Сценарий 8.1. Управление тревогой с помощью воображения и ключевого слова

(Выбранный способ индукции уже осуществлен, и пациент, по‑видимому, находится в легком трансе.)

Хорошо. Теперь я бы хотел, чтобы вы представили себя стоящим на вершине лестницы. Вы смотрите вниз; обратите внимание, что ступеней у лестницы десять, а у ее подножия простирается лужайка до стены, в которой есть дверь. Через мгновение я попрошу вас медленно спуститься по ступенькам и буду считать их одну за другой, пока вы идете вниз. По мере того как вы спускаетесь, вы чувствуете, что оставили привычный повседневный мир далеко‑далеко позади, так что он делается все более и более отдаленным и незначительным, в то время как вы погружаетесь все глубже и глубже внутрь себя, становитесь все более и более расслабленным, бесстрастным и спокойным, спокойным, отстраненным и свободным. Когда вы доберетесь до последней ступени, можете позволить лестнице и обычному миру исчезнуть совсем, а затем подойдите к двери и откройте ее. Когда вы пройдете сквозь нее и закроете ее за собой, вы очутитесь в том восхитительном старом саду, о котором рассказывали мне, и переживете все те приятные ощущения, которые помните и связываете с этим садом: спокойствие и умиротворенность. (Пауза.) Теперь я хочу, чтобы вы начали спускаться – ступенька за ступенькой – по той лестнице, по мере того как я буду считать. Один... Два... Вы все более и более расслабленны и бесстрастны. Три... Звуки за пределами этой комнаты замирают, и вы чувствуете, что действительно глубоко погружаетесь внутрь своего “Я”. Четыре... Пять. Остановитесь здесь на мгновение и ощутите, что обычный повседневный мир становится совсем далеким. Вы на полпути к той степени спокойствия и умиротворенности, которой можете сегодня достичь. Теперь продолжим. Шесть... Семь... Восемь... Только два шага отделяют вас от того, чтобы ступить на лужайку. Девять... Десять. Хорошо. Остановитесь тут на секунду и дайте лестнице и всему миру просто исчезнуть. (Пауза.) Хорошо. Теперь пересеките лужайку, ощутите дерн под ногами, а когда дойдете до двери, откройте ее и войдите. Закройте дверь за собой и почувствуйте, что, сделав это, вы оставили все трудности и помехи снаружи. Повернувшись, вы обнаружите, что находитесь в том саду, который имеет особое значение для вас. Ощутите ласковый теплый бриз, прислушайтесь к пению птиц, обратите внимание на запах цветов, солнечный свет, льющийся отовсюду (и так долее, в соответствии с предшествующим описанием сада, данным пациентом). Почувствуйте, как все ваши заботы и страхи, тревоги и напряжение начинают уходить, исчезать, когда вы позволяете спокойствию и красоте сада проникать внутрь вас... Вновь представьте все приятные ощущения, которые дарит сад... Сейчас в течение некоторого времени вы не будете слышать мой голос, но в тишине впитайте в себя спокойствие, тишину и красоту сада, так что, когда вы вновь услышите мой голос, вы будете совершенно спокойны, совершенно умиротворены. (Пауза.) Теперь я хочу, чтобы вы мысленно окинули взглядом свое тело. Заметив любое напряжение или дискомфорт, освободитесь от него. Делайте так до тех пор, пока не почувствуете себя совсем хорошо, безо всякого напряжения (Пауза.) Хорошо. Теперь дайте этой картине исчезнуть из ваших мыслей, но удержите все те приятные чувства, что вы испытывали. (Пауза.)

