ДОКТОР, ВЫ ПРОГОНИТЕ МЕНЯ, ЕСЛИ МНЕ НЕ СТАНЕТ ЛУЧШЕ? 15 страница
Аутологичная трансплантация была, по сути, близнецом аллогенной трансплантации, но не идентичным, а разнояйцевым. При этом методе у пациента забирали часть его собственного костного мозга, а потом замораживали и при необходимости подсаживали обратно. Никакого постороннего донора не требовалось. Принципиальной целью было не столько заменить пораженный болезнью костный мозг донорским мозгом, сколько максимально увеличить дозу химиотерапии. Перед началом химиотерапии у пациента забирали и замораживали его собственный костный мозг, содержащий кроветворные клетки. Затем уничтожали рак, используя зашкаливающие дозы цитотоксических лекарств. А потом размораживали и подсаживали обратно взятый костный мозг, не подвергавшийся воздействию химиотерапии. Такая процедура позволяла — теоретически — довести дозы ядов до максимума.
Для поклонников мегадозной химиотерапии аутологичная трансплантация костного мозга сокрушила последнее и самое важное препятствие. Теперь можно было применять пяти- или даже десятикратные дозы лекарств, сочетая их в ядовитейших комбинациях, прежде считавшихся несовместимыми с жизнью. В число первых и самых пылких сторонников этой стратегии вошел и Том Фрей — осмотрительный, неторопливый Фрей, перебравшийся из Хьюстона в Бостон на пост директора института Фарбера. В начале 1980-х годов Фрей пришел к выводу, что режим мегадозной химиотерапии, подкрепленной трансплантацией костного мозга, — единственное возможное решение в лечении рака.
|
|
|
Для проверки этой теории Фрей надеялся запустить одно из самых честолюбивых испытаний в истории химиотерапии. С присущим ему чутьем на звонкие названия, Фрей окрестил протокол «Программа аутологичной трансплантации костного мозга при солидных опухолях», что по-английски дает аббревиатуру STAMP — очень многозначное слово, одно из значений которого — «топтать». Это название запечатлело бушевавшие в онкологии страсти и бури: если без грубой силы не обойтись, то будут действовать грубой силой! STAMP проложит себе путь сквозь рак, выжжет дорогу огнем испепеляющей химиотерапии! «У нас есть средство исцелять рак молочной железы!» — с совершенно нехарактерным для него безудержным оптимизмом заявил Фрей одному из своих коллег летом 1982 года. На испытания еще не было зачислено ни единого пациента.
Фрей втайне верил: протокол ВАМП преуспел не только благодаря уникальной синергии химиотерапевтических препаратов, но и благодаря уникальной синергии сотрудников Национального института онкологии — живительному коктейлю из блестящих юных умов и готовых к риску тел, собравшихся в Бетесде в период между 1955 и 1960 годами. Двадцать лет спустя, в Бостоне, Фрей попытался воссоздать эту магическую атмосферу, безжалостно увольняя утративших хватку старых сотрудников и заменяя их свежей кровью. «Конкуренция была безжалостной, — вспоминал онколог Роберт Мейер. — В бешеной гонке молодежь соревновалась со старшим поколением исследователей». Главным способом академического продвижения стали клинические испытания, так что в институте с мрачной, почти спортивной одержимостью проводились вереницы испытаний. Институт Фарбера пропитался метафорами войны. Рак был злейшим врагом, а клинические испытания стали последним крестовым походом, полем эпической битвы. Лабораторные помещения намеренно чередовались с больничными отделениями, создавая общее впечатление сложного отлаженного механизма, работающего ради единственной цели. На висящих по стенам лабораторий грифельных досках белели запутанные схемы, зигзаги и стрелки которых изображали линию жизни раковой клетки. Узкие коридоры института превратились в гигантский командный центр, где все кишело технологическими новинками, а каждая молекула воздуха словно была заряжена для войны.
