ДОКТОР, ВЫ ПРОГОНИТЕ МЕНЯ, ЕСЛИ МНЕ НЕ СТАНЕТ ЛУЧШЕ? 17 страница
Законодательно предписанная агрессивная химиотерапия и трансплантация костного мозга, безусловно, не укладывались ни в какие рамки привычного. Многие обозреватели не преминули обратить на это внимание. Для множества пациентов и правозащитников принятие такого законодательства стало моментом торжества и освобождения, тем не менее медицинские журналы кишели статьями противников протокола. Это «сложная, дорогостоящая и потенциально опасная методика», указывала одна статья. Перечень осложнений приводил в трепет: инфекции, кровоизлияния, закупорка сосудов, тромбы в печени, сердечная недостаточность, рубцевание легких, кожи, почек и сухожилий. Нередко — пожизненное бесплодие. Пациентки были обречены на долгие недели в больницах, а что самое страшное, у пяти — десяти процентов женщин существовал риск развития вторичного рака или предракового состояния, возникающего в результате процедуры и не поддающегося никакому лечению.
По мере того как аутотрансплантация для лечения рака выходила на большую арену, научная оценка протоколов отставала все сильнее и сильнее. Испытания барахтались все в той же засасывающей трясине, что и раньше. Все — пациенты, врачи, страховые компании, группы правозащитников — хотели проведения испытаний. Однако на практике никто не хотел в них участвовать. Чем больше страховых компаний открывали двери трансплантациям костного мозга, тем больше женщин бежало с испытаний, боясь, что случай забросит их в контрольную, не получающую лечения группу.
|
|
|
С 1991 по 1999 год около сорока тысяч женщин по всему миру прошли трансплантацию костного мозга в целях лечения рака молочной железы. Общая стоимость операций — по разным оценкам — составляет от двух до четырех миллиардов долларов, что вдвое выше годового бюджета Национального института онкологии. Приток же добровольных участниц на клинические испытания, в том числе и на испытания Питерса в Университете Дюка, уменьшился наполовину, приводя к удручающему несоответствию: клиники проводили высокодозную химиотерапию сотням пациенток, больничные палаты переполняли больные, подвергшиеся трансплантации, однако никаких мер по проверке эффективности этой методики не принималось. «Трансплантации, трансплантации, повсюду трансплантации, — писал Роберт Мейер. — И полное отсутствие пациенток, на которых эти трансплантации можно испытать».
Приехав в мае 1999 года на ежегодную конференцию онкологов в Атланте, Безвода держался победителем. Он уверенно поднялся на трибуну, с напускной досадой пожаловался, что его имя снова произнесли неправильно, и продемонстрировал первые слайды. По мере того как он представлял свои данные — монотонный голос разносился над морем зачарованных лиц, — аудиторию охватывала потрясенная немота. Волшебник из Вита снова сотворил волшебство. Пациентки, прошедшие в больнице Витватерсранда трансплантацию костного мозга, молодые женщины с опаснейшим раком молочной железы, демонстрировали поразительно успешные результаты. Почти шестьдесят процентов пациенток, которых он лечил мегадозной химиотерапией с трансплантацией костного мозга, оставались в живых через восемь с половиной лет после операции — против двадцати процентов в контрольной группе. Для пациенток Безводы линия выживаемости выходила на плато через семь лет, и последующих смертей не наблюдалось, что наводило на мысль, что многие из оставшихся пациенток не просто вышли в ремиссию, но окончательно выздоровели. Трансплантологи разразились бурными аплодисментами.
|
|
|
Тем не менее триумф Безводы выглядел странновато: поразительные результаты Витватерсранда не оставляли возможности двойных толкований, однако три других испытания, представленных в тот же день, включая и испытания Питерса, были либо неоднозначными, либо просто отрицательными. Испытания при Университете Дюка так и остались неоконченными из-за нехватки пациенток. Окончательно судить о выгодах трансплантации в смысле выживаемости было еще рано, но недостатки стали совершенно очевидны: из трехсот с небольшим пациенток, прошедших трансплантацию, тридцать одна умерла от осложнений — инфекций, тромбов, отказа тех или иных органов и лейкемии. Новости из Филадельфии удручали еще сильнее. Режим мегадозной химиотерапии не выявил ни намека на какую-либо пользу, ни даже «скромного улучшения», как мрачно сообщил аудитории докладчик. Комплексные и запутанные шведские испытания, в которых пациенток делили на множество групп и подгрупп, также шли прямым ходом к неудаче, не принося ни малейшей видимой пользы.