Всякий раз, когда вы входите в гипнотическое состояние самостоятельно при помощи упражнения, которому я вас научил (или “научу” , соответственно), спускайтесь по ступенькам и входите через дверь в собственный сад. Вновь почувствуйте и впитайте в себя спокойствие и красоту этого места, с тем, чтобы все напряжение, накопленное с тех пор, как вы в последний раз здесь появлялись, все тревоги и разочарования снова исчезли, пока вы полностью спокойны телом и духом. Выйдя из транса, вы продолжите ощущать расслабление, спокойствие, легкость и комфорт. Каждый раз, когда вы начнете повторять упражнение и попадете в тот сад, приятные чувства будут усиливаться и длиться дольше, становясь более глубокими, так что ваша повседневная жизнь станет менее напряженной и тревожной, а беспокойств и страхов, испытываемых вами, будет все меньше и меньше. Вы обнаружите, что чем чаще вы проводите время в своем “личном прибежище”, тем больше эти приятные чувства наполняют вашу жизнь. (Пауза.)

Теперь я хотел бы, чтобы вы сосредоточились на слове “покой”. Покой... покой... Сконцентрировавшись на этом слове, вы, возможно, захотите представить его написанным на бумаге или высеченным в камне либо просто услышать, как оно звучит. Покой. Сосредоточившись на слове “покой”, вы почувствуете себя так же, как в том саду, таким же расслабленным и спокойным, как и в вашем “личном прибежище”. Покой. Покой. В дальнейшем всякий раз, когда вы обнаружите, что напряжены, тревожитесь, полны страха, паникуете, сердитесь, расстраиваетесь по пустякам или испытываете любое другое чувство, которое вам мешает, вам нужно лишь закрыть на мгновение глаза и сосредоточиться на слове “покой”. Вы ощутите, как все негативные чувства исчезают, сходят на нет, и вы еще раз переживаете то же, что в том саду, в вашем “личном прибежище”. Что бы вы ни делали и где бы вы ни были, если вы чувствуете, что вас что‑то волнует и что проблемы, которые портили вам жизнь, возвращаются, вам нужно лишь закрыть глаза и сосредоточиться на слове “покой”. Тогда вы ощутите, что расслабляетесь и успокаиваетесь вновь, телом и духом.

Если это уместно, пациента можно затем снова вернуть в сад, к двери, и через нее в одну из ситуаций, в которой переживается искомая патологическая тревога. Его просят представить реальную трудную ситуацию и патологические переживания, которые он испытывает. Затем велят дать сигнал, когда он почувствует себя так же, как обычно в такой ситуации. Далее ему предлагают сосредоточиться на своем ключевом слове и отметить снижение тревоги. Так можно повторять несколько раз, пока пациент не сигнализирует о том, что ему стало труднее пробуждать тревогу в таких обстоятельствах. Затем ему внушают использовать этот прием в аналогичной реальной ситуации и говорят, что он ощутит то же успокаивающее действие вслед за концентрацией на ключевом слове. Далее его еще раз переносят в сад, а затем возвращают в состояние бодрствования.

Жалобы на более или менее внезапные приступы тревоги, не имеющие очевидной связи с какими‑либо особыми ситуациями или стимулами, встречаются довольно часто. В некоторых случаях можно установить наличие фобических стимулов, ранее для пациента не явных. Например, несмотря на непохожесть и разнообразие ситуаций, в которых пациент переживал приступы паники, можно обнаружить некий общий фактор, скажем, привлечение всеобщего внимания. Так, при детальном рассмотрении оказалось, что молодой человек, жаловавшийся на совершенно случайные приступы тревоги, переживал эти эпизоды всякий раз, когда ожидал, что с ним кто‑то заговорит. Он не мог выделить этот общий фактор, поскольку иногда приступы возникали, когда он был один. Обнаружилось, что в этих случаях видимым пусковым стимулом был телефонный звонок. Внимание этого молодого человека и докторов, к которым он обращался со своей проблемой ранее, было сфокусировано на том факте, что эти приступы возникали с одинаковой частотой дома, когда он пребывал в одиночестве, на улице, на работе, в баре, во время занятий спортом, то есть фактически везде.

