Тактика ведения пациента с БНС в общей врачебной практике
Всех пациентов, первично обратившихся с БНС, необходимо разделять на три категории (диагностическая сортировка — diagnostic triage):
1) пациенты с потенциально серьезной патологией;
2) пациенты с корешковой болью (радикулопатией);
3) пациенты с неспецифической БНС.
1. Тактика ведения пациентов с неспецифической БНС:
1) наблюдение и лечение у врача общей практики или участкового терапевта;
2) еженедельная оценка динамики состояния при острой боли или обострении хронической;
3) при хронической боли в спине — осмотр 1 раз в 4–6 недель;
4) информирование пациента о причинах хронической боли в спине и ее доброкачественной природе;
5) исключение постельного режима с обеспечением достаточного уровня повседневной активности;
6) назначение доказанного эффективного лечения в первую очередь для устранения боли;
7) коррекция тактики ведения при ее неэффективности в течение 4–6 недель;
8) консультация невролога при неэффективности терапии на протяжении 6 недель.
2. Тактика ведения пациентов, страдающих БНС с радикулопатией:
1) консультация невролога;
2) выполнение МРТ/МСКТ поясничного отдела позвоночника;
3) при следующих клинических ситуациях показана госпитализация в неврологическое / нейрохирургическое отделение стационара:
– интенсивный болевой синдром, который не купируется в течение 7 дней;
– при осмотре выявляется положительный симптом Ласега до 40° с двух сторон;
|
|
|
– отмечается ликвородинамический тип боли в спине и нижней конечности (симптом Дежерина — усиление боли в спине и нижней конечности при кашле, чихании, натуживании);
– на протяжении 7 дней появляются признаки поражения других корешков или синдром «конского хвоста» с каудогенной перемежающейся хромотой, седловидной анестезией и нарушением функции тазовых органов;
– в течение 7 дней к боли в нижней конечности присоединяются онемение в соответствующем пораженному корешку дерматоме и слабость в миотоме (чаще ослаблено тыльное или подошвенное сгибание стопы).
3. Тактика ведения пациентов, страдающих БНС с признаками серьезной патологии спинного мозга и позвоночника (наличие «красных флажков»):
1) консультация и лечение у специалиста (невролог, нейрохирург, онколог, фтизиатр, ревматолог и др.);
2) госпитализация для проведения комплексного обследования и лечения.
Основные виды потенциально серьезной патологии позвоночника и спинного мозга:
1) травматические переломы позвонков;
2) компрессионные переломы позвонков на фоне остеопороза;
3) опухоли (в том числе метастазы) позвоночника;
4) опухоли спинного мозга и спинальных корешков;
5) инфекции (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез);
|
|
|
6) спондилоартриты (в первую очередь анкилозирующий спондилит);
7) вторичный стеноз позвоночного канала с синдромом «конского хвоста»;
8) заболевания внутренних органов (аневризма аорты, гинекологическая патология, заболевания почек и др.).
Для выявления серьезной патологии предложена система «красных флажков» (red flags) или «знаков угрозы», которые представляют собой анамнестические и/или клинические признаки, которые можно обнаружить при опросе или осмотре пациента с БНС, указывающие на наличие у него повышенной вероятности развития тяжелого, возможно, угрожающего жизни заболевания, являющегося причиной БНС.
«Красные флажки» при БНС:
1) возраст более 50–55 лет или менее 18–20 лет;
2) боль не связана с движением, сочетается с болью другой локализации и/или носит распространенный характер (страдает более одного корешка);
3) серьезная травма позвоночника или связь начала заболевания с предшествующей травмой;
4) устойчивая лихорадка;
5) наличие онкологического заболевания в анамнезе;
6) необъяснимая потеря массы тела;
7) неослабевающая ночью или постоянно прогрессирующая боль в спине;
8) нарастающие неврологические симптомы, включая клинические признаки синдрома «конского хвоста» (недержание мочи или затрудненное мочеиспускание, «седловидная» анестезия с нарушением чувствительности в области анального отверстия и промежности, двусторонняя слабость и/или онемение нижних конечностей, импотенция);
|
|
|
9) пульсирующее образование в брюшной полости;
10) боль в спине, усиливающаяся в состоянии покоя;
11) иммуносупрессия, ВИЧ, наркотическая зависимость;
12) длительный прием глюкокортикоидов;
13) наличие системных заболеваний;
14) нарастание болевого синдрома с течением времени;
15) отсутствие облегчения и уменьшения боли в спине после пребывания в положении лежа;
16) интенсивная и ежедневная боль преимущественно в грудном отделе позвоночника;
17) деформация позвоночника, сформировавшаяся за короткий срок;
18) страдает общее состояние больного с длительным недомоганием.
Диагностика
При изучении анамнеза у пациента с хронической БНС важно уточнить следующие сведения:
Ø характер боли;
Ø длительность существования боли и наличие периодов ремиссии;
Ø схема развития в течение суток, во время сна;
Ø интенсивность боли;
Ø зависимость от физических нагрузок;
Ø связь с положением тела, ходьбой;
|
|
|
Ø изменяется ли боль при кашле, чихании, натуживании;
Ø возникновение боли в покое или ночью;
Ø наличие утренней скованности в спине и суставах;
Ø преимущественная локализация боли: поясничный отдел, крестцово-ягодичная область, нижняя конечность;
Ø наличие травмы спины в анамнезе;
Ø наличие ревматических и системных заболеваний;
Ø какие лекарства принимает пациент (антикоагулянты, кортикостероиды и др.);
Ø не было ли конфликтов, стрессов накануне;
Ø наличие у пациента признаков депрессии и/или тревоги.
Основные цели клинического обследования — воспроизвести симптомы, локализовать поражение и определить, если возможно, причину боли с помощью физикальных функциональных проб.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 281; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!