|
|
|
В 1982 году Фрей принял на работу Уильяма Питерса, молодого врача из Нью-Йорка. Питерс блестяще окончил Пенсильванский университет, получив три диплома — по биохимии, биофизике и философии, — а затем проторил себе путь сквозь Колледж врачей и хирургов при Колумбийском университете, заслужив там степени доктора медицины и доктора философии. Приятный в общении, нацеленный на работу, пылающий энтузиазмом и честолюбивый, он считался самым способным сержантом в отряде младших сотрудников института Фарбера. Между Фреем и Питерсом сразу же возникли самые теплые, почти отцовски-сыновьи отношения. Питерса притягивали репутация, изобретательность и неортодоксальные методы Фрея, а Фрея, в свою очередь, впечатляли энергия и энтузиазм Питерса. Каждый видел в другом прошлую или будущую инкарнацию самого себя.
|
|
|
По четвергам все сотрудники и аспиранты института Фарбера собирались в конференц-зале, символически размещенном на самом верхнем, шестнадцатом этаже. Из больших окон открывался вид на вечнозеленые болотистые низины Бостона, а обитые светлым полированным деревом стены создавали впечатление пронизанного светом чертога, подвешенного в воздухе. Раздавали ленч, закрывали двери. Это было время, посвященное академическим размышлениям, отгороженное от суматохи повседневности лабораторий и клиник на нижних этажах.
|
|
|
На одной из таких встреч Фрей и начал знакомить сотрудников с идеей мегадозной комбинационной химиотерапии при поддержке в виде аутопересадки костного мозга. Осенью 1983 года он пригласил выступить Говарда Скиппера, мягкоречивого «мышиного доктора», чьи труды оказали значительное влияние на ранние работы Фрея. На своих мышиных моделях Скиппер продвигался ко все более высоким дозам цитотоксичных препаратов и теперь с энтузиазмом повествовал о том, что мегадозные схемы лечения сулят возможность исцелять рак. За ним последовал Фрэнк Шабель, еще один ученый, продемонстрировавший на примере мышиных опухолей, что сочетаемые препараты в дозах, превышающих летальную концентрацию для костного мозга, обладают усиливающим действие друг друга эффектом. Лекция Шабеля, по описаниям Питерса, оказалась особенно будоражащим, «судьбоносным» событием. Фрей вспоминал, что, когда Шабель умолк, зал буквально взорвался. Шабеля окружили молодые пылкие сотрудники, завороженные его идеями. Одним из самых юных и самых пылких был Билл Питерс.
Однако чем большей уверенностью по поводу мегадозной химиотерапии преисполнялся Фрей, тем меньшую уверенность питали иные коллеги из его окружения. Джордж Канеллос с самого начала держался настороже. Высокий, пружинистый, чуть сутулый, говорящий властным басом Канеллос, будучи одним из основателей НИО в 1960-е годы, рангом равнялся Фрею. Правда, в отличие от коллеги Канеллос стал не поклонником, а противником мегадозной химиотерапии — возможно, потому, что одним из первых заметил ее губительный долгосрочный эффект: по мере нарастания дозы некоторые препараты химиотерапии настолько сильно повреждали костный мозг, что со временем могли стать причиной образования предракового симптома, называющегося миелодисплазия и нередко перерождающегося в лейкемию. Лейкемии, образующиеся на пепле выжженного химиотерапией костного мозга, носят такие гротескные и редкие мутации, что обретают устойчивость буквально ко всем лекарствам — как будто, пройдя через это пламя, становятся бессмертны.
Институт разделился на два противоположных лагеря. В одном стане находились сторонники Фрея. В другом — Канеллоса. Но энтузиазм Фрея и Питерса угасить было невозможно. В конце 1982 года Питерс под руководством Фрея написал подробный протокол для испытаний режима STAMP. Через несколько недель экспертный совет института Фарбера одобрил его, тем самым дав зеленый свет Фрею и Питерсу. «Мы вышли на финишную прямую, — вспоминал Питерс. — Нас вела общая цель. Мы верили, что вот-вот изменим историю».
Первой пациенткой, которой предстояло «изменить историю» при помощи метода STAMP, стала тридцатилетняя дальнобойщица из Массачусетса, больная раком молочной железы, — суровая, решительная и могучая женщина с грубоватыми повадками завсегдатая больших дорог. Ее неоднократно пытались лечить всевозможными сочетаниями и все повышающимися дозами химиотерапии. Опухоль — расслаивающийся воспаленный диск диаметром почти в шесть сантиметров — отчетливо выпирала из грудной стенки. Однако, «провалившись» на всех традиционных методиках, в глазах института она превратилась в невидимку. Случай сочли настолько безнадежным, что пациентку вычеркнули из всех экспериментальных протоколов. Когда она завербовалась на протокол Питерса, никто и не думал возражать.