Как правило, приступы такого рода действительно имеют некоторый общий фактор или факторы, но реакция может появляться в ответ на два или более совершенно самостоятельных стимула или на группы стимулов. Определенная техника (такая, как условная реакция расслабления и успокоения на “ключевое слово”), которая позволяет пациенту контролировать реакцию, где и когда бы она ни появлялась, дает ему возможность улучшить свое повседневное существование, даже если необходимо продолжение диагностической или аналитической работы для проведения патогенетической терапии. В таких случаях тренировка или обучение пациента ощущать расслабление, как только он заострит внимание на “ключевом слове”, очень эффективны. Однако без параллельных попыток выяснить бессознательные источники и глубинные проблемы такой подход, вероятно, будет иметь лишь временный эффект.

Довольно часто приступы тревоги бывают “пустым симптомом”, который становится подкреплением сам для себя. Источником тревоги в таких случаях является определенный неразрешенный конфликт, часто берущий начало в детстве или юности и выходящий наружу в зрелом возрасте либо в ответ на некий жизненный стресс или кризис, либо в тот момент, когда болезнь, послеоперационное недомогание или какое‑нибудь другое ослабленное состояние уменьшает уверенность в себе, снижает самооценку и общую эмоциональную и физическую стабильность пациента. Основополагающий конфликт или стресс сам по себе недостаточно интенсивен или силен, чтобы вызвать какие‑либо трудности. Это происходит, когда понижается личностная прочность пациента или когда наступает предел его умения справляться со своими проблемами. Тогда ослабляющие и разрушающие последствия самого симптома становятся дополнительным стрессом.

В случае “пустого симптома” привычная модель поведения проявляется сильнее, а симптом закрепляется из‑за того, что пациент боится его повторения. То есть пациента, испытавшего несколько приступов разрушительной паники, переполняют страх и тревога в ожидании следующего приступа, и это напряжение может оказаться чрезмерным для его способности к совладанию с трудностями и порождать новые симптомы. Если такая модель развития событий нарушится условно‑рефлекторным расслаблением, то повысится уверенность пациента в своей способности справиться с любой проблемой, и приступы уменьшатся и прекратятся без дальнейшего исследования или лечения.

Следовательно, стратегия выбора должна обеспечить пациента средствами контроля над приступами такого рода с помощью программы обучения, по существу такой же, как вышеупомянутая, но, возможно, с дополнительным акцентом на использовании “ключевого слова”. Пациент будет пользоваться этой программой каждый раз, когда почувствует предшествующее приступу нарастание тревоги (или общее возбуждение).

Фобические реакции, будь то ответ на простой и очевидный стимул (например, боязнь пауков) или на более сложные ситуации (например, агорафобия), требуют очень точного и подробного разъяснения сначала значимого стимула или стимулов, а затем постепенного перехода от одного стимула к другому, то есть преодоления пути, ведущего к фобическому эпизоду. К примеру, пациент, жалующийся на панику, возникающую в связи с пребыванием вне дома, может описать постепенное нарастание тревоги, соответствующее производимым им действием: например, он завязывает галстук, надевает пальто, подхватывает портфель, идет к двери, открывает ее, оказывается на улице и там в какой‑то момент испытывает полную панику.

Метод систематической десенсибилизации основан на четкой градации таких шагов от наиболее безобидных до самых тревожащих стимулов. Эта “иерархия” затем используется как основа для планирования стратегии лечения, целью которой является устранение реакции тревоги на каждую ступень иерархической лестницы, начиная с той, что вызывает наименьшую степень тревоги, и далее по восходящей. Часто это делается in vivo: научившись реагировать на присутствие терапевта чувством уверенности, безопасности и расслабленности, пациент в сопровождении терапевта физически проходит через все ступени своей иерархической лестницы, останавливаясь на каждой из них для выполнения установленной практики управления тревогой. Почувствовав нарастание уровня тревоги, он сразу же сообщает об этом. Пациент переходит к следующей ступени только тогда, когда может с полной уверенностью сказать, что вызванная предыдущим этапом тревога успокоена. Очевидно, что для этого затрачивается масса времени и усилий терапевта, и зачастую лучших результатов можно достичь, если ввести пациента в состояние гипноза.

