппарат.
Во время прохождения устья пищевода ощущается преодоление легкого сопротивления.
Спешка, грубые и насильственные перемещения инструмента недопустимы. Особенно большой осторожности в этом отношении требуют больные ослабленные, истощенные, пожилого и старческого возраста.
Инсуффляция небольших порций воздуха способствует расправлению просвета пищевода, и тогда хорошо видны продольные складки слизистой оболочки, соприкасающиеся своими вершинами.
В грудном отделе складки почти исчезают. В месте перехода грудного отдела в брюшной нередко отмечается кольцевидное сужение с небольшим расширением над ним. Однако слизистая оболочка этих участков не изменена. Расширяясь в дистальном направлении пищевод заканчивается пищеводно-желудочным переходом, который представлен серой "каймой" характерного вида с неправильной зубчатой линией, так называемая Z-линия.
Осмотрев кардиальный жом, эндоскоп перемещают в дистальном направлении в желудок. Важное значение при гастроскопии имеют постоянные анатомические образования:
Ø кардиальный жом,
Ø малая и большая кривизна желудка,
Ø угол желудка /по малой кривизне/,
Ø передняя стенка,
Ø задняя стенка,
Ø пилорический жом
Ø и отверстие привратника.
Для более четкой ориентировки целесообразно разделить желудок на отделы:
Ø кардиальный,
Ø субкардиальный,
Ø тело желудка,
Ø антральный,
Ø препилоричский,
Ø пилорический.
Важным условием обеспечения визуализации желудка является адекватная инсуффляция воздуха.
При гастроскопии необходимо учитывать не только анатомо-морфологические особенности /неизмененная слизистая оболочка, наличие эрозий, язв, опухоли, дивертикулов/, но и функциональное состояние его /активность перистальтики, ригидность стенки, количество и характер содержимого - кровь, "кофейная гуща", наличие желчи и др./.
При обследовании желудка врач-эндоскопист должен придерживаться определенной схемы, соблюдая очередность осмотра всех отделов по мере продвижения эндоскопа в дистальном направлении и обратно. Существует множество вариантов такой схемы
Наиболее типичная схема: преодолев кардиальный жом, эндоскоп перемещается по малой кривизне с осмотром ее и прилегающих к ней передней и задней стенок. Дойдя до привратника, более тщательно осматривается угол желудка, прибегая к инверсионной эндоскопии. Сущность инверсионной эндоскопии: эндоскоп продвигают к пилорическому отделу, интенсивно сгибают дистальный отдел и согнутой частью упираются в область большой кривизны антрального отдела желудка. Желудок, таким образом, растягивается, малая кривизна выпрямляется. Поворотом рычага управления осматривают малую кривизну и угол. При извлечении аппарата тщательному исследованию подвергается большая кривизна, тело желудка, кардиальный отдел и субкардия.
При умеренной инсуфляции воздуха в желудке почти всегда отчетливо обнаруживаются складки слизистой оболочки, более выраженные в верхнем отделе, выше угла желудка.
Интенсивная инсуффляция воздуха способствует расправлению складок, которые могут исчезать почти полностью в антральном отделе.
После осмотра желудка выполняют дуденоскопию. Если осматривается только луковица 12 п.к. как область, наиболее подверженная различным патологическим процессам, говорят о бульбоскопии. При выполнении ФГС обычными гастроскопами осматривается луковица и ближайший постлуковичный отдел. Для осмотра всей 12 п.к. необходим специальный аппарат – дуоденоскоп с боковой оптикой, который применяется для осмотра БДС и манипуляций на нем.
Техника бульбоскопии:
Обнаружив отверстие привратника, который может иметь различную форму (овальная, звездчатая, в виде щели, неправильная форма в связи с рубцовой деформацией и т.д. и т.п.) аппарат с торцевой оптикой продвигают вперед одновременно инсуфлируя воздух и попадают в луковицу 12 п.к. Этот момент ощущается преодолением легкого сопротивления и как будто провал. При рубцово-язвенной деформации, сужении выходного отдела желудка вводить аппарат в 12 п.к. очень трудно и болезненно для больного. В таких случаях перед ФГДС требуется премедикация: анальгетики + спазмолитики и если есть возможность, то использовать для проведения ФГДС более тонкие гастроскопы (в частности – детские).
Очень часто проведенное противоязвенное лечение улучшает проходимость пилоробульбарной зоны.
Осложнения, которые встречаются при ФГДС:
3 группы:
I. связаны с анестезией:
Ø крапивница,
Ø анафилактический шок.
Ø !!! должен быть в кабинете противошоковый набор.
II. Связаны с введением эндоскопа (повреждения пищевода):
ЗАПОМНИ!!! Больше 3-х попыток введения эндоскопа делать нельзя.
