ДОКТОР, ВЫ ПРОГОНИТЕ МЕНЯ, ЕСЛИ МНЕ НЕ СТАНЕТ ЛУЧШЕ? 14 страница
Словом, маммография вовсе не оказалась универсальной «спасительницей» всех женщин с раком молочной железы. Ее эффект, как выразился статистик Дональд Берри, «неоспорим для определенного сегмента женщин, но столь же неоспоримо скромен даже в этом сегменте». Далее Берри писал: «Скринирование — это лотерея. В победителях меньшинство… подавляющей части никаких выгод от маммографии нет, зато они расплачиваются потерей времени, а также риском, которым чревато скринирование… Риск же, сопряженный с непроведением маммографии после пятидесяти лет сопоставим с ездой на велосипеде без шлема пятнадцать часов подряд». Если бы все женщины по всей стране начали кататься на велосипедах по пятнадцать часов подряд, и притом без шлема, то, пожалуй, смертность среди них была бы несколько выше, чем если бы все они надели шлемы. Но для отдельно взятой женщины, которая раз в неделю едет без шлема за продуктами в ближайшую лавку на углу, риск настолько незначителен, что его можно даже не брать в расчет.
Впрочем, по крайней мере в Мальмё это уточнение пропало втуне. Многие участницы первоначального исследования уже умерли (по самым разным причинам), однако, как выразилась одна из местных жительниц, «маммография превратилась у нас в религию». В день моего приезда клинику посетило несколько десятков женщин — как старше, так и моложе пятидесяти пяти лет, — с поистине религиозной неукоснительностью явившихся на ежегодный рентген. Подозреваю, клиника и по сей день функционирует все с той же четкостью и обязательностью, что позволило после громкого провала в других городах провести здесь одно из самых значимых и самых трудных клинических испытаний в истории профилактики рака. Ровный поток пациенток струился в клинику и вытекал из нее, словно череда посыльных. Многие посетительницы — ведать не ведая о предостережениях Берри — приезжали на велосипедах, но без шлемов.
|
|
|
Почему же простая, воспроизводимая, дешевая и легкая в эксплуатации техника — рентгеновские снимки, позволяющие обнаружить в груди тень крошечной опухоли, — полвека не поддавалась исследователям? Почему на то, чтобы обнаружить в ней хоть какую-то пользу, потребовалось девять испытаний?
Отчасти ответ кроется в сложности проведения испытаний по ранней диагностике опухолей как таковых. Подобные испытания всегда изобилуют скользкими моментами, неоднозначны и подвержены всевозможным ошибкам. Эдинбург подвели нарушения рандомизации, «Проект по диагностике и выявлению рака молочной железы» — отсутствие рандомизации вообще. Испытания Шапиро загубила неумеренная забота о беспристрастности, канадские — излишняя сострадательность.
|
|
|
Вдобавок важен и старый парадокс гипердиагностики и недостаточной диагностики — хотя и с одним важным дополнением. Как оказалось, маммограмма не такое уж хорошее средство для выявления ранних стадий рака. Уровни ложно-положительных и ложно-отрицательных диагнозов при ней крайне далеки от идеального. Но роковой недостаток маммографии в том, что эти уровни не абсолютны — они зависят от возраста. У женщин старше пятидесяти пяти частота рака молочной железы достаточно высока — даже не слишком качественное скринирование позволяет выявлять ранние стадии рака и повысить выживаемость. У женщин между сорока и пятьюдесятью частота рака молочной железы падает до того уровня, когда найденное в груди пациентки «новообразование» чаще всего оказывается ложно-положительным результатом. Используя аналогию с лупой: лупа, предназначенная для чтения мелкого шрифта, вполне справляется со своей задачей, пока размер шрифта десять или шесть кеглей, после чего потом наступает предел. При определенном размере шрифта у читателя ровно столько же шансов прочесть букву правильно, как и неправильно. Таким образом, для женщин старше пятидесяти пяти лет, у которых «размер шрифта» частоты рака достаточно велик, маммограмма работает хорошо, а для женщин от сорока до пятидесяти лет маммография спотыкается на этом пороге неразличимости. Как бы интенсивно мы ни применяли ее для скрининга женщин этой возрастной группы, она как инструмент всегда окажется неудачной.