Довольно распространено использование десенсибилизации in vitro, когда движение по иерархической лестнице происходит просто в воображении и для сдерживания тревоги используется релаксация. В последние годы эффективность этой процедуры все чаще ставится под сомнение. По данным литературы, большинство специалистов склоняются в пользу того, что такие воображаемые упражнения не оказывают значительного влияния на реакции тревоги у пациента, равно как и более реалистичные упражнения (использующие скорее реальные, чем воображаемые стимулы), осуществляемые в кабинете врача или клинике, не приводят к глобальным изменениям в жизни пациента. Использование гипноза как промежуточной ступени при выполнении упражнений, основанных на воображении, по всей видимости, делает процесс подавления тревоги более эффективным. Предполагается, что естественность ситуации и очевидная для пациента реальность стимулов, более сильная эмоциональная реакция, испытываемая пациентом, и реальность расслабления (как субъективная, так и объективная) в ответ на “ключевое слово” или другой сигнал делают гипнотерапию более эффективной.

Методы проведения такой программы лечения, должно быть, уже стали понятны читателю. Иногда используется “ключевое слово”, как в предыдущем сценарии, или слово, выбранное пациентом для того, чтобы вызвать мгновенное возвращение в “личное прибежище”. Можно также пользоваться физическим стимулом, например прикосновением рукой к плечу пациента или пожатием его руки в тот момент упражнения, когда он проявляет тревогу.

Пациенту, после того как он прошел через эту процедуру несколько раз, дается указание использовать то же самое прикосновение (имитируя действия терапевта, дотронуться рукой до противоположного плеча или пожать одну руку другой) всякий раз, когда он чувствует нарастание возбуждения, и этот жест снова вызывает расслабление. Однако нужно подчеркнуть, что любой физический контакт между терапевтом и пациентом должен быть тщательно продуман, и, если терапевт собирается его применять, пациент должен знать об этом заранее.

Фобические реакции на специфические стимулы редко существуют сами по себе; почти всегда обнаруживается, что в их основе лежат более сложные страхи и смущающие обстоятельства, наличия которых пациент зачастую совершенно не осознает. В некоторых случаях в основе лежит незавершенное травматическое переживание, которое можно довольно легко и быстро выявить и снять.

Женщина‑пациентка была направлена к одному из авторов в связи с боязнью выходить из дома, из‑за которой она не появлялась на людях почти девять месяцев. Ранее у нее был период, длившийся около трех лет, в течение которого она могла выходить из дома только в сопровождении мужа, и такое состояние постепенно усиливалось, пока эта женщина не стала абсолютно неприспособленной к нормальной жизни. Она хорошо реагировала на гипнотическую десенсибилизацию, но продолжала тревожиться насчет того, подействует ли это в реальных условиях. После трех сеансов она сумела самостоятельно отойти от дома на небольшое расстояние, но все еще не могла заставить себя отправиться в город, чтобы сделать еженедельные покупки.

Возрастная регрессия с использованием чувства паники и сопровождающих его симптомов вернула ее к эпизоду из 3–4‑летнего возраста, когда она гуляла в парке с матерью и братом. Началась гроза, и мать, сама сильно напуганная, отвела детей под дерево, чтобы спрятаться от дождя. Когда пациентка воскресила это ранее недоступное воспоминание, страх, возникший из‑за сочетания грома и молнии и осознания материнской паники, выразившейся отчасти в гневе, направленном на детей, проявился с большой силой. Ее побудили прояснить свое восприятие этого случая и особенно отделить чувства матери от собственных, а затем вывели из состояния гипноза. В результате пациентка осознала: чувства, которые она испытывала, собираясь выйти из дома, в точности отражали те, которые она восстановила в памяти. Она смогла понять, что эти чувства – “заимствованные”, а их первоначальный источник замещен.