|
|
|
Как же увязать столь отличающиеся друг от друга результаты? Президент Американского общества клинической онкологии попросил группу участников обсуждения собрать все противоречащие друг другу факты воедино, но эксперты лишь разводили руками. «Моя цель состоит в том, — начал один из выступавших, не пытаясь скрыть своего замешательства, — чтобы критически оценить представленные данные, добиться хоть какой-нибудь достоверности и при этом не рассориться ни с докладчиками, ни с оппонентами».
|
|
|
Эта задача представлялась почти неисполнимой. На заседаниях и в кулуарах докладчики и оппоненты сражались из-за мелких деталей, жестоко критикуя чужие испытания. Разрешить ничего не удалось, а вот до ссор было недалеко.
«Сторонники трансплантаций продолжат их проводить, а противники — продолжат не проводить», — сформулировал в беседе с журналистом из «Нью-Йорк таймс» Ларри Нортон, видный онколог и президент Национального союза организаций по борьбе с раком молочной железы. Конференция обернулась сущей катастрофой. Измученные участники выбрались из огромного зала на улицы вечерней Атланты, где влажный горячий воздух не обещал ни малейшей разрядки.
Безвода покинул конференцию в Атланте в спешке, оставляя за собой волну смятения и неразберихи. Он недооценил значение своих данных — они оказались единым столпом, на котором покоилась вся теория терапии рака, не говоря уже о четырехмиллиардной индустрии. Онкологи явились в Атланту, стремясь обрести ясность, — а уезжали, вконец запутавшись.
В декабре 1999 года, учитывая, что достоинства этого метода так и остаются не до конца доказанными, а тысячи женщин требуют лечения, группа американских исследователей написала Безводе в Витватерсранд, спрашивая, нельзя ли им приехать в Йоханнесбург и лично ознакомиться с данными его испытаний. Лишь его трансплантации заканчивались неизменным успехом. Возможно, там, на месте, можно было получить важный урок и потом перенести полученное на американскую почву.
Безвода охотно согласился. В первый день визита, когда исследователи попросили записи и истории болезней ста пятидесяти четырех пациенток, принимавших участие в его испытаниях, Безвода прислал им всего пятьдесят восемь папок, причем, что удивительно, все относились к пациенткам из группы трансплантации. Когда же гости стали настаивать и на данных контрольной группы, Безвода заявил, что они «потерялись».
Озадаченные американцы продолжили изыскания. Картина становилась все тревожнее. Представленные им записи выглядели на удивление халтурно: короткие, небрежные пометки, написанные словно бы задним числом, одним махом подытоживающие результаты шести или восьми месяцев предполагаемого лечения. Критерии годности, по которым пациентки зачислялись на испытания, почти всегда отсутствовали. Безвода утверждал, будто бы делал трансплантации одинаковому числу чернокожих и белых женщин, но почти все записи касались бедных и полуграмотных чернокожих женщин, проходивших лечение в йоханнесбургской больнице Хиллброу. Когда же исследователи попросили ознакомиться с формами согласия на процедуру, знаменитую тяжелыми осложнениями, документов не обнаружилось и в помине. У ревизионных комиссий, предназначенных хранить подобные протоколы, не имелось ни единой копии. Складывалось впечатление, что никто и не думал давать разрешения на все эти процедуры, равным образом как и не имел ни малейшего понятия об испытаниях. Многие пациентки, числившиеся среди выживших, давным-давно были переведены в стационары для безнадежных больных — умирать от терминальных, некротических стадий рака молочной железы. Никто не отслеживал, что с ними происходило дальше. Одна женщина, приписанная к группе лечившихся пациенток, не получила ни единого лекарства. Еще одна история болезни при ближайшем рассмотрении принадлежала мужчине, не страдавшему раком молочной железы.
