Глава 2. Эпидемиология и прогноз
Точные эпидемиологические данные о распространенности ХТЭЛГ как в нашей стране, так и в мире, в настоящее время отсутствуют. По данным зарубежных наблюдений, среди всех формЛГ на долю пациентов с ХТЭЛГ приходится всего 1,5-3%. ХТЭЛГ является достаточно редким заболеванием с распространенностью 8—40 случаев на 1 млн. населения, заболеваемостью - 5—10 случаев на 1 млн. населения в год. По данным испанского регистра больных с ЛГ распространенность и заболеваемость ХТЭЛГ составляли соответственно 3,2 случая на 1 млн. населения и 0,9 случаев на 1 млн. в год в популяции. В Великобритании заболеваемость ХТЭЛГ оценивается как 1-1,75 случаев на 1 млн. населения в год. В эпидемиологическом исследовании в Швейцарии у 29% больных с выявленной ЛГ подтверждался диагноз ХТЭЛГ.
ХТЭЛГ является отдаленным осложнением острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) с частотой развития 0,1-9,1% в течение первых двух лет после перенесенного эпизода. Считается, что истинная распространенность ХТЭЛГ может быть значительно выше. Ведь у 50-60% больных с ХТЭЛГ в анамнезе не имеется данных о перенесенной острой ТЭЛА или тромбозе глубоких вен нижних конечностей, что затрудняет своевременную диагностику заболевания и оценку истинной заболеваемости и распространенности. В большинстве исследований частота развития ХТЭЛГ оценивалась в течение первых 12-24 мес. после перенесенной острой ТЭЛА, хотя дебют заболевания может быть отсрочен на многие годы вследствие постепенного развития дистальной васкулопатии.
|
|
|
Диагноз ХТЭЛГ чаще устанавливается в возрасте 45-60 лет. Средний возраст российских пациентов на момент установления диагноза по данным Национального регистра составляет 45,8±13,7 лет. Считается, что распространенность патологии в популяции среди женщин и мужчин равномерная. В японском исследовании ХТЭЛГ чаще диагностировали у женщин, что совпадает с российскими данными: в регистре ХТЭЛГ доля женщин с верифицированным диагнозом достигает 75%. У детей данная патология встречается редко.
При отсутствии лечения прогноз ХТЭЛГ неблагоприятный и зависит от степени ЛГ. По данным зарубежных исследований десятилетняя выживаемость больных с неоперабельной ХТЭЛГ при среднем давлении в легочной артерии (ДЛАср.)в диапазоне 31- 40 мм.рт.ст. составляет 50%; при ДЛАср. от 41 до 50 мм.рт.ст. -20%; при ДЛАср. более 50 мм.рт.ст. - лищь 5%. По данным международного регистра ХТЭЛГ 3-х летняя выживаемость больных после успешной тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) составила 89%, в то время как при неоперабельных формах- 70%.
|
|
|
Глава 3. Факторы риска
Несмотря на то, что распространенность венозных тромбозов достаточно высока, и риск возникновения острого венозного тромбоза в течение жизни человека достигает 5%, ХТЭЛГ является редким заболеванием. Острая ТЭЛА является несомненным триггером развития и прогрессирования ХТЭЛГ, однако анамнестические указания на перенесенный эпизод имеются не более чем у половины пациентов с верифицированным диагнозом. Поэтому в зарубежных исследованиях тщательно изучались факторы, ассоциированные с развитием ХТЭЛГ. Это демографические особенности, специфические особенности перенесенной острой ТЭЛА, профиль сопутствующей патологии и маркеры наследственной тромбофилии. Таблица 3. Факторы риска ХТЭЛГ
| Заболевания и состояния, ассоциированные с ХТЭЛГ: · спленэктомия · вентрикуло-предсердные шунты (для лечения гидроцефалии) · центральные внутривенные катетеры и электроды ЭКС · хронические воспалительные заболевания (остеомиелит, воспалительные заболевания кишечника) · онкологические заболевания · заместительная гормональная терапия при гипотиреозе | Факторы риска развития ХТЭЛГ, выявленные в период диагностики острой ТЭЛА: · Молодой возраст · Перенесенная ТЭЛА · Идиопатическая ТЭЛА (отсутствие провоцирующих факторов) · Крупный дефект перфузии · Повторная ТЭЛА |
| Факторы риска, выявленные в период диагностики ХТЭЛГ: · Женский пол (Япония) · Группа крови II,III,IV · Тромбофилия · Крупный дефект перфузии | Плазменные факторы риска, ассоциированные с ХТЭЛГ: · антифосфолипидный синдром · гемоглобинопатии · мутации фактора V · повышенные уровни фактора VIII · повышенныеуровни липопротеина (а) |