После этого сеанса пациентка обнаружила, что может идти куда пожелает, испытывая всего лишь некоторое опасение, которое после двух последующих сеансов исчезло совсем. Женщина выздоровела и освободилась от паники. Такие простые и легко разрешимые травмы встречаются не особенно часто, но на них стоит обращать внимание. Зачастую же лежащее в основе травмирующее воспоминание бывает сложнее и требует более тщательной проработки. Эта тема, конечно, подробнее рассматривается в разделе, посвященном аналитической терапии.

Устранение тревоги с помощью самогипноза может быть полезным дополнением к какому‑либо другому проводимому виду терапии. Пациенты, проходящие обследование или динамическую терапию, время от времени ощущают значительное повышение уровня тревоги, и их легко можно научить пользоваться “личным прибежищем” и рассеивать тревогу, чтобы успокаиваться в ночное время или в любой другой момент, когда им особенно необходимо владеть собой и сохранять спокойствие.

Те же самые техники можно успешно применять там, где тревога совершенно уместна, но, тем не менее, бесполезна. Например, детская боязнь уколов вполне обоснована, но может быть источником сильного страдания, если уколы приходится делать слишком часто, как в случае диабета, почечной недостаточности и других заболеваний. Страх перед лечением зубов опять же обоснован: с биологической точки зрения реакции избегания в ответ на грозящую боль вполне естественны. В таких случаях полезно использовать метод реципрокного торможения, причем оно может быть более эффективным, если производится анестезия требуемой части тела или пациент субъективно отстраняется от ситуации в целом и пользуется своим “личным прибежищем”, не фиксируясь на проводимой процедуре.

В течение долгого времени расслабление в ходе подготовки к родам использовалось как средство снижения тревоги и физического напряжения. Чаще всего гипнотические техники применяются неявно, но такие понятия, как “психопрофилактика” и “нервно‑мышечное рассогласование”, скрывают умело разработанные гипнотические методы, и, по‑видимому, гипнотический характер этих процедур не осознается ни их разработчиками, ни их пользователями.

Глава 9. Боль

Облегчение боли или умение с ней справляться – это одна из самых древних областей применения гипнотических техник. Хилгард и Ле Барон (Hilgard, Le Baron, 1984, p. 1) описывают историю безболезненного удаления опухоли, пережитую в детстве Якобом Гриммом. Менее драматичный эпизод такого рода произошел в жизни одного из авторов. Его трехлетний сын однажды упал на кухонный бойлер и обжег ягодицы, после чего отыскал отца в саду и потребовал: “Папа, поцелуй покрепче”. Отец подчинился, после чего ребенок перестал плакать и объявил, что боль прошла. Покраснение кожи проходило на глазах и исчезло в течение нескольких мгновений.

Многочисленные официальные отчеты об использовании гипноанестезии можно обнаружить в ранних публикациях. Самой известной является работа, представленная Джоном Исдейлом, который за время работы в Индии в середине XIX века провел множество важных операций без химической анестезии, причем его пациенты, по‑видимому, не испытывали никакой боли. Отчеты показывают, что среди его пациентов количество выживших на каждые 10 человек превышало обычное для того времени число. В Англии сообщения Исдейла были отвергнуты коллегами‑медиками, посчитавшими его пациентов слишком примитивными, несмотря на то, что в число последних входило несколько британских чиновников. Приблизительно в то же время другие хирурги проводили перед коллегами показательные сеансы, в ходе которых основные хирургические действия выполнялись без боли и неудобства для пациента, но эти сообщения также не получили признания.

Собственный опыт авторов показывает, что на сегодняшний день (то есть больше века спустя после появления первых статей на эту тему) признание хирургами гипнотической анестезии в целом остается редким явлением: реакции на предложения ввести гипнотические техники в практику довольно часто повторяют реакции их коллег в прошлом веке. Чуть больше внимания уделяется сегодня увеличивающемуся потоку публикуемых отчетов о клинических испытаниях в этой области.