Вся история оказалась мошенничеством, выдумкой, фальсификацией. В конце февраля 2000 года, чувствуя, как петля разоблачения с каждым днем все туже сжимается вокруг него, Вернер Безвода написал своим коллегам по университету лаконичное письмо, в котором признался в фальсификации части результатов своего исследования. Впоследствии он утверждал, что изменил записи, чтобы сделать испытания более «приемлемыми» в глазах американских исследователей. «Я допустил серьезное нарушение научной этики и честности», — сказал он. Затем он уволился из университета и быстро прекратил давать какие бы то ни было интервью, перенаправляя все вопросы к своему адвокату. Его телефон исчез из телефонной книги Йоханнесбурга. В 2008 году я сам пытался разыскать его, чтобы взять интервью, но найти Вернера Безводу не удалось.
Полный крах Вернера Безводы стал последним ударом по амбициям мегадозной химиотерапии. Летом 1999 года были разработаны последние испытания для проверки, может ли схема STAMP увеличить выживаемость для женщин, рак у которых затрагивает множественные лимфатические узлы. Через четыре года ответ стал очевиден: никаких видимых преимуществ выявить не удалось. Из пятисот пациенток, зачисленных в высокодозную группу, девять скончались от осложнений после трансплантации. Еще у девяти в результате лечения развился агрессивный, устойчивый к химиотерапии острый миелоидный лейкоз — рак несравненно худший, чем тот, что был диагностирован у них изначально. Аутотрансплантация костного мозга оказалась совершенно бесполезной при попытках лечить рак молочной железы и многие иные типы опухолей, однако впоследствии выяснилось, что она помогает при некоторых лимфомах — что еще раз подчеркивает гетерогенность раков.
«К концу 1990-х годов чары развеялись, — заметил Роберт Мейер. — Последние испытания проводились лишь с целью забить гвозди в крышку гроба. Мы уже почти десять лет подозревали, каким окажется результат».
Мэгги Кесвик Дженкс, шотландский ландшафтный архитектор, стала свидетельницей конца эпохи трансплантации. Дженкс создавала фантастические сады — футуристический водоворот прутьев, прудиков, камней и земли, стойко выдерживающих беспорядочный натиск стихий. В 1988 году у нее диагностировали рак молочной железы, сделали сперва щадящую операцию, а потом и мастэктомию. Некоторое время она надеялась на выздоровление, однако через пять лет, вскоре после пятьдесят второго дня рождения, у нее случился рецидив с метастазами рака в печени, костях и позвоночнике. В эдинбургской клинической больнице Вестерн она прошла курс мегадозной химиотерапии с последующей аутотрансплантацией костного мозга. Дженкс не знала, что испытания STAMP в конце концов печально провалятся. «Доктор Билл Питерс… опробовал этот метод на нескольких сотнях женщин, — писала она. — Средняя продолжительность ремиссии у его пациенток составляла восемнадцать месяцев после операции. Эти восемнадцать месяцев кажутся мне сейчас целой жизнью». Однако у самой Дженкс ремиссия продлилась менее полутора лет после трансплантации. В 1994 году у пациентки снова случился рецидив. Она скончалась в июле 1995 года.
В эссе, озаглавленном «Взгляд с передовой», Дженкс описала свой опыт, сравнивая болезнь раком с ситуацией, когда глухой ночью внезапно просыпаешься в сверхзвуковом самолете, откуда тебя сбрасывают с парашютом в незнакомой стране, не дав даже карты местности.
«Ты, будущий пациент, мирно следуешь вместе с остальными пассажирами к далекому пункту назначения, как вдруг — почему именно я? — в полу рядом с тобой открывается огромный люк. Появившиеся невесть откуда люди в белых халатах надевают на тебя парашют, и неожиданно ты летишь вниз. Спускаешься… Удар о землю… Где враг? Что это за враг? Каков он из себя? Чего ждать? Что делать?.. Ни дороги. Ни компаса. Ни карты. Ни обучения. А вдруг что-то надо знать, а ты и не знаешь? Где-то вдали люди в белых халатах надевают парашюты на других таких же бедолаг, изредка машут тебе издалека, но если их спросить — ответа они не знают. Они там, наверху, заняты парашютами, им не до карт».