Пересадка костного мозга началась, разумеется, с забора костного мозга. Утром Питерс отправился в лейкемическое отделение и вернулся с ворохом игл для забора костного мозга. Потом отвез свою пациентку в операционную расположенной по соседству больницы Бет-Израэль (в самом институте Фарбера операционных не было) и, вонзив стальной стержень в бедро больной, начал вытягивать клетки костного мозга. Эта операция повторялась неоднократно, и вскоре бедро больной покрыли красные отметины. С каждым движением поршня в шприце появлялись капли мутной красноватой жидкости.
А потом разразилась катастрофа: Питерс потянул иглу, она хрустнула… и обломок стального стержня остался в бедре пациентки. В операционной воцарился сущий ад. Медсестры в панике звонили на все этажи, умоляя хирургов прийти на помощь. Через час, вооружившись парой ортопедических щипцов, Питерс извлек иголку.
Лишь вечером исследователя наконец накрыло осознание произошедшего: эксперимент едва не провалился. «Важнейшие испытания интенсификации химиотерапии чуть не окончились полным крахом из-за старой иглы!» — сетовал он. Для Питерса и Фрея происшествие стало самонапрашиваюшейся метафорой устаревшего положения вещей. Войне с раком препятствовали трусливые медики, не желающие увеличивать дозы химиотерапии, с тупым и старым оружием наперевес.
Через несколько недель после первоначальной суматохи жизнь Питерса сложилась в достаточно стабильную рутину. Каждое утро, избегая Канеллоса и прочих ворчливых скептиков, он обходил своих пациентов в дальнем конце двенадцатого этажа, где специально под испытания выделили несколько палат. А вечера проводил дома, где, включив «Театр шедевров», затачивал иглы и мысленно отрабатывал протокол испытаний. Испытания набирали известность. Первыми пациентками Питерса были безнадежные случаи, для которых экспериментальная методика становилась последней надеждой, — женщины с опухолями настолько устойчивыми к любым лекарствам, что больные готовы были попробовать что угодно, лишь бы добиться хоть крошечной ремиссии. По мере того как слухи об испытании начали расползаться в кругу больных и их друзей, пациенты начали обращаться к Питерсу и Фрею с просьбами лечить их по мегадозной стратегии с самого начала — не после того, как на них не подействуют традиционные методы, а даже и не пробуя ничего иного. В конце лета 1983 года, когда на испытания STAMP записалась ранее не проходившая лечение женщина с метастазирующим раком молочной железы, по воспоминаниям Питерса, институт наконец обратил на это внимание. «Внезапно все как с цепи сорвались».
Новой пациентке было всего тридцать шесть лет — очаровательная, утонченная, пылкая и после годовой битвы с болезнью напряженная, как пружина. Ее мать умерла от агрессивного рака молочной железы, упрямо не поддающегося никакой традиционной терапии, и пациентка была подсознательно убеждена, что ее недуг окажется столь же свирепым и столь же упорным. Ей хотелось жить, и потому она желала получить максимально интенсивное лечение с самого начала, не проходя череду других методов, которые, по ее мнению, все равно закончатся ничем. Когда Питерс предложил ей принять участие в STAMP, она без колебаний ухватилась за эту возможность.
Пожалуй, за всю историю института ни за одним пациентом не наблюдали так пристально, как за ней. На счастье Питерса, химиотерапия и трансплантация прошли гладко. На седьмой день после мегадозной химиотерапии, торопливо спустившись в подвал, чтобы посмотреть на первый сделанный после лечения рентгеновский снимок ее груди, Фрей и Питерс обнаружили, что их опередили. Кабинет заполнили любопытные ученые, ни дать ни взять — суд присяжных, и сгрудились вокруг снимков. При ярком флуоресцентном свете стало видно, что у больной наблюдается ярко выраженный ответ на лечение. Скопления метастаз в легких стали заметно меньше, раздутые лимфатические узлы слегка съежились. Питерс назвал это «самой прекрасной ремиссией, какую только можно вообразить».