|
|
|
Последняя же часть ответа, безусловно, состоит в том, как именно мы представляем себе рак и скринирование. Люди — существа визуальные. Если мы видим, значит — верим. Мы верим, что лучший способ предотвратить рак — это распознать, увидеть его на ранних, неагрессивных стадиях. Вот как описал это Малькольм Гладуэлл: «Классический пример того, как должна протекать битва против рака: использовать мощную камеру; сделать четкий снимок; выявить опухоль насколько возможно раньше; лечить ее немедленно и агрессивно… Опасность, которую представляет опухоль, видно с первого взгляда — чем больше, тем хуже, чем меньше, тем лучше».
Однако какую мощную камеру ни бери, рак не подчиняется этому простому правилу. Поскольку пациенток с раком молочной железы убивают метастазы, то, конечно, возможность выявить и удалить опухоль, которая еще не успела дать метастазы, спасает жизни. Но правда и то, что дать метастазы способна самая микроскопическая опухоль. Даже в крохотном новообразовании может быть заложена генетическая программа, которая заставит его дать метастазы очень рано. И напротив, крупные опухолевые массы могут быть генетически доброкачественны и вряд ли начнут давать метастазы. Иными словами, размер важен — но лишь в определенной степени. Различие в поведении опухолей обуславливается не только их количественным ростом, но и качественными изменениями.
|
|
|
Застывшая картинка не в состоянии выявить такие качественные изменения. Обнаружение и удаление «маленькой» опухоли отнюдь не гарантирует избавление от рака — хотя поверить в это и нелегко. В конце концов маммография, как и мазок Папаниколау, — это портрет рака в младенчестве. Однако всякий портрет создается в надежде ухватить и передать что-то важное: душу изображенного, его внутреннее «я», его будущее — и его поведение. «Все фотографии точны, — говорил художник Ричард Аведон, — но правды нет ни в одной из них».
Если «правда» о любом раке кроется в его поведении, то какими же средствами можно уловить столь загадочное свойство? Как ученому осуществить жизненно важный переход от возможности видеть рак к пониманию степени его злокачественности, его слабых мест, характера его распространения — словом, к его будущему.
В конце 1980-х годов вся наука о профилактике рака застыла на этом критическом перекрестке. В головоломке недоставало самого важного элемента — понимания природы канцерогенеза, понимания механизма процесса, при котором обычные клетки становятся злокачественными. Хроническое воспаление в результате заражения вирусом гепатита В и H. pylori начинало шествие канцерогенеза — но каким маршрутом это шествие двигалось? Тест Эймса доказал, что мутагенность связана с канцерогенезом — но в каком гене и по какому механизму происходят эти мутации?
Если такие мутации станут известны, поможет ли это предпринять более осмысленные попытки профилактики рака? Нельзя ли будет вместо масштабных маммографических испытаний провести испытания поменьше и похитрее — например, разделить женщин на группы по степени риска, выявив тех, кто обладает мутацией, приводящей к раку молочной железы, и предоставить пациенткам из группы высокого риска повышенное медицинское внимание? Позволит ли такая стратегия в сочетании с усовершенствованными технологиями более точно выявить и отразить индивидуальность рака, чем какой-то там простой статистический портрет?
Похоже, онкологи пришли к тому же затруднению. Хаггинс и Уолпол продемонстрировали, что знание внутренних механизмов работы раковой клетки способно указать на ее уникальные слабые места. Однако открытие должно было идти снизу вверх — от раковой клетки к лечению. «По истечении десятилетия, — вспоминал бывший директор отделения лечения онкологических заболеваний НИО, — сложилось впечатление, будто вся онкология — как и лечение, так и профилактика, — бьются об один и тот же предел фундаментального знания. Мы пытались победить рак, не понимая механизма работы раковой клетки, а это то же самое, что запускать ракету, не зная принципа внутреннего сгорания».