Этот образ запечатлел отчаяние и растерянность той эпохи. Одержимые радикальными и агрессивными методами лечения онкологи изобретали все новые и новые парашюты, но не вычерчивали карт трясины, через которую должны были пройти пациенты и врачи. Война с раком провалилась — в обоих смыслах этого слова.
Лето — сезон продолжений, но у Джона Бейлара продолжений никто не просил. Бейлар прозябал в Чикагском университете, тихо страдая от одиночества с тех самых пор, как его первая статья — «Прогресс против рака?» — вызвала недовольство Национального института онкологии в мае 1986 года. Прошло одиннадцать лет, и Бейлар, по-прежнему главный обличитель американской онкологии, горел желанием разразиться обзором нового положения дел. В мае 1997 года он снова вернулся на страницы «Нью-Ингленд джорнал оф медисин» с очередной оценкой прогресса на ниве борьбы с раком.
Основная идея статьи Бейлара, написанной в соавторстве с эпидемиологом Хизер Горник, была очевидна из заголовка: «Непобедимый рак». «В 1986 году, — говорил Бейлар, — когда один из нас докладывал о тенденциях в частоте заболеваемости раком в Соединенных Штатах за период с 1950 по 1982 год, было совершенно очевидно, что почти сорок лет исследований, посвященных главным образом лечению рака, не сумели предотвратить постепенное медленное увеличение смертности. Теперь мы пополняем этот анализ данными за период по 1994 год. Наш обзор начинается с 1970 года, чтобы отчасти перекрыть данные предыдущей статьи, а также потому, что принятие Национального закона о раке в 1971 году ознаменовало резкий подъем в размахе и силе общенациональных усилий в области исследований рака».
Со времен первого обзора Бейлара в методике его мало что изменилось. Как и в прошлый раз, Бейлар и Горник начали с «выравнивания по возрасту» населения США, чтобы каждый год между 1970 и 1994 годами содержал одинаковое распределение по возрастам, в соответствии с ранее описанной методикой. Смертность от рака в каждой возрастной категории также выравнивалась, что, по сути, создавало застывшую статическую популяцию, в которой смертность от рака можно было сравнивать непосредственно по возрастным группам между годами.
Закономерности, вырисовывающиеся из такого анализа, отрезвляли. В период между 1970 и 1994 годами смертность от рака не уменьшилась, а выросла примерно на шесть процентов — со ста восьмидесяти девяти до двухсот одной смерти на сто тысяч человек. Надо признать, за последние десять лет коэффициент смертности вышел на плато, но такое положение дел трудно было считать победой. Рак, заключил Бейлар, все еще непобедимо царил на престоле. Национальный прогресс в борьбе с раком, если изобразить его в виде графика, получался горизонтальной прямой — таким образом, война с раком буксовала в болоте.
В самом ли деле эта горизонтальная прямая означала отсутствие какого бы то ни было развития? Физики учат отличать статическое равновесие от динамического равновесия: результат двух одинаковых по силе, но разнонаправленных сил выглядит полной неподвижностью, пока не разъединить эти противоположные силы. Быть может, ровная линия раковой смертности как раз и представляла собой динамическое равновесие в результате действия разнонаправленных сил?
Продолжая анализировать полученные данные, Бейлар и Горник заметили именно эти противоположные силы, сбалансированные с невероятной точностью. Когда уровень смертности от рака с 1970 по 1994 год разделили на две возрастные группы, противодействующие силы стали видны, как на ладони: среди мужчин и женщин старше пятидесяти пяти смертность от рака возросла, а в группе младше пятидесяти пяти — уменьшилась почти в точно таком же соотношении. Причина этого отчасти выяснится далее.
