Определение и общая характеристика
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ
Клинические рекомендации
Приняты на IV Конгрессе врачей
Первичного звена здравоохранения
Юга России, IX Конференции
Врачей общей практики
Семейных врачей) Юга России
Ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону
Москва‒Санкт-Петербург‒Ростов-на-Дону
2014
Рабочая группа по подготовке рекомендаций:
Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) РФ, главный внештатный специалист оссии России по общей врачебной практике (семейный врач) Минздрава России
Члены рабочей группы:
Кандыба Дмитрий Викторович — д.м.н., профессор кафедры семейной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова
Кузнецова Ольга Юрьевна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой семейной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, главный внештатный специалист по общей врачебной практике (семейный врач) города Санкт-Петербург
Экспертный совет:
Д.м.н., проф. Абдуллаев А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Анискова И.В. (Мурманск); д.м.н., проф. Артемьева Е.Г.(Чебоксары); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н., проф. Будневский А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Киров); к.м.н., Дробинина Н.Ю.(Новокузнецк); д.м.н., проф. Заика Г.Е. (Новокузнецк); к.м.н., Заугольникова Т.В. (Москва); д.м.н., проф. Золотарев Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф.(Челябинск); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводск); д.м.н., проф. Колбасников С.В.(Тверь); д.м.н., проф. Купаев В.И. (Самара); д.м.н., проф. Лесняк О.М. (Екатеринбург); к.м.н., Маленкова В.Ю.(Чебоксары); д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск); д.м.н., проф. Попов В.В.(Архангельск); Реуцкий А.А.(Калининград); д.м.н., проф. Сигитова О.Н.(Казань); д.м.н., проф. Синеглазова А.В.(Челябинск); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Пермь); д.м.н., проф. Шавкута Г.В.(Ростов-на-Дону); к.м.н., Шевцова Н.Н. (Москва).
|
|
|
Содержание
1. Методология
2. Определение и общая характеристика
3. Эпидемиология
4. Классификации боли в нижней части спины (БНС)
5. Тактика ведения пациента с БНС в общей врачебной практике
6. Диагностика
7. Лабораторные и инструментальные методы обследования
8. Обучение пациентов с БНС
9. Причины развития хронической боли в спине
|
|
|
10. Факторы риска хронизации и рецидивов БНС
11. Лечение хронической БНС
12. Список литературы
Сокращения
БНС — боль в нижней части спины
КТ — компьютерная томография
ЛФК — лечебная физкультура
МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ПСА — простат-специфический антиген
ЦОГ-2 — циклооксигеназа-2
Методология
При подготовке клинических рекомендаций по хронической боли в спине проводился поиск наиболее достоверной научной информации в электронных базах данных, а также анализ печатных изданий, опубликованных по этой теме за последние 5 лет. Основную доказательную базу для рекомендаций составили следующие электронные ресурсы: MEDLINE, библиотека Кохрайновского сотрудничества, научная электронная библиотека eLIBRARY.RU. Для оценки качества и силы доказательств использовалась таблица уровней доказательности (табл. 1).
Таблица 1
Классификация уровней доказательности
(от наиболее надежных к наименее надежным)
| А | Высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Соответствует уровню доказательности Ia |
| B | Высококачественный систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль, или высококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Соответствует уровню доказательности Ib и IIa |
| C | Когортное исследование или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. Соответствует уровню доказательности IIb |
| D | Описания серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. Является показателем отсутствия доказательств высокого уровня. Соответствует уровню доказательности III и IV |
|
|
|
Для анализа доказательств использовались обзоры опубликованных метаанализов и систематические обзоры с таблицами доказательств. При формулировании рекомендаций использовался консенсус экспертов. При изложении текста рекомендаций приводятся уровни доказательности (A, B, C, D), критерии которых указаны в таблице 1.
|
|
|
Определение и общая характеристика
Боль в нижней части спины (БНС) — боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализованная в области спины между XII парой рёбер и нижними ягодичными складками с иррадиацией или без иррадиации в нижние конечности. Синдром БНС (доброкачественная скелетно-мышечная боль в спине) не является нозологической единицей. Из-за высокой распространенности и невозможности у большей части пациентов установить конкретную анатомическую причину боли, синдрому БНС придан статус регистрационной категории М 54.5 в МКБ-10.
По данным большинства зарубежных рекомендаций, нет четкой связи между выраженностью морфологических изменений позвоночника и наличием, а также выраженностью, боли в cпине, что особенно касается неспецифической БНС (М 54.5). В частности, патология межпозвонковых дисков по данным МРТ нередко выявляется у практически здоровых людей, а клинические исследования неоднократно демонстрировали, что выявление патологических изменений в межпозвонковом диске не предрасполагает к развитию боли в спине при дальнейшем наблюдении за обследуемыми. Например, асимптомные протрузии дисков выявляются в 35 % случаев в возрастной группе от 25 до 39 лет и в 100 % cлучаев у лиц старше 60 лет. Даже при наличии более грубых изменений позвоночного канала в виде поясничного стеноза клинические проявления этого состояния являются крайне гетерогенными — от асимптомности до синдрома нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромоты.