Многие с ним не соглашались. Скрининговые испытания все еще нащупывали верный путь, понимание природы рака не вышло из колыбели, а нетерпеливое желание начать полномасштабное медицинское наступление на рак достигло апогея. Ядовитые лекарства химиотерапии были несомненными ядами — а чтобы отравить раковую клетку, совершенно не требуется понимать ее природу. В свое время поколение адептов радикальной хирургии наглухо заперлось в операционных и довело теорию до убийственного предела. Теперь подобным же образом поступило поколение радикальных химиотерапевтов: если для того, чтобы победить рак, потребуется убить все делящиеся клетки организма — да будет так. Эта святая уверенность заставила онкологию пережить самые черные часы.
Топчи!
Я рассеваю их, как прах земной, как грязь уличную мну и топчу их.
Вторая книга Царств, 22:43
Раковая терапия — все равно что бить собаку палкой, чтобы избавиться от блох.
Анна Девер-Смит. Отпустите меня легко
Февраль всегда был для меня самым тяжелым месяцем. В 2004 году он явился залпом смертей и рецидивов, причем каждый случай обладал поразительной, пронзающей ясностью выстрела в зимней тишине. Тридцатишестилетний Стив Гармон страдал от рака пищевода, локализованного близ входа в желудок. Полгода он мужественно продвигался через все круги ада химиотерапии. Терзаемый мучительнейшей тошнотой, он все же заставлял себя есть, чтобы избежать потери веса. По мере того как опухоль подтачивала его силы, Стивом овладевало все более одержимое стремление контролировать вес с точностью до унции, как будто он боялся, что сойдет на нет, достигнет нулевой отметки.
При каждом визите в клинику его сопровождал все увеличивающийся эскорт родственников: трое детей, приходящих с книжками и играми, обреченно наблюдали, как отца колотит в ознобе; брат сперва подозрительно, а потом обвиняюще отслеживал каждое наше действие, пока мы назначали и переназначали Стиву лекарства, стараясь избавить его от тошноты; жена стойко направляла эту процессию, точно на чудовищно неудачной семейной прогулке.
Однажды утром, заглянув в кабинет химиотерапии, я заметил, что Стив остался в одиночестве, и спросил его, не предпочитает ли он проходить процедуру в частной палате. Быть может, его семье и детям это слишком тяжело?
В глазах Стива мелькнуло раздражение.
— Я знаю, какова статистика. — Голос его звучал напряженно и сдавленно. — Ради себя я бы и не пытался. Я делаю это исключительно ради детей.
«Человек умирает потому, — писал Уильям Карлос Уильямс, — что смерть овладевает его воображением». В тот месяц смерть овладела воображением моих пациентов, а мне на долю выпало отвратить их воображение от смерти. Задача эта столь трудна, что и словами не передать — процедура несравненно более сложная и деликатная, чем введение лекарства или проведение хирургической операции. Легко занять воображение ложными обещаниями, гораздо труднее — тщательно выверенной правдой. Все равно что дотошно отмерять и переотмерять, наполнять и снова убавлять кислород в психологическом респираторе. Слишком много — воображение впадет в заблуждение. Слишком мало — надежда задохнется без воздуха.
В горьких воспоминаниях о болезни матери сын Сьюзен Зонтаг, Дэвид Рифф, описывает встречу Зонтаг и нью-йоркского медицинского светила. У Зонтаг, преодолевшей рак молочной железы и матки, диагностировали миелодисплазию, предраковое состояние, нередко перерастающее в лейкемию. Миелодисплазия Зонтаг была вызвана высокодозной химиотерапией, которую она получала при лечении других видов рака. Знаменитый врач — Рифф называет его доктором А. — был настроен пессимистичнее некуда. Надежды нет, заявил он напрямую. Более того, остается только ждать, пока в костном мозге не вспыхнут очаги рака. Все пути закрыты. Его слова звучали истиной в последней инстанции, непреложной и незыблемой. «Подобно многим врачам, — вспоминает Рифф, — он говорил с нами, точно с детьми, разве что без той заботы, с которой разумные взрослые подбирают слова при разговоре с малышами».