Сходное динамическое равновесие выявилось и тогда, когда смертность распределили по типам рака. Для одних типов рака смертность понизилась, для других осталась на прежнем уровне, а для третьих повысилась, тем самым уравновесив понижение уровня смертности в первой категории. Например, коэффициент смертности от рака прямой кишки упал почти на тридцать процентов, а от рака шейки матки и матки — на двадцать. Оба заболевания можно было выявить на ранних стадиях — колоноскопией в случае рака прямой кишки и мазком Папаниколау в случае рака шейки матки, — так что понижение смертности для этих болезней скорее всего относилось на счет ранней диагностики.
Коэффициент смертности для большинства разновидностей детских раков тоже упал с 1970 года и продолжал неукоснительно понижаться. То же касалось смертности от болезни Ходжкина и рака яичка. Хотя эти виды рака, вместе взятые, все еще давали небольшую долю общей раковой смертности, но новые методы лечения изменили картину заболеваний кардинальным образом.
Наиболее заметным противовесом этих достижений стал рак легких. Он до сих пор оставался самым свирепым убийцей из всех типов рака, вызывая почти четверть всех смертей. Общая смертность от рака легких с 1970 по 1994 год тоже подросла. Однако распределение этих смертей заметно изменилось. Среди мужчин смертность от рака легких достигла пика в середине 1980-х годов, после чего начала понемногу спадать. Среди женщин же, особенно пожилых, она катастрофически выросла — и все еще продолжала подниматься. С 1970 по 1994 год смертность от рака легких у женщин старше пятидесяти пяти лет выросла на четыреста процентов, перекрывая тем самым падения уровня смертности от рака молочной железы и рака прямой кишки, вместе взятых. Этот экспоненциальный взлет смертности аннулировал практически все достижения по выживаемости не только для рака легких, но и для всех иных видов рака.
Изменения в закономерностях смертности, обусловленной раком легких, отчасти объяснялись общим возрастным сдвигом раковой смертности. Частота рака легких была выше всего в группе людей старше пятидесяти пяти лет, а ниже — в более младшей группе благодаря переменам, произошедшим с 1950-х годов по части табакокурения. Уменьшение раковой смертности в группе людей младше пятидесяти пяти практически точно уравновешивалось увеличением смертности в более пожилой группе.
В общем и целом название «Непобедимый рак» давало неверное представление о главной идее статьи Бейлара. Национальный тупик онкологии был вовсе не тупиком, а результатом отчаянной игры жизни и смерти. Бейлар собирался доказать, что война с раком достигла терминальной стадии разложения, но вместо этого запечатлел живую и бурную битву с динамичным и подвижным противником.
Бейлар, пылкий и изобретательный критик этой войны, не мог отрицать ее изобретательности. Прижатый к стенке во время одной телепередачи, он неохотно признал это.
Интервьюер : Как вы думаете, а почему они снижаются или стоят на месте?
Бейлар : Мы считаем, они понижаются от силы на один процент. Я бы предпочел немного подождать и удостовериться в этом снижении, но…
Интервьюер : Доктор Бейлар?
Бейлар : Наверное, стакан следует признать наполовину полным.
Ни одна конкретная стратегия лечения или профилактики рака еще не увенчалась бурным успехом. Однако, без сомнения, «наполовину полный стакан» явился результатом поразительно умелой расстановки сил, пущенных в бой против рака. Громкие обещания 1960–1970-х годов и отчаянные схватки 1980-х сменились более обоснованным реализмом 1990-х, однако эта новая реальность порождала новые обещания.
Резко критикуя пораженческий характер утверждений Бейлара и Горник, Ричард Клаузнер, директор Национального онкологического института, заметил: «Рак и в самом деле представляет собой множество различных заболеваний. Попытки смотреть на них как на единую болезнь, которую можно победить одним и тем же подходом, не более логичны, чем считать нейропсихиатрические болезни одним целым, отвечающим на одну стратегию. Едва ли мы сумеем в ближайшем будущем найти магическую пулю для лечения рака. Но точно так же вряд ли найдется и магическая пуля для профилактики и раннего выявления любого типа рака… Мы продвигаемся вперед. Нам предстоит длинный путь, однако не следует поспешно утверждать, что возрастание смертности в определенных типах рака отражает неадекватную политику или неправильные приоритеты в борьбе против этого недуга».
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 82; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!