Эпидемиология
По данным отечественных эпидемиологических исследований, 24,9 % активных обращений лиц трудоспособного возраста за амбулаторной помощью связано с БНС. Различные литературные данные приводят сведения о распространенности БНС от 40 % до 80 %. Распространенность хронической боли в спине варьирует от 15 % до 45 % в различных странах. В частности, в американской популяции распространенность хронической боли в спине у людей трудоспособного возраста составляет 15 %, а у пожилых людей — 27 %. В США отмечается ежегодное (с 1992 года) увеличение распространенности БНС на 11,6 % во всех демографических группах.
По данным различных международных эпидемиологических исследований, неспецифическая БНС встречается у 75–89 % пациентов, обращающихся за медицинской помощью с болью в спине. У 10–20 % пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую, а у 25–30 % — рецидивирует в течение года. Данная группа пациентов характеризуется неблагоприятным прогнозом в плане выздоровления и на нее приходится около 80 % затрат здравоохранения, направленных на лечение боли в спине.
Структура различных болевых синдромов в спине следующая: 80–85 % — неспецифические боли в спине, 10–15 % — радикулопатии, 1–5 % — специфические боли в спине, обусловленные серьезной патологией.
В 2006 году были опубликованы результаты европейского эпидемиологического исследования, проведенного H. Breivik и соавторами, которое, в том числе, было посвящено выявлению наиболее распространенной локализации хронических болевых синдромов: спина (без уточнения локализации) — 24 %, нижняя часть спины — 18 %, коленный сустав — 16 %, голова — 15 %, голень — 14 %, суставы (без уточнения локализации) — 10 %.
По данным отечественных публикаций, боль в спине занимает второе место по количеству дней и третье место по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней. Около 42 % пациентов, имеющих I или II группу инвалидности, страдают хроническим болевым синдромом в спине.
Классификации БНС
I. По длительности боли:
1) острая БНС продолжается до 6 недель, возникает в ответ на новое повреждение и неразрывно с ним связана;
2) подострая БНСпродолжается от 6 до 12 недель;
3) хроническая БНСпродолжается свыше 12 недель, то есть сверх нормального периода заживления поврежденных тканей;
4) рецидивирующаяБНС возникает с интервалом не менее 6 месяцев с момента окончания предыдущего обострения, то есть после полностью бессимптомного периода;
5) обострение хроническойБНС — если указанный интервал составляет менее 6 месяцев, либо если боль до конца не купировалась.
II. По этиопатогенезу боли:
1) первичная БНС — болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и/или функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата позвоночника (межпозвонковые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв);
2) вторичнаяБНС, основными причинами которой являются: врожденные аномалии (люмбализация, spina bifida, и т. д.), травмы (переломы позвонков, протрузии межпозвонковых дисков и др.), артриты (анкилозирующий спондилит, реактивные артриты, ревматоидный артрит и др.), другие заболевания позвоночника (опухоли, инфекции, нарушения метаболизма и др.), проекционные боли при заболеваниях внутренних органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшной аорты и др.), заболевания мочеполовых органов.
III. По этиологии боли:
1. Вертеброгенные причины БНС:
1) грыжа (пролапс) или протрузия межпозвонкового диска;
2) спондилез;
3) остеофиты;
4) сакрализация или люмбализация;
5) спондилоартроз (фасет-синдром);
6) анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева);
7) спинальный стеноз (вторичный стеноз позвоночного канала, отмечающийся часто на фоне его врожденной узости);
8) нестабильность позвонково-двигательного сегмента (особенно рестроспондилолистез);
9) переломы позвонков (в том числе компрессионные на фоне остеопороза);
10) остеопороз;
11) первичные / вторичные опухоли позвоночника, спинного мозга и корешков;
12) врожденные или приобретенные деформации позвоночника (кифосколиоз, сколиоз, гиперлордоз);
13) функциональные биомеханические нарушения в межпозвонковых двигательных сегментах с нарушением двигательного стереотипа.
2. Невертеброгенные причины БНС:
1) миофасциальный болевой синдром;
2) психогенные боли;
3) отраженные боли в спине при болезнях внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов);
4) эпидуральный абсцесс;
5) сирингомиелия.
IV. По отношению к локализации основного источника боли:
1. Локальные боли:
1) возникают в месте повреждения тканей (мышц, фасций, сухожилий, костей);
2) обычно характеризуются как диффузные и носят постоянный характер;
3) относятся к ноцицептивным (соматическим) болевым синдромам.
2. Отраженные боли:
1) возникают при повреждении (патологии) внутренних органов (висцеральные соматогенные) и локализуются, кроме области спины, в брюшной полости, малом тазу, в грудной клетке;
2) ощущаются в тех участках, которые иннервируются тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный орган;
3) например, БНС при язве задней стенки желудка, расслаивающей аневризме брюшной аорты, панкреатите.
3. Проецируемые (проекционные) боли:
1) имеют как распространенный, так и точно локализованный характер и по механизму относятся к невропатическим;
2) возникают при повреждении нервных структур, проводящих импульсы в болевые центры мозга;
3) радикулярные, или корешковые боли, обычно носят простреливающий характер и являются разновидностью проецируемых болей.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 934; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!