Шли дни. Питерс лечил все новых больных, получая все новые превосходные ремиссии. К лету 1984 года в базе данных пациенток с трансплантацией накопилось достаточно результатов и выявилась определенная закономерность. Медицинские осложнения методики STAMP, как и предполагалось, оказались жуткими: почти смертельные инфекции, острая анемия, пневмония и кровоизлияния в сердце. За огромным количеством рентгеновских снимков, анализов крови и томограмм Питерсу с Фреем все же мерещились проблески света. У них сложилось впечатление, что вызванные STAMP ремиссии оказываются более стойкими, чем ремиссии в результате традиционного лечения. Пока что это было лишь впечатление, в лучшем случае — догадка. Чтобы доказать, что так оно и есть, Питерсу потребовалось рандомизированное испытание. В 1985 году с благословения Фрея он покинул Бостон, чтобы начать программу STAMP при Университете Дюка в Северной Каролине. Ему захотелось сменить «бешеную гонку» Фарбера на более тихую и спокойную академическую обстановку, в которой можно мирно заниматься клиническими испытаниями.
* * *
Пока Уильям Питерс мечтал о тихом и стабильном месте, чтобы без помех проводить испытания мегадозной химиотерапии, медицинский мир внезапно потрясло неожиданное и, казалось бы, совершенно не связанное с Питерсом и Фреем событие. В марте 1981 года в журнале «Ланцет» группа врачей рассказала о восьми случаях крайне редкой и необычной формы рака, называемого саркомой Капоши, диагностированной в группе мужчин из Нью-Йорка. Медленнорастущую темно-красную безболезненную опухоль, названную в честь венгерского дерматолога девятнадцатого века, врачи давно знали по новообразованиям, иногда расползавшимся по коже пожилых итальянцев. Изредка болезнь принимала серьезную форму, чаще же считалась разновидностью разросшейся бородавки или родинки. Однако все описанные в журнале «Ланцет» случаи оказались практически неузнаваемыми вариантами этой болезни, острыми и бурно протекающими. Тела заболевших молодых людей покрывали множественные кровоточащие, метастазирующие иссиня-черные пятна. Все восемь пациентов были гомосексуалистами. Причем восьмой случай возбудил у врачей особый интерес: у этого пациента, помимо опухолей на голове и спине, обнаружили еще и редкую разновидность пневмонии, вызываемой микроорганизмом Pneumocystis carinii, — пневмоцистная пневмония. Такая вспышка непонятной болезни в группе молодых мужчин и сама по себе была крайне необычной, а уж наличие у одного и того же пациента двух редких недугов наводило на еще более мрачные мысли: это не просто болезнь, а какой-то синдром.
Вдали от Нью-Йорка, в Атланте, штат Джорджия, врачи Центра по контролю заболеваний занялись еще одной внезапной вспышкой Pneumocystis carinii. Центр по контролю заболеваний является государственной системой наблюдения, агентством, которое обнаруживает заболевание и отслеживает, какие закономерности кроются за его появлением. Pneumocystis carinii вызывает пневмонию у людей только в случае резкого нарушения работы иммунной системы. Основными ее жертвами становятся онкологические пациенты, у которых из-за химиотерапии количество лейкоцитов сильно уменьшилось, — Де Вита наблюдал ее у пациентов с болезнью Ходжкина после четырехлекарственной химиотерапии. Новые случаи пневмоцистной пневмонии казались совершенно необъяснимыми: все жертвы были молодыми и здоровыми мужчинами, у которых вдруг по непонятным причинам отказала иммунная система.
К концу лета того же года, когда прибрежные города изнемогали от жары, в Центре по контролю заболеваний возникло ощущение, что на страну надвигается эпидемиологическая катастрофа. С июня по август 1981 года флюгер непонятной болезни, как бешеный, вращался вокруг своей оси: дополнительные очаги пневмоцистной пневмонии, саркомы Капоши, криптококкового менингита и редких лимфом вспыхивали по всей Америке. Общая закономерность, кроющаяся за всеми этими болезнями — помимо того, что они поражали практически одних лишь мужчин-гомосексуалистов, — состояла в глобальном, почти всеохватывающем поражении иммунной системы. В опубликованной журналом «Ланцет» статье заболевание было названо гей-обусловленным синдромом. Другие называли его гей-связанным иммунодефицитом или, более жестоко, голубым раком. В июле 1982 года, еще до выявления причин заболевания, оно наконец получило свое современное название — синдром приобретенного иммунодефицита, СПИД.