Мы не утверждаем, что гипноз мог бы занять место химической анестезии (особенно принимая во внимание тот факт, что отнюдь не все способны использовать гипноз в этой области), однако применение гипноза для управления болезненными процедурами может давать успешные результаты. Особенно расширяется его применение в стоматологии – как в Британии, так и в других странах, – а в акушерской практике эта техника уже широко распространена, хотя обычно обозначается по‑другому и называется релаксацией, или “нервно‑мышечным рассогласованием”. Гипнотические техники широко применяются без формальной процедуры введения и без признания сущности этой деятельности. Отвлечение, переключение внимания и схожие техники часто применяются во время второстепенных медицинских процедур, таких как прививки, или других болезненных процедур, например физиотерапевтических манипуляций.

Тем не менее, официальное и структурированное применение гипноза достаточно информированными и опытными практикующими врачами может повысить эффективность самоиндуцируемой анальгезии или анестезии до того уровня, на котором гипноз станет основным клиническим методом. Для всех способов применения гипнотической техники характерен тот факт, что снижение боли происходит спонтанно и без соблюдения каких‑либо правил. Например, есть сообщения о солдатах, получивших ранения во время боя, или о спортсменах, сильно травмированных в ходе важной игры, которые не замечали своих ранений и даже не чувствовали боли, пока не спадали волнение и общий уровень возбуждения. Но как только сражение или игра заканчивались и субъект понимал, что он ранен, боль чувствовалась немедленно и сильно. До этого момента нервные импульсы боли не проникали в сознание.

Применение какого‑либо ритуала, который, как ожидается и верится, даст облегчение, может быть высокоэффективным, особенно для детей. Родитель, “целующий покрепче”, отлично знает, что такой жест, хотя и не имеет доказуемого физиологического воздействия, может быть более эффективным, чем любой обычный химический анальгезирующий препарат. Наложение пластыря на порез или царапину имеет схожие свойства. Большинству из нас известно, что боль, с которой мы приходим к врачу, имеет тенденцию проходить, как только мы оказываемся в приемной и убеждаемся в том, что получим помощь.

Отвлечение внимания также широко применяется для снятия боли: ребенок, умело занятый какой‑нибудь игрушкой или картинкой, пока врач вводит иглу в его руку, не поймет, что ему что‑то сделали. Конечно, как только он осознает, что его “надули”, он, скорее всего, начнет уверять, что это на самом деле было больно, но боль, несмотря на его заверения, была в момент отвлечения вне сознания.

Такого же рода техниками и стратегиями можно пользоваться как для усиления анестезии при болезненных хирургических и других процедурах, так и для контроля над хронической или периодической болью, имеющей другие причины. В этой главе сначала будет подробно рассказано об основных процедурах, при которых рекомендуется применять гипноз, а потом – о различных специфических обстоятельствах, в которых используются гипнотические техники.

Гипнотическая анестезия

Когда пациент находится в трансе (независимо от того, достигнут ли он спонтанно или с помощью большей или меньшей формальной индукции), чувствительностью можно управлять и ограничивать ее степень. Это очень похоже на механизм, лежащий в основе определенных симптоматических изменений, таких как истерическая слепота и глухота, или локальных анестетических состояний, которые обычно описывают как анестезию в виде “перчатки”. Можно относительно легко обеспечить гипнотическую анестезию кожи и подкожных тканей, но гораздо труднее достичь с помощью гипноза временной потери зрения или слуха. Обычно намного легче обеспечить такую анестезию для периферических частей тела, чем для туловища или головы. Многие находят, что уменьшить боль или чувствительность в определенной части тела в результате прямого внушения с использованием или без использования образов трудно, а то и невозможно. Однако те же люди, возможно, способны вызвать полную утрату чувствительности в руке. Далее они могут перенести потерю чувствительности на другую часть тела и только таким способом уменьшить боль в голове и туловище.

