Диагностический алгоритм при подозрении на ХТЭЛГ
В группу скрининга ХТЭЛГ входят все пациенты с историей перенесенной тромбоэмболии в систему ЛА. Больным после перенесенной ТЭЛА в случае выявления клинических признаков и симптомов рекомендуется проведение ЭхоКГ (таблица 9).
При выявлении признаков ЛГ по данным ЭхоКГ и подозрении на наличие ХТЭЛГ больных рекомендуется направлять в Экспертный центр для дообследования и решения вопроса об операбельности. Каждый пациент с ЛГ неясного генеза должен обследоваться для исключения ХТЭЛГ.
Для развития ХТЭЛГ характерно значительное поражение легочных сосудов различного калибра. Считают, что для развития ЛГ должно быть резко стенозировано или окклюзировано более 60% поперечного сечения легочного русла. Поражение одной долевой ветви и даже односторонняя окклюзия ЛА часто не приводят к формированию заболевания, что связано с большим компенсаторным резервом легочной ткани. Основные трудности визуальной диагностики ХТЭЛГ заключаются в определении степени участия микрососудистого компонента легочного русла в развитии болезни. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (планарные изображения, как минимум, в 6 проекциях в режиме SPECT) является методом для скрининга ХТЭЛГ первого выбора и рекомендуется для исключения заболевания, так как чувствительность значительно превышает таковую при КТ (рисунок 4). При выявлении нормальной перфузии легких диагноз ХТЭЛГ исключен.
|
|
|
При невозможности проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии существенную роль может сыграть сочетанное исследование перфузионной сцинтиграфии и КТ легких. Отсутствие изменений легочной ткани – фиброзных и воспалительных изменений, буллезной эмфиземы и др. в областях сниженной перфузии указывает на ХТЭЛГ. В настоящее время существуют и другие методы оценки перфузии легочной ткани. МР-томография, двухэнергетическая КТ, ангиопульмонография также могут быть проведены в перфузионном режиме с диагностической ценностью близкой к классической сцинтиграфии.
Таблица 9. Рекомендации по диагностике ХТЭЛГ
| Рекомендация | Класс | Уровень |
| Пациентам после перенесенной острой ТЭЛА при появлении одышки рекомендуется проведение диагностических процедур для исключения ХТЭЛГ. | IIa | С |
| Проведение скрининга ХТЭЛГ не рекомендуется бессимптомным пациентам после перенесенной острой ТЭЛА. | III | С |
| Стабильным пациентам с признаками выраженной ЛГ в период острой ТЭЛА диагностика ХТЭЛГ должна проводиться спустя 3 мес. от начала эффективной антикоагулянтной терапии. | III | С |
| Диагностическими критериями ХТЛЭГ является наличие прекапиллярной ЛГ (среднее ДЛА ≥ 25 мм рт.ст., ДЗЛА ≤ 15 мм рт.ст., ЛСС > 2 ЕД. по Вуду) у больных с сохраняющимися множественными хроническими/организованными окклюзирующими тромбами/ эмболами в легочных артериях эластического типа (основной, долевых, сегментарных, субсегментарных), несмотря на проведение эффективной антикоагулянтной терапии в течение не менее 3 мес. | I | С |
| Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких рекомендуется пациентам с ЛГ для исключения ХТЭЛГ. | I | C |
| Компьютерная томография/ ангиопульмонография показана для обследования больных с ХТЭЛГ. | I | C |
| В случае невозможности проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии существенную роль играет сочетанное исследование перфузионной сцинтиграфии и КТ. Отсутствие изменений легочной ткани – фиброзных и воспалительных изменений, буллезной эмфиземы и др. в областях сниженной перфузии указывает на возможную ХТЭЛГ. | IIa | С |
| Селективная ангиопульмонография рекомендуется при обследовании всех больных с ХТЭЛГ. | IIa | C |
Большой практический интерес вызывают новые, совмещенные системы сцинтиграфии и КТ, которые показывают детальную посрезовую картину перфузии легкого по отношению к другим структурам грудной клетки. Мультиспиральная КТ-ангиография является следующим этапом диагностического алгоритма, она показана при выявлении неясных или множественных дефектов перфузии по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких (рисунок 4). Компьютерная ангиопульмонография не может заменить собой перфузионное исследование легочной ткани, однако может внести дополнительный вклад в оценку состояния долевых и сегментарных легочных артерий, а также служит, наряду с инвазивной ангиопульмонографией, важным диагностическим методом при решения вопроса об операбельности больного. В тоже время, следует отметить, что недопустимо делать вывод о неоперабельности больного, полагаясь только на данные КТ!
|
|
|
|
|
|
Для определения лечебной стратегии проводится инвазивное исследование- катетеризация правых отделов сердца и ангиопульмонография. Селективная ангиопульмонография остается "золотым" стандартом диагностики для верификации ХТЭЛГ. Основным преимуществом инвазивной диагностики является возможность не только получить изображения, но и оценить параметры гемодинамики. Соблюдение методологических аспектов КПОС и ангиопульмонографии, сравнение рентгенологических изменений с показателями гемодинамики является ключевым моментом в определении операбельности пациентов и степени риска при проведении операции тромбоэндартерэктомии. Метод селективной ангиопульмонографии, несмотря на свою высокую информативность, имеет ряд объективных ограничений. Более точный топический диагноз может быть поставлен при совместном анализе инвазивной ангиопульмонографии с данными КТ-ангиопульмонографии (в ряде случаев с 3D реконструкцией). Анализ двух исследований одновременно, позволяет почти полностью исключить возможные ошибки. Общая оценка операбельности также должна включать такие факторы, как опыт и возможности хирургической команды, профиль сопутствующих заболеваний, возраст, конституцию пациента, психо-социальные и экономические ограничения в послеоперационном периоде (например, возможность терапии варфарином с адекватным контролем МНО по месту жительства). Для оптимизации диагностического и лечебного процесса, минимизации риска осложнений вышеперечисленные исследования целесообразнее выполнять на базе специализированных экспертных центров по проблеме ЛГ.
|
|
|
Таким образом, диагноз ХТЭЛГ устанавливается при выявлении следующих критериев, полученных, по меньшей мере, через 3 месяца после начала эффективной антикоагулянтной терапии:
1. Среднее давление в легочной артерии (ДЛАср.) ≥ 25 мм рт. ст. при давлении заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) ≤ 15 мм рт. ст.
2. Легочное сосудистое сопротивление более 2 Ед. Вуда
3. Как минимум, один сегментарный дефект перфузии по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких или обструкция ветвей легочной артерии по данным КТ- ангиографии или инвазивной ангиопульмонографии.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 168; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!