К независимым факторам риска развития ХТЭЛГ относятся: перенесенная спленэктомия, вентрикуло-венозные шунты для лечения гидроцефалии, установка центральных внутривенных катетеров или электродов ЭКС, заместительная терапия гормонами щитовидной железы, онкологические и хронические воспалительные заболевания (таблица 2). В крови у больных ХТЭЛГ чаще выявляется волчаночный антикоагулянт (10% больных), антифосфолипидные антитела и/или волчаночный антикоагулянт (20%). Повышенную активность фактора VIII - белка, ассоциированного с развитием венозных тромбозов, обнаруживают у 39% больных ХТЭЛГ. Для пациентов с ХТЭЛГ характерно наличие II, III или IV группы крови, при которых, как правило, выявляются повышенные уровни фактора Виллебранда и фактора VIII. Нарушения фибринолиза не характерны. Если традиционными факторами риска венозных тромбоэмболий являются дефицит антитромбина III, протеина С и S, дефицит фактора V и плазминогена, то при изучении указанных факторов у 147 больных с ХТЭЛГ по сравнению с пациентами с ИЛГ (n=99) и здоровыми добровольцами (n=100) различий между группами выявить не удалось. В плазме больных ХТЭЛГ часто обнаруживаются повышенные уровни общего холестерина и липопротеина (а). Последний конкурирует с плазминогеном, подавляя фибринолиз, и может участвовать в повреждении сосудистой стенки.
|
|
|
|
|
|
При анализе факторов риска развития ХТЭЛГ в период диагностики острой ТЭЛА в качестве предикторов отдаленного осложнения выступали: молодой возраст пациентов и крупный дефект перфузии по данным сцинтиграфии легких в период острой ТЭЛА. При этом наследственная тромбофилия или анамнестические указания на перенесенный венозный тромбоз не были связаны с формированием ХТЭЛГ. Недостаточная антикоагулянтная терапия, большая масса тромботических масс, остаточные тромбы и рецидивы ТЭЛА вносят вклад в развитие ХТЭЛГ. Однако при изучении независимых предикторов ХТЭЛГ спустя 12 мес. после перенесенной ТЭЛА вид терапии в период острой ТЭЛА (тромболитики или гепарины) не сказывался на частоте возникновения заболевания в последующие годы.
Глава 4 . Патогенез и морфология
Сложный и комплексный патогенез ХТЭЛГ до настоящего времени остается не до конца изученным. При исследовании возможного генетического субстрата не выявлено специфических мутаций, ответственных за развитие заболевания. Основой патобиологических процессов является формирование тромботических масс, не подвергшихся лизису, которые позднее фиброзируются, что приводит к механической обструкции крупных и средних ветвей легочных артерий (рисунок 1).Начальное повышение давления в легочной артерии (ДЛА) вызывает развитие вторичных сосудистых изменений. Ремоделирование микроциркуляторного русла легких способствует прогрессированию ЛГ даже при отсутствии повторных тромбоэмболических событий. Финалом заболевания, как и при других формах ЛГ, становится тяжелая дисфункция правого желудочка (ПЖ) и сердечная недостаточность.
Считается, что ТЭЛА представляет собой острый эпизод с очевидным обратимым течением в случае эффективного тромболизиса. Однако в ходе проспективного наблюдения за пациентами, перенесшими острую ТЭЛА, при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и компьютерной томографии (КТ) легких обнаруживаются значительные нарушения перфузии у 57% и 52% больных соответственно. При проведении скрининга ХТЭЛГ с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) у 2-44% пациентов выявляются признаки повышения ДЛА и/ или перегрузки ПЖ. Спустя 12 мес. после перенесенной ТЭЛА заболевание чаще развивалось у больных с величиной систолического ДЛА, превышающей 50 мм рт.ст. в период острого эпизода. ХТЭЛГ развивается, если общая степень стенозирования легочного сосудистого русла достигает 50—60%.
В отличие от острой ТЭЛА при ХТЭЛГ отсутствует линейная зависимость между степенью повышения ЛСС и выраженностью обструктивного поражения лёгочных сосудов. Морфологическим субстратом ХТЭЛГ также являются: генерализованный спазм артериол малого круга кровообращения вследствие высвобождения из тромбоцитов и эндотелия вазоконстриктивных субстанций, вторичное тромбообразование, прогрессивное ремоделирование мелких лёгочных артерий и артериол.