Существуют исключения из общего правила, когда боль, причина которой – мышечное напряжение, например в нижней части спины, – можно уменьшить или устранить внушением ощущения расслабленности и тепла, но этот метод существенно отличается от внушения анестезии или анальгезии. Такая боль вызвана чрезмерным и длительным мышечным напряжением и зависит от продолжения действия этого напряжения. Таким образом, как только нужные мышцы расслабляются и их кровоснабжение увеличивается за счет расширения сосудов в ответ на внушение ощущения тепла, боль уменьшается и может исчезнуть.

Использование гипнотической анестезии требует блокирования или прерывания сложных физических процессов, начинающихся, когда повреждение тканей или стресс порождает сигналы, со временем вызывающие возбуждение в коре, интерпретируемое как боль, и ее источник и местоположение осознаются и определяются субъективно. Текущие сигналы продолжают возникать после осуществления гипноанестезии, по крайней мере, до того участка нервной цепи, где она была прервана или блокирована гипнотическим внушением; тогда как при гипнотерапии, осуществляемой для снятия головной боли или боли в пояснице, эти сигналы ослабляются или устраняются.

В целом, если требуется уменьшить испытываемую боль и последующий дистресс, возникающий из‑за повреждения или заболевания части тела, успех чаще достигается при помощи индукции анестезии или анальгезии в одной руке и переноса нечувствительности на нужный участок, чем при непосредственном обращении к этому участку. Например, при постоянной боли, причиной которой является дегенерация межпозвонкового диска, внушается – с использованием образов, – что в одной из рук пациента снижается чувствительность до тех пор, пока он не сообщит о достижении заметного уровня анестезии. Затем можно проверить с помощью прикосновения, пощипывания кожи или других стимулов, достигнута ли достаточная степень потери чувствительности. Далее эта рука кладется на то место, где локализована переживаемая боль, и внушается, что нечувствительность должна перейти с руки на больное место. Руку следует держать до тех пор, пока боль не снизится до терпимого уровня. Этот метод перенесенной анальгезии может также применяться в тех случаях, когда необходимо выполнить болезненную процедуру с частью тела, которая оказывается необычайно чувствительной к непосредственному внушению анальгезии.

Степень, до которой человек может терпеть определенную боль, зависит кроме реальных показателей интенсивности и продолжительности еще и от двух основных характеристик испытываемого ощущения: локализации боли и субъективной оценки размеров ее охвата. Чем ближе локализована боль к центру тела или чем больше площадь или объем части тела, которую она охватывает, тем менее терпимой эта боль становится.

Эксперименты, в которых использовались либо идеомоторные сигналы, либо автоматическое написание, показали, что субъект на самом деле продолжает осознавать боль, но на том уровне сознания, который отделен и не соприкасается с основной сферой осознания. Например, вызвав анестезию в одной руке гипнотизируемого человека, можно затем внушить, что более глубокие уровни его личности должны поддерживать связь с терапевтом при помощи письма, но так, чтобы эта деятельность оставалась за пределами его сознания. Если кольнуть анестезированную руку субъекта иголкой, то он не только не осознает болевое ощущение, но еще и докажет впоследствии свое неведение относительно этого случая. Однако в момент укола он может сообщить о своем ощущении боли письменно [50].

Следовательно, если внушается, что определенную боль необходимо полностью блокировать и что никакая боль не должна ощущаться, пока сохраняется ее причина, создается внутренний конфликт. На одном уровне боль существует и переживается, в то время как на другом – отрицается. Такой конфликт может оказаться невыносимым для субъекта или настолько стрессовым, что рано или поздно блок будет нарушен и восприятие боли вновь станет доступно полному осознанию. Тем не менее, у хорошо гипнотизируемых субъектов такую блокаду любого осознания боли установить вполне реально.