Косная жесткость этого подхода, надменная окончательность приговора стали для Зонтаг смертоносным ударом. Безнадежность лишает силы дышать, особенно у женщины, которая хотела жить вдвое энергичнее, вдыхать весь мир вдвое быстрее, чем кто-либо иной. Неподвижность для нее равнялась смерти. Только через несколько месяцев Зонтаг набралась решимости обратиться к другому врачу, полному готовности учитывать ее психологическое состояние. Безусловно, доктор А. был прав в формальном, статистическом смысле. В костном мозге Зонтаг впоследствии действительно вспыхнул пожар лейкемии — и да, медицина не могла предложить никаких способов это предотвратить. Однако новый врач Зонтаг сообщил ей ровно ту же информацию, не исключая при этом возможности чудесного исцеления. Он перевел ее со стандартного протокола на экспериментальную схему лекарств, а затем — на паллиативную медицину. Все это было проделано мастерски: постепенное движение к примирению с близкой смертью, но все же движение — статистика без статики.
Из всех клиницистов, которых я встречал за годы учебы и практики, величайшим мастером такого подхода был Томас Линч, седовласый моложавый специалист по раку легких, которого я часто сопровождал на обходах. Практика у Линча стала для меня неоценимой школой медицинских нюансов. Например, как-то утром на прием к нему пришла шестидесятишестилетняя Кейт Фитц, едва оправившаяся после удаления опухоли в легком. Опухоль оказалась злокачественной. В приемной Кейт ожидала вестей о следующем шаге в лечении, от страха впав почти в кататоническое состояние.
Я уже собирался войти туда, как Линч ухватил меня за плечо и втянул в соседний кабинет, где снова просмотрел результаты анализов и снимки пациентки. Все в иссеченной опухоли указывало на высокий риск рецидива. Однако Линч заметил, как Фитц скорчилась в приемной от ужаса. «Сейчас ей надо другое, — загадочно сказал он. — Реанимация».
Он вошел в приемную и блистательно провел эту «реанимацию». Он подчеркивал процесс и ход лечения, не заостряя внимания на результатах, и преподносил огромное количество информации легко и ненавязчиво, почти незаметно. Он сообщил Фитц о ее опухоли, о том, что операция прошла успешно, расспросил, как ее семья, немного рассказал о своей. Его сын вечно жалуется, что в школе много уроков. А у Фитц есть внуки? Живет ли рядом кто-нибудь из сыновей или дочерей? А потом начал потихоньку вставлять в разговор цифры, так непринужденно, что я только диву давался.
— Возможно, вы знаете, что при вашей разновидности рака риск местного рецидива или возникновения метастаз довольно велик, — сказал он. — Быть может, процентов пятьдесят — шестьдесят.
Пациентка кивнула, мгновенно напрягшись.
— Когда такое случится, у нас есть разные способы это лечить.
Я обратил внимание на то, что он сказал «когда», а не «если». Числа сообщали статистическую правду, но в самой фразе крылись определенные нюансы. То же самое с «лечить», а не «вылечить». Уход, но не исцеление. Беседа продолжалась около часа. В его руках страшная информация будто бы ожила, обратилась в изменчивую и словно расплавленную — готовая в любой момент застыть твердым, но текучим стеклом. Линч преобразовывал ее и придавал ей облик, как опытный стеклодув.
Паникующей женщине с третьей стадией рака молочной железы надо, чтобы ее воображение успокоилось, прежде чем она примет необходимость химиотерапии, которая скорее всего продлит ей жизнь. Семидесятишестилетнему старику с терминальной стадией устойчивой к лекарствам лейкемии, пробующему новый цикл агрессивной экспериментальной химиотерапии, надо, чтобы его воображение смирилось с реальностью, с тем, что его недуг неизлечим. Ars longa, vita brevis. Искусство медицины долго, учит нас Гиппократ, но жизнь коротка, часто мимолетна, эксперимент опасен, суждения ошибочны.