Тромбоэмболии легочной артерии или тромбозы in situ могут возникать вследствие нарушений в каскаде свертывания крови, в том числе дисфункции эндотелиальных клеток и тромбоцитов. Патология тромбоцитов и прокоагуляционные изменения могут играть потенциальную роль в формировании локальных тромбозов при ХТЭЛГ. В большинстве случаев остается неясным, являются ли тромбоз и дисфункция тромбоцитов причиной или следствием заболевания. Воспалительные инфильтраты, как правило, обнаруживаются в морфологическом материале, полученном при тромбэндартерэктомии. Частое выявление патологии иммунной системы, онкологических заболеваний, хронических инфекций указывает на участие в патогенезе ХТЭЛГ воспалительных и иммунных механизмов.
Изменения легочных артерий при ХТЭЛГ можно условно разделить на два компонента. Первый компонент включает изменения крупных сосудов до уровня субсегментарных ветвей. Патологические поражения представлены в виде организованных тромбов, плотно прикрепленных к сосудистой стенке легочных артерий эластического типа. Они могут полностью закрывать просвет или образовать различные степени стеноза, сети и тяжи. Второй компонент- это изменения мелких легочных сосудов и микрососудистого русла (рисунок 2). В неокклюзированных областях может развиваться неотличимая от легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) артериопатия, включая формирование плексиформных поражений. Степень выраженности указанных компонентов может быть различной. Преобладание изменений в крупных артериях свидетельствует о "классической" - технически операбельной форме ХТЭЛГ. Доминирование второго компонента характерно для дистальной формы заболевания, которая считается неоперабельной.
Для ХТЭЛГ типично развитие коллатерального кровотока из сосудов системного кровообращения. Роль коллатералей выполняют бронхиальные артерии, артерии диафрагмы и заднего средостения. В некоторых случаях чрезвычайно выражен спаечный процесс с частичной реваскуляризацией через сформированные спайки. Бронхиальные артерии чаще всего отходят от дуги аорты и хорошо видны на компьютерных томограммах.
Глава 5. Диагностика
Стратегия диагностики ХТЭЛГ предполагает проведение комплексного обследования для установления диагноза ЛГ, подтверждения клинического класса IV, а также оценки функционального и гемодинамического статуса пациентов. Это важно для определения тактики лечения и, прежде всего, решения вопроса об операбельности. Целесообразно выделить следующие этапы диагностического и дифференциально- диагностического процесса (рисунок 3):
Этап I . Подозрение на наличие ЛГ/ХТЭЛГ как предварительный диагноз
Несмотря на то, что ХТЭЛГ чаще отмечается у пациентов среднего и пожилого возраста, заболевание встречается практически во всех возрастных группах. Поэтому у всех больных с ЛГ неясного генеза следует исключать тромбоэмболическую природу заболевания.
Средняя продолжительность времени от возникновения первых симптомов ХТЭЛГ до момента установления диагноза в экспертных центрах составляет около 14 месяцев. По данным Российского регистра, у пациентов с ХТЭЛГ диагноз устанавливается спустя 1,7 года после дебюта симптомов. Сложности ранней диагностики связаны с малой выраженностью и неспецифичностью клинических проявлений на начальных стадиях ХТЭЛГ. ХТЭЛГ следует подозревать у каждого пациента с симптомами и признаками ЛГ при наличии факторов риска ТЭЛА или перенесенного острого эпизода.
Клинические симптомы
Одышка при физических нагрузках является наиболее частой жалобой пациентов в дебюте заболевания. При ХТЭЛГ, как и при ЛАГ, может отмечаться спектр таких клинических симптомов, как одышка, слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца, головокружения и синкопальные состояния, кашель и кровохарканье. Считается, что отеки и кровохарканье чаще встречаются у пациентов с ХТЭЛГ, в то время как синкопе наиболее характерны для пациентов с идиопатической ЛГ. На позднем этапе течения заболевания наблюдаются признаки развернутой правожелудочковой сердечной недостаточности. Одыш ка инспираторного характера выражена в различной степени: от минимальной, возникающей при интенсивной нагрузке, до имеющей место в покое и при незначительных усилиях. По данным Российского регистра пациентов с ЛАГ и ХТЭЛГ она отмечается у 98% больных на момент установления диагноза ХТЭЛГ (таблица 4). Как правило, с течением болезни одышка прогрессивно нарастает. Приступов удушья обычно не наблюдается. Боли в груди у 28% пациентов с ХТЭЛГ обычно имеют неопределенный характер: давящие, ноющие, колющие, сжимающие; без четкого начала, продолжительностью от нескольких минут до суток. У ряда пациентов могут появляться ангинозные приступы, что может маскировать ишемическую болезнь сердца и даже острый инфаркт миокарда. У 10% с ХТЭЛГ отмечаются головокружения и обмороки, провоцируемые физической нагрузкой. Кашель отмечается у 38% больных с ХТЭЛГ, он связан как с застойными явлениями, так и с присоединением воспалительных изменений в легких. Кровохарканье наблюдается у 18% больных.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 165; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!