Состояния, предрасполагающие к травме:
Ø Ожоги пищевода (кислотные, щелочные и др.);
Ø Дивертикулы;
Ø Распадающиеся опухоли;
Первым перфорацию пищевода должен заметить врач-эндоскопист (клиника развивается за 30 минут):
При травме в\3 пищевода:
Ø Повышение температуры,
Ø Осиплость голоса,
Ø Подкожная эмфизема в области шеи и лица;
Ø Боли в горле при глотании (дисфагия).
При травме грудного отдела пищевода:
Ø Боль в спине и одной из сторон грудной клетки, соответствующей травме;
Ø Симптомы дисфагии (осиплость голоса);
Ø Нарушение дыхания;
Ø Пневмоторакс;
При травме абдоминального отдела пищевода:
Ø Боли в эпигастрии с иррадиацией в спину;
Ø Повышение температуры;
Самое главное не отпускать больного из кабинета в течение 30 минут, если заподозрили перфорацию.
Пии сомнительной клинике необходимо для дифференциальной диагностики провести R-логическое исследование с помощью любого водорастворимого контраста – исключить затек.
ЗАПОМНИ!!! Выживаемость прямо пропорционально времени диагностики патологии – если прошло 24 часа это 100% летальный исход.
III. В результате манипуляций во время эндоскопии:
Ø Кровотечение во время биопсии;
Ø Осложнения сердечно-легочного характера;
Ø Аспирация желудочным содержимым (регургитация);
Ø Ретроградное вклинивание дистального конца аппарата в пищевод (при вклинивании аппарата в пищевод – провести бронхоскоп или холедохоскоп и протолкнуть дистальный конец гастроскопа в желудок).
Лекция: №2
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЯ
(история; инструменты и оборудование; виды электрохирургии; правила пользования электрохирургическим оборудованием; осложнения; электрохирургия в лапароскопии;
полипэктомия и ЭПСТ).
I. История электрохирургии – первыепопытки остановки желудочного кровотечения через эндоскопический прибор путем термического воздействия были предприняты C.R.Youmans и соавт. в 1970 г. Они осуществили прижигание источников кровотечения электрокаутером, проведенным через цистоскоп, который вводился в полость желудка через наложенную ранее гастростому. В 1971 г. в Праге на Международном симпозиуме по ургентной эндоскопии M.Classen и T.Kozu сообщили о своих первых наблюдениях по эндоскопической диатермокоагуляции кровоточащих поражений пищеварительного тракта и положительно оценили этот новый метод. Первые отечественные работы относятся к 1975 г. (Кукош В.И., Ефремов А.Ф., Корнилов Ю.М. и др.).
II. Приборы и инструменты. Осмотр и коагуляция источника кровотечения производится с помощью фиброскопов с торцевой и косой оптикой. При локализации источника кровотечения на малой кривизне и постбульбарных отделах выгодней применять эндоскоп с боковой оптикой. С целью коагуляции источника кровотечения с помощью тока высокой частоты могут быть использованы зонды для моно-и биактивного способов диатермокоагуляции. Форма рабочей части зонда может быть разнообразной - шаровидная, игольчатая, крючковидная, Г-образная, щипцы, петли и т.д. Для проведения эндоскопической диатермокоагуляции могут применяться отечественные и зарубежные электрохирургические аппараты.
III. Виды электрохирургии.
Различают монополярную и биполярную электрохирургию (ЭХ).
При монополярной электрохирургиии
проводником является всё тело больного. Электрический ток проходит от электрода хирурга к электроду пациента (рис.№1).
Рис.№1 Монополярная электрохирургия
Ранее их называли активным и пассивным электродами соответственно. Однако мы имеем дело с переменным током, где нет постоянного движения заряженных частиц от одного полюса к другому, а происходят их быстрые колебания. Электроды хирурга и пациента различают между собой:
Ø по размеру,
Ø площади соприкосновения с тканями;
Ø относительной проводимости.
Монополярная электрохирургия — наиболее распространённая простая и удобная система, как при "открытых", так и при лапароскопических вмешательствах. Её используют как для рассечения (резания), так и для коагуляции тканей.
При биполярной электрохирургии генератор соединён с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента (рис.№2).
Рис.№2. Биполярная электрохирургия
Биполярная электрохирургия менее универсальна, требует более сложных электродов, но более безопасна, т.к. воздействует на ткани строго локально. Работают только в режиме коагуляции. Пластину пациента не применяют. Её широкое применение ограничено отсутствием режима резания, выжигания поверхности и скоплением нагара на рабочей части инструмента.
IV. Правила пользования электрохирургическим оборудованием
На любом этапе работы с электрохирургическим оборудованием необходимо понимать, что это достаточно сложный технический комплекс, который при неправильной эксплуатации несёт потенциальные проблемы для хирурга и пациента.