Середина и конец 1980-х годов были особенно мучительны для онкологов. К надеждам примешивалось разочарование, к отваге — отчаяние. Врач и писатель Абрахам Вергиз говорил: «Сказать, что для мира западной медицины это было время нереальной и необоснованной самоуверенности, граничащей с самообманом, — значит еще ничего не сказать… Если лечение не приносило успеха, неудача списывалось на то, что пациент стар, слаб или обратился к врачам слишком поздно, — но никогда на то, что медицина бессильна. Казалось, медицина может практически все… Хирурги проводили двенадцати-четырнадцатичасовые „комбинированные“ операции, входе которых брали у донора печень, поджелудочную железу, двенадцатиперстную и тонкую кишку в придачу — и пересаживали их пациенту, брюшная полость которого, прежде пораженная раком, теперь была выпотрошена и вычищена, чтобы принять этот набор органов. Томас Старцл был иконой того периода медицины, до-СПИДовой эпохи, дежурств каждую вторую ночь».
Однако выпотрошенные и снабженные набором новых органов пациенты все равно умирали: им удавалось оправиться от операции, но не от первоначальной болезни.
На поприще химиотерапии аналогом столь масштабного хирургического вмешательства — множественной пересадки пациенту новых органов — стала процедура, известная как аутологичная трансплантация костного мозга (ауто-ТКМ), гремевшая на государственном и международном уровне в середине 1980-х годов. По сути своей ауто-ТКМ основывалась на дерзком предположении. С тех пор как высокодозные многолекарственные схемы доказали свою эффективность в лечении острых лейкозов и болезни Ходжкина, химиотерапевты не переставали гадать: а вдруг солидные опухоли, такие как опухоли молочной железы или легких, не поддаются лечению из-за того, что лекарственному удару не хватает силы? Иные из врачей давали волю фантазии, пытаясь с помощью высоких доз цитотоксических препаратов подвинуть организм больного еще ближе к границе со смертью. Быть может, потом удастся пациента оттащить от этого края, оставив рак в пропасти? Что, если удастся удвоить, даже учетверить дозировку?
Предел дозировки лекарства устанавливается степенью его токсичности для нормальных клеток. Для большинства препаратов из арсенала химиотерапии этот предел определяется по костному мозгу, являющемуся непрерывно работающей фабрикой по производству клеток. Костный мозг, как обнаружил Фарбер, крайне чувствителен к клеточным ядам. Лекарства, убивающие раковые клетки, не щадят и клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови. Именно эта чувствительность костного мозга и определяла внешние горизонты химиотерапии. Костный мозг задавал границы токсичности, непреодолимый барьер, ограничивающий возможности назначать смертоносные для рака дозы лекарств — «красный потолок», как окрестил его кто-то из онкологов.
Однако в конце 1960-х годов этот потолок начал приподниматься. Один из первых протеже Фарбера, Э. Доналл Томас, продемонстрировал в Сиэтле, что костный мозг, как почки или печень, тоже можно пересаживать — либо тому же самому пациенту (аутологичная трансплантация), либо другому (аллогенная трансплантация).
Аллогенная трансплантация, то есть пересадка чужеродного костного мозга, оказалась делом непредсказуемым — рискованным, капризным, а зачастую и смертельным. Однако для некоторых типов рака, особенно для лейкемии, она сулила огромную выгоду. Можно, например, при помощи высокодозной химиотерапии полностью уничтожить затронутый лейкемией костный мозг, а потом заменить его свежим и чистым костным мозгом другого пациента. Правда, такая процедура чревата риском, что чужеродный костный мозг обратится не только против остаточных раковых клеток, но и против всего организма реципиента — смертоносное осложнение, называемое «трансплантат против хозяина». Однако у некоторых пациентов эту тройную угрозу — агрессивная химиотерапия, пересадка костного мозга и атака чужеродных клеток на опухоль — можно превратить в необычайно могучее оружие против рака. Это очень опасная процедура. В первоначальном испытании Томаса в Сиэтле из сотни пациентов выжило только двенадцать. Однако к началу 1980-х годов врачи уже применяли эту методику против рефракторной лейкемии, множественной миеломы и миелодиспластического синдрома — болезней, от природы устойчивых к химиотерапии. Методика приносила весьма скромный успех, но некоторых пациентов вылечить удавалось.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 75; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!