Здесь необходимо сделать важное предупреждение. Есть возможность полного блокирования всех болевых ощущений от определенной зоны или части тела (для тех субъектов, которые способны действительно эффективно пользоваться гипнозом). Если случится какое‑то ухудшение или усиление патологии или травмы, которая вызвала боль, но на текущий момент является подавленной, пациент не осознает произошедшего изменения. Это может быть опасным. Поэтому, за исключением последних стадий неизлечимых заболеваний, пациент обязательно должен быть подготовлен к таким изменениям. Есть три принципиальных способа это сделать.

1. Допускается, что частично боль сохраняется и достигает сознания, так что воспринимается любое ее изменение.

2. Небольшой участок или объем нужной части тела остается чувствительным, для того чтобы любое изменение было замечено пациентом.

3. Делается особое внушение, что какое‑либо изменение боли, осознание которой блокируется, повлечет за собой ощущение боли в полной мере, то есть блок прекратит действовать.

Более эффективным способом обращения с хронической или трудноизлечимой болью, а также с болью, вызванной постоянной и неустранимой причиной, скорее является внушение постоянного осознания боли, но в более терпимой форме или в более сносном месте. Этот подход можно проиллюстрировать случаем из практики одного из авторов – лечением обширного периферического неврита, связанного с расстройством, причина которого – злоупотребление алкоголем. Женщине, сильно выпивавшей в течение долгого времени, потребовалось использование гипноза для контроля над этим процессом. К моменту первого сеанса она уже была помещена в госпиталь с диагнозом “умеренно тяжелая степень цирроза”. Она была не в состоянии даже держать газету из‑за постоянной сверхчувствительности своих рук и не могла пройти больше чем несколько шагов из‑за боли в подошвах ног. Эта пациентка в состоянии гипноза была обучена представлять боль в руках в виде покрывающих ее пальцы и ладони тонких перчаток. Затем она воображала, что скатывает эти перчатки, начиная с запястья, пока контакт между ее руками и перчатками не ограничивался только кончиками средних пальцев. На этом этапе ее руки, в соответствии с образом, были свободны от боли, за исключением кончиков средних пальцев, которые продолжали ощущать такую же боль, как и раньше. Этот ограниченный участок болезненности был терпим и не мешал тем видам деятельности, которыми пациентка хотела заниматься. Тот факт, что она чувствовала некоторую боль, исключал возможность внутреннего конфликта, и она сохраняла способность самостоятельно сдерживать боль в этих областях. В результате ей удалось значительно сократить участок, на который оказывалось болевое воздействие, и таким образом дистресс, вызванный болью, переносился легче.

Другая полезная стратегия управления постоянной болью состоит в том, чтобы перенести эту боль на ту часть тела, где ее терпеть легче, чем в первоначальном местоположении. Как было отмечено ранее, боль в туловище обычно причиняет больше страданий, чем боль в конечности. Боль в животе, спине или груди, если перенести ее на палец, станет меньше досаждать и в то же время останется достаточно осознаваемой, чтобы избежать вышеупомянутого когнитивного диссонанса. По‑видимому, смещение в пространстве легче когнитивно согласовывается, чем логическое противоречие. Кроме того, сохранение у пациента некоторой осведомленности о боли позволяет терапевту быть уверенным в том, что любые ее изменения осознаются без задержки или трудностей, и предпринимать соответствующие действия, когда это необходимо.

Исключением из общего правила является постоянная боль, вызванная состояниями, которые не требуют той осторожности, о которой говорилось ранее. Например, боль, причиной которой является давление на нерв со стороны дегенеративных межпозвонковых дисков, смещение тазовых костей или какое‑либо неизлечимое заболевание, необязательно контролировать таким образом. В этих случаях правильнее блокировать осознание боли полностью, а для того чтобы избежать конфликта “нет боли – есть боль”, эффективнее всего установить временный блок (см. сценарий 9.1) . Так, можно внушить, что на несколько часов пациент будет совершенно свободен от боли, но по истечении этого времени боль постепенно вернется. “Боль есть, но в настоящее время блокирована” – вот, видимо, формула, которая не приводит к вызывающему беспокойство когнитивному противоречию.

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 100; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 16 17 18 19 202122 23 24 25 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!