Нельзя:
Ø применять электрохирургическое оборудование в качестве подставки для каких-либо предметов;
Ø подвергать сильным сотрясениям. Со временем надёжность отдельных узлов генератора и компонентов цепи может снижаться, что, естественно, влияет на безопасность.
Обязателен:
Ø ежегодный, ежемесячный;
Ø предоперационный контроль(описанный в инструкциях).
Ø Прибор и инструменты должны быть проверены до появления больного в операционной.
Ø Особое внимание уделяют целостности электродов и кабелей. Недопустимо использование инструментов с повреждённой изоляцией или надломанными проводами.
Ø Кабели, идущие от обоих электродов, не должны касаться тела пациента или операционного стола. Недопустимо их свёртывание в виде петель или наматывание на цапку в виде спирали. Это может индуцировать "шальные" токи в металлическом инструменте и привести к ожогу кожи.
Рис.№3 Индуцирование "шальных" токов
Ø Состояние самого генератора должно быть проконтролировано оперирующим хирургом, как и готовность сигнализирующих и блокирующих систем.
Ø Недопустима проверка аппарата, уже подключённого к пациенту.
Мощность на передней панели электрохирургического оборудования устанавливают заблаговременно, ориентируясь на предшествующий опыт.
Ø Следует применять минимальную мощность, достаточную для получения необходимого результата. Это безопаснее и уменьшает износ техники.
Ø Электроды с большой площадью рабочей части требуют большей мощности для получения желаемого результата. Поэтому оптимально использование электродов с небольшим размером рабочей части — игольчатых или петлевых.
Подготовка пациента; в первую очередь необходимо выяснить, нет ли на поверхности тела или в теле больного металлических предметов, которые могут стать нежелательной и опасной точкой концентрации электрической энергии в ходе вмешательства:
Ø металлических скобок и скрепок,
Ø осколков,
Ø штифтов,
Ø имплантированных кардиостимуляторов и датчиков,
Ø вообще любых электропроводящих предметов.
Это важно для выбора места расположения электрода пациента. В этом случае принимают решение об использовании только биполярного режима либо отказываются от применения у данного больного электрохирургии.
Особенно опасно применение у пациента с кардиостимулятором, т.к. это может привести к нарушению сердечного ритма. Этой категории больных электрохирургия не противопоказана, однако работать необходимо на малой мощности и в дискретном, предпочтительно биполярном режиме.
Необходимо снять с пациента любые металлические предметы и украшения (серёжки, цепочки, кулоны, кольца), т.к. они могут стать источником концентрации тока на коже и вызвать её ожог.
В месте предполагаемого расположения электрода пациента сбривают волосы.
Главные моменты при наложении электрода пациента:
1. выбор места наложения электрода,
2. гарантия его надёжного контакта с телом пациента.
И то, и другое должно быть дважды проконтролировано оперирующим хирургом. Небрежность или неудачное расположение электрода относительно зоны операции чревато возникновением ожогов.
В предполагаемом месте расположения электрода должно быть хорошее кровоснабжение, дабы обеспечить лучшую электропроводность. Поэтому электроды не располагают в области суставов, поверхностно расположенных костей скелета, на участках кожи с грубыми рубцами.
Электрод помещают как можно ближе к зоне электрохирургического воздействия.
Ø При операциях на органах брюшной полости электрод располагают под ягодицами или на бедре.
Ø При торакальных вмешательствах, операциях на голове и шее его целесообразнее разместить под лопатками или на плече.
Ø При операциях на конечностях электрод располагают проксимально.
Электрод должен быть надёжно фиксирован и плотно прилегать к коже всей своей поверхностью. Плотность соприкосновения обеспечивает либо тяжесть тела, либо фиксирующая повязка. Его смещение при перемене положения тела больного может быть опасно.
Согласно действующему положению, запрещается применять ВЧЭХ в одном помещении с горючими наркотическими веществами. Причиной взрыва могут стать:
Ø искрение контактов,
Ø высокая температура электрода,
Ø образование искр под электродом хирурга.
Источником воспламенения могут стать дезинфицирующие или обезжиривающие вещества.
Поэтому перед операцией и во время её проведения не следует применять:
ü эфир,
ü ацетон,
ü бензин,
ü спирт,
ü спиртовые настойки
ü и другие горючие вещества.
V. Осложнения высокочастотной электрохирургии и их профилактика.
Развитие возможных осложнений и опасности, возникающие при использовании ВЧЭХ, зависит от уровня подготовки медицинского персонала, от совершенства приборов и инструментов, используемых в операционной.
Именно в электрохирургии большая ответственность ложится на разработчиков, конструкторов и производителей оборудования. Полная безопасность пациента должна быть предусмотрена и обеспечена даже при неправильных действиях медицинского персонала.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 336; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!