Загадочно переплетенные с самого рождения СПИДа траектории этого недуга и рака и далее обречены были встречаться и пересекаться между собой на многих уровнях. Сьюзен Зонтаг, работая над очерками в своей манхэттенской квартире, из окон которой открывался вид на Нью-Йорк, охваченный эпидемией СПИДа, немедленно распознала символические параллели между двумя недугами. В язвительном эссе, написанном в продолжение ее ранней книги «Болезнь как метафора», Зонтаг утверждала, что СПИД, как и рак, — не просто биологическое заболевание, но социальная и политическая категория, насыщенная устрашающими метафорами. Жертвы СПИДа, как и жертвы рака, были парализованы и окутаны этими метафорами: раздеты догола, как пациент в «Раковом корпусе» Солженицына, а затем силком облачены в омерзительные робы болезни. Позорное клеймо рака — вина, замалчивание, стыд — в точно таком же виде повторилось и для СПИДа, разве что стало вдесятеро сильнее и могущественнее: и вина, и замалчивание, и стыд на сексуальной почве. Если рак, как когда-то заявляла Зонтаг, воспринимался плодом испортившегося семени, результатом сбившейся с пути истинного биологической изменчивости, то теперь
СПИД стал плодом семени зараженного, результатом сбившейся в пути истинной социальной изменчивости: мужчины, отступившие от общепринятых норм поведения, подобно раковым метастазам путешествовали по стране, перелетали с одного побережья на другое, неся с собой болезнь и смерть. Таким образом, больные СПИДом теряли личную индивидуальность, мгновенно вливаясь в распространенный стереотип: безымянный молодой гомосексуалист, оскверненный и замаранный собственным распутством, за которое теперь и заточен в больничной палате где-нибудь в Нью-Йорке или Сан-Франциско.
Зонтаг размышляла о параллельных метафорах, но и в больничных палатах для больных СПИДом медицинские сражения тоже происходили параллельно с битвами на поле войны с раком. Среди врачей, первыми начавших лечить больных СПИДом, было немало онкологов. Одним из сигнальных заболеваний при иммунодефиците была саркома Капоши — неистовый вариант безболезненного рака, внезапно пожирающий тела молодых людей. В Сан-Франциско, эпицентре эпидемии, первой клиникой, организованной для лечения больных СПИДом в 1981 году, стала клиника, специализирующаяся на саркомах, под руководством дерматолога Маркуса Конанта и онколога Пола Волбердинга. Волбердинг, как и многие его современники, заинтересовался сходством двух этих заболеваний. Он проходил обучение на онколога в Калифорнийском университете Сан-Франциско, потом не слишком плодотворно провел некоторое время в лаборатории, изучающей ретровирусы у мышей, и, разочарованный, переключился с научной работы на клиническую онкологию в многопрофильной больнице Сан-Франциско.
Для Волбердинга, как и для его первых пациентов, СПИД и был раком. Чтобы лечить больных саркомой, он позаимствовал из протоколов Национального института онкологии многие схемы химиотерапии[25]. Помимо режимов лечения, Волбердинг позаимствовал там и нечто куда менее осязаемое — этику. В больнице Сан-Франциско, в конце длинного, выстеленного линолеумом коридора со свисающими с потолка голыми лампочками и облупившейся краской на стенах, он вместе со своей командой организовал первое в мире отделение для лечения больных СПИДом, так называемое отделение 5Б, созданное по образу и подобию онкологических отделений, которые он видел во время учебы. «То, что мы сделали, — вспоминает он, — было точной копией онкологической клиники, но только специализирующейся не на раке, а на СПИДе… За образец брались именно онкологические отделения, предназначенные для лечения комплексных заболеваний, сопряженных со множеством психологических тонкостей и требующих применения многих разных лекарств. Таким отделениям необходимы высококвалифицированные медсестры и санитары, а также персонал психологической поддержки